李　穎　周　莉陳占軍　鄭素軍　段鐘平

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院人工肝中心，北京100069

血漿置換聯(lián)合日間連續(xù)性血液濾過(guò)治療肝衰竭并腎功能不全的護(hù)理

李穎周莉▲陳占軍鄭素軍段鐘平

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院人工肝中心，北京100069

目的總結(jié)肝衰竭合并腎功能不全患者行血漿置換聯(lián)合日間連續(xù)性血液濾過(guò)治療的護(hù)理。方法選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院人工肝中心2013年1月～2014年5月進(jìn)行血漿置換聯(lián)合日間連續(xù)性血液濾過(guò)治療的肝衰竭合并腎功能不全患者187例為研究對(duì)象，比較治療前后的肝腎功能及凝血象指標(biāo)。治療前與患者溝通，治療中密切觀察、正確處理不良反應(yīng)和有效護(hù)理干預(yù)，治療后回訪及健康宣教。結(jié)果患者治療后的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶［（220.2±109.9）比（366.4±153.3）U/L］、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶［（148.2±71.7）比（219.8±90.0）U/L］、總膽紅素［（283.0±78.2）比（420.0±106.3）μmol/L］、直接膽紅素［（141.5±38.1）比（206.7±52.4）μmol/L］、尿素［（25.0±5.8）比（28.8±5.6）mmol/L］、肌酐［（176.6±38.6）比（290.7±63.3）μmol/L］較治療前明顯降低，白蛋白［（28.1±3.0）比（26.6± 3.1）g/L］和凝血酶原活動(dòng)度［（32.3±7.1）%比（27.7±7.0）%］較治療前明顯升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論血漿置換聯(lián)合日間連續(xù)性血液濾過(guò)治療肝衰竭合并腎功能不全，為患者提供了新的治療選擇。治療前、中、后的有效護(hù)理支持是保證治療成功的關(guān)鍵。

血漿置換；血液濾過(guò)；肝衰竭；腎功能不全；護(hù)理

肝衰竭預(yù)后較差，國(guó)內(nèi)外治療搶救成功率極低。肝腎綜合征是繼發(fā)于肝硬化、重型肝炎等嚴(yán)重肝病的常見并發(fā)癥，以病情危重、發(fā)展迅速、臨床救治困難、病死率高為特點(diǎn)，一直受到臨床醫(yī)生的重視［1］，降低患者的病死率、改善預(yù)后，一直是肝病治療領(lǐng)域的重點(diǎn)和難點(diǎn)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院人工肝中心（以下簡(jiǎn)稱“我中心”）應(yīng)用血漿置換（plasma exchange，PE）聯(lián)合日間連續(xù)性血液濾過(guò)（continuous venous-venous hemofiltration，CVVH）治療肝衰竭合并腎功能不全患者187例，觀察其效果和護(hù)理體會(huì)。

1　資料與方法

1.1一般資料

以連續(xù)取樣的方法，將在我中心2013年1月～2014年5月進(jìn)行PE聯(lián)合CVVH治療的肝衰竭合并腎功能不全患者187例納入研究對(duì)象，男122例，女65例；平均年齡（42.8±28.3）歲；肝衰竭分期：早期45例，中期123例，晚期19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷符合我國(guó)《肝衰竭診療指南》［2］提出的肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿參與本研究的患者。

1.2治療方法

在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上，采用PE聯(lián)合CVVH治療。每例患者在治療前1 d進(jìn)行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈留置大流量單針雙腔導(dǎo)管。SPE使用日本Plasauto IQ-21血液凈化裝置及配套治療管路，血漿分離器為Plasma-OP08。治療中調(diào)節(jié)血液泵速度為80～100mL/min，血漿分離速度24～30 mL/min，血漿分漿比例為30%，分離血漿和補(bǔ)充血漿比例設(shè)定為100%。根據(jù)患者體重計(jì)算，治療用血漿量為2000～3000 mL。PE治療前常規(guī)給予鹽酸異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射，預(yù)防血漿過(guò)敏［3］。完成血漿置換一半治療量時(shí)，預(yù)沖血液濾過(guò)管路，為之后的治療提前做好準(zhǔn)備。CVVH使用日本ACH-10血液凈化機(jī)及其配套管路，血液濾過(guò)器使用日本旭化成AEF-130，血液濾過(guò)置換液采用上海長(zhǎng)征富民制藥2 L裝血液濾過(guò)置換液。治療中根據(jù)患者體重和病情遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)置換液量和脫水量，治療時(shí)間8 h。兩種治療方式均以肝素作為抗凝劑。

1.3護(hù)理方法

1.3.1治療前

1.3.1.1熟悉患者治療護(hù)士于治療前1 d到病房了解患者一般情況，包括神志、生命體征和狀態(tài)并進(jìn)行自我介紹，避免患者進(jìn)入陌生的治療環(huán)境產(chǎn)生恐懼和緊張的心理［4-5］，有助于患者放松心情，在治療前一晚能得到充分休息，為第2天治療做準(zhǔn)備。

1.3.1.2護(hù)患溝通治療護(hù)士介紹基本治療原理，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和防治措施。由于是PE聯(lián)合CVVH治療，整個(gè)治療時(shí)間較長(zhǎng)，所以治療通常安排在上午進(jìn)行。需要告知患者治療當(dāng)日可以正常進(jìn)食早飯，但不宜過(guò)飽。治療前需要提前去衛(wèi)生間，帶水杯、尿壺或便盆等。告知患者治療需要花費(fèi)的時(shí)間以及費(fèi)用，使患者和家屬做到心中有數(shù)。

1.3.1.3心理護(hù)理肝衰竭患者病程長(zhǎng)，病情重、進(jìn)展快，死亡率高達(dá)70%～80%［6］，患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼和悲觀的情緒；此外，由于對(duì)治療的不了解，會(huì)對(duì)治療效果及其安全性產(chǎn)生疑問(wèn)。治療護(hù)士需要耐心傾聽患者和家屬提出的問(wèn)題，并進(jìn)行詳細(xì)、客觀的解答，使其能有一個(gè)良好的心態(tài)進(jìn)行治療。

1.3.1.4準(zhǔn)備工作包括儀器準(zhǔn)備、藥品準(zhǔn)備和物品準(zhǔn)備。要保證儀器運(yùn)轉(zhuǎn)良好，藥品核對(duì)無(wú)誤，物品選擇正確。治療前1 d需要常規(guī)開機(jī)檢查儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，各操作界面顯示正常；根據(jù)治療方式將治療所需藥品和耗材等分別擺放好備用。

1.3.2治療中

1.3.2.1嚴(yán)密監(jiān)護(hù)治療中需要為患者連接心電監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行心電圖和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，定時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄血壓，每30分鐘1次。同時(shí)需要密切觀察治療儀器壓力監(jiān)測(cè)數(shù)值，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓力變化趨勢(shì)，及時(shí)處理，避免不良反應(yīng)發(fā)生。注意傾聽患者主訴，滿足患者需要。儀器發(fā)生報(bào)警提示時(shí)，要認(rèn)真了解提示內(nèi)容，及時(shí)、快速、準(zhǔn)確地解除報(bào)警。

1.3.2.2細(xì)心護(hù)理部分患者在治療接近結(jié)束時(shí)出現(xiàn)煩躁感，主要由于治療時(shí)間長(zhǎng)，患者長(zhǎng)時(shí)間不能隨意變換姿勢(shì)導(dǎo)致。治療護(hù)士通過(guò)耐心勸慰患者，協(xié)助翻身，改變臥位，必要時(shí)請(qǐng)家屬進(jìn)入治療室陪伴、鼓勵(lì)患者，最終堅(jiān)持完成治療。同時(shí)要注意固定時(shí)保證導(dǎo)管有足夠的內(nèi)置長(zhǎng)度，防止意外脫管［7-8］，同時(shí)注意肢體活動(dòng)，防止管道受壓、扭曲、折疊、脫落［9］?；颊哌M(jìn)入治療室相對(duì)陌生的環(huán)境中，進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間治療，容易產(chǎn)生緊張情緒。治療護(hù)士耐心細(xì)致的微笑服務(wù)，在一定程度上可以增加患者的治療安全感，緩解不安。此外，還需做到“三輕”：動(dòng)作輕，動(dòng)作輕柔，輕拿輕放；說(shuō)話輕，溫柔細(xì)語(yǔ)，耐心解釋；報(bào)警音輕，消除緊張，迅速解除。治療中護(hù)士除了精神集中，注意操作細(xì)節(jié)外，還要堅(jiān)持和藹的言談，熟練的操作［10］，及時(shí)為患者進(jìn)行必要的遮擋，心存愛傷精神，不說(shuō)與治療無(wú)關(guān)的話題。

1.3.2.3關(guān)心家屬需求家屬是患者最主要的看護(hù)者和社會(huì)支持來(lái)源［11］，家屬對(duì)治療的認(rèn)知，直接影響患者對(duì)治療的接受度。患者進(jìn)行治療時(shí)，家屬通常在候診室等候，因?yàn)閾?dān)心患者在治療中出現(xiàn)不適以及不良反應(yīng)，一部分家屬會(huì)通過(guò)玻璃窗觀察治療情況。在患者上機(jī)平穩(wěn)后，可以請(qǐng)家屬根據(jù)危重患者訪視制度，短暫進(jìn)入治療室。為其介紹治療情況，使家屬安心。另外，家屬直接面對(duì)治療，能更快、更直觀地理解治療方法和原理，降低家屬焦慮情緒，提高對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感、滿意度和治療依從性［12-13］。

1.3.3治療后

1.3.3.1回訪患者完成治療第2天，治療護(hù)士到病房了解患者治療后的一般情況，包括神志、生命體征、休息、飲食等。護(hù)士可以通過(guò)患者反饋的信息了解目前患者存在的問(wèn)題和需要，并做出相應(yīng)解答。

1.3.3.2健康宣教患者健康教育重點(diǎn)是飲食和休息的護(hù)理，另外，還可以增加心理支持，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食方面：治療后由于含有大量毒素的血漿排出體外，患者會(huì)感覺食欲大增，但是肝臟代謝功能并沒有完全恢復(fù)，此時(shí)，進(jìn)食大量高脂和高蛋白飲食會(huì)引起腹脹，甚至誘發(fā)肝昏迷，所以需要告訴患者在治療后24～72 h內(nèi)，注意控制飲食，少食多餐，進(jìn)食清淡易消化、低脂、低蛋白飲食［14］。休息方面：告知患者盡量臥床休息，活動(dòng)時(shí)不感疲勞為宜，因?yàn)槿梭w在平臥時(shí)回流肝臟的血流是最豐富的，利于藥物、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣進(jìn)入肝臟，有助于肝臟修復(fù)與再生。另外，在進(jìn)行健康宣教中，護(hù)士需要注意選擇通俗易懂的語(yǔ)言［15］，注意宣教時(shí)間的掌握。

1.3.3.3導(dǎo)管護(hù)理治療結(jié)束后，深靜脈置管動(dòng)脈端和靜脈端分別用3%肝素鹽水5mL正壓脈沖式封管，注意關(guān)閉管夾，更換無(wú)菌輸液接頭，膠布固定。由于深靜脈置管的管徑粗，患者在改變姿勢(shì)時(shí)，部分患者會(huì)出現(xiàn)血液反流現(xiàn)象。如果血液反流時(shí)沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，使血液在導(dǎo)管中存在時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能導(dǎo)致血液發(fā)生凝集并堵塞導(dǎo)管，深靜脈置管將不能使用。所以需要提醒患者和家屬加強(qiáng)自我觀察，一旦發(fā)現(xiàn)置管動(dòng)靜脈端出現(xiàn)血液反流現(xiàn)象，及時(shí)通知病房護(hù)士給予沖管，避免發(fā)生堵管現(xiàn)象。

1.4觀察指標(biāo)

以是否按要求完成聯(lián)合治療方案，判斷患者治療的依從性；分別于治療前（PE分漿泵啟動(dòng)前）和治療結(jié)束時(shí)采血檢測(cè)肝腎功能和凝血象等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine transaminase，ALT）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate transaminase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、尿素（urea，UREA）、肌酐（creatinine，Cr）、白蛋白（albumin，ALB）、凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity，PTA）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者治療的依從性情況

對(duì)187例實(shí)施PE聯(lián)合CVVH治療的患者進(jìn)行全程護(hù)理干預(yù)，全部患者按要求完成治療，患者的治療依從性為100%，保證了治療的順利進(jìn)行和治療方案的落實(shí)。

2.2治療前后肝腎功能和凝血功能指標(biāo)比較

治療前后患者的肝腎功能及凝血功能指標(biāo)比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1　治療前后肝腎功能和凝血功能指標(biāo)比較（n=187，±s）

表1　治療前后肝腎功能和凝血功能指標(biāo)比較（n=187，±s）

注：ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TBIL：總膽紅素；DBIL：直接膽紅素；UREA：尿素；Cr：肌酐；PTA：凝血酶原活動(dòng)度；ALB：白蛋白

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)治療前治療后t值P值A(chǔ)LT（U/L）AST（U/L）TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）UREA（mmol/L）Cr（μmol/L）PTA（%）ALB（g/L）366.4±153.3 219.8±90.0 420.0±106.3 206.7±52.4 28.8±5.6 290.7±63.3 27.7±7.0 26.6±3.1 220.2±109.9 148.2±71.7 283.0±78.2 141.5±38.1 25.0±5.8 176.6±38.6 32.3±7.1 28.1±3.0 27.142 25.967 47.759 40.812 13.333 55.653 58.481 21.177＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3　討論

肝衰竭是多種原因引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病和腹腔感染等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征［16］。多數(shù)嚴(yán)重肝病患者都是由于迅速的液體丟失（胃腸道出血或腹瀉）或膿毒癥、全身性炎性反應(yīng)相關(guān)的血管擴(kuò)張綜合征導(dǎo)致有效動(dòng)脈血流量進(jìn)一步減少以及腎血管收縮和腎前性急性腎損傷。循環(huán)休克的發(fā)展，可導(dǎo)致腎衰竭及腎小管損傷，引起肝腎綜合征的發(fā)生［17］。近年來(lái)，PE、血液濾過(guò)、血液吸附等的治療作用已得到臨床的認(rèn)可。對(duì)于嚴(yán)重的肝衰竭患者，傳統(tǒng)的內(nèi)科治療不能在短期內(nèi)清除患者體內(nèi)的高膽紅素、內(nèi)毒素血癥及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂；肝移植因?yàn)橘M(fèi)用、技術(shù)和肝源的問(wèn)題，不能普遍開展［18］。所以，目前國(guó)內(nèi)的肝衰竭多在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合PE、血液濾過(guò)、血液吸附等治療。

PE治療能及時(shí)有效地清除不斷產(chǎn)生的內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、膽紅素、氨等炎性和毒性物質(zhì)，為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造一個(gè)良好的內(nèi)環(huán)境［19］。血液濾過(guò)治療能清除包括細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)和Cr在內(nèi)的小分子、中分子物質(zhì)，可通過(guò)清除氨等毒性物質(zhì)治療肝昏迷，通過(guò)濾出多余水分緩解腦水腫，且在治療過(guò)程中，患者的血液流速大大低于血液透析，有利于保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，所以PE聯(lián)合血液濾過(guò)特別適合肝衰竭合并腎功能不全的患者。通過(guò)及時(shí)、早期干預(yù)和內(nèi)科治療，包括輸注白蛋白擴(kuò)容并聯(lián)合應(yīng)用特利加壓素治療，有相當(dāng)一部分患者的腎功能不全可以得到糾正，這也是國(guó)際上肝腎綜合征治療指南的標(biāo)準(zhǔn)治療。本研究通過(guò)在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上配合PE聯(lián)合血液濾過(guò)治療，患者的UREA、Cr均下降，腎功能明顯好轉(zhuǎn)，肝腎綜合征得以糾正。同時(shí)通過(guò)PE補(bǔ)充了凝血因子、ALB等有效成分，血清膽紅素同時(shí)下降，凝血酶原時(shí)間縮短，有利于肝細(xì)胞的再生和修復(fù)。

在護(hù)理方面，筆者強(qiáng)調(diào)治療前護(hù)士到病房熟悉患者，與患者進(jìn)行有效溝通，解除患者及家屬的顧慮，做好心理護(hù)理以及治療的準(zhǔn)備工作及建立良好的血液通路是治療成功的前提。治療中，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)參數(shù)變化和趨勢(shì)，迅速對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行處理；同時(shí)注意傾聽患者和家屬需求，滿足其需要，解除顧慮，提高治療安全性和治療依從性是治療成功的關(guān)鍵。治療后，回訪患者，針對(duì)患者的情況進(jìn)行健康宣教、飲食護(hù)理及導(dǎo)管護(hù)理，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有重要作用。PE聯(lián)合日間CVVH治療，治療時(shí)間長(zhǎng)，患者容易產(chǎn)生不適，甚至不能堅(jiān)持完成治療。這需要治療護(hù)士不僅掌握護(hù)理理論知識(shí)和扎實(shí)的操作技能，還要具有良好的職業(yè)道德，心存愛傷精神，關(guān)心并及時(shí)滿足患者需求，才能更好地勝任和完成治療護(hù)理工作，為患者提供更加安全、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理真正落到實(shí)處。

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Nursing care of plasma exchange combined with daytime continuous venous-venous hemofiltration in the treatment of liver failure accompanied with renal insufficiency

LI YingZHOU Li▲CHEN ZhanjunZHENG SujunDUAN Zhongping
Artificial Liver Center，Beijing You'an Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing100069，China

Objective To summarize the nursing care of plasma exchange combined with daytime continuous venousvenous hemofiltration in liver failure patients accompanied with renal insufficiency.Methods 187 liver failure patients accompanied with renal insufficiency received plasma exchange combined with daytime continuous venous-venous hemofiltration in Artificial Liver Center，Beijing You'an Hospital Affiliated to Capital Medical University from January 2013 to May 2014 were selected as research objects.Liver and kidney function and blood coagulation indexes before and after treatment were compared.The nursing measures included the pretreatment conversation with patient，close observation，correct handling to adverse reactions with effective nursing intervention during treatment，health education and follow up after treatment.Results Alanine transaminase［（220.2±109.9）vs（366.4±153.3）U/L］，aspartate transaminase［（148.2±71.7）vs（219.8±90.0）U/L］，total bilirubin［（283.0±78.2）vs（420.0±106.3）μmol/L］，direct bilirubin［（141.5± 38.1）vs（206.7±52.4）μmol/L］，serum urea［（25.0±5.8）vs（28.8±5.6）mmol/L］，creatinine［（176.6±38.6）vs（290.7±63.3）μmol/L］of patient after treatment was significantly lower than that before treatment respectively，albumin［（28.1±3.0）vs（26.6± 3.1）g/L］，prothrombin activity［（32.3±7.1）%vs（27.7±7.0）%］of patient after treatment was significantly higher than that before treatment respectively，with significantly statistical difference（P＜0.01）.Conclusion The combination of plasma exchange and daytime continuous venous-venous hemofiltration provides a good option for treatment of liver failure patients accompanied with renal insufficiency.Nursing care support during the whole treatment procedures is the key of success.

Plasma exchange；Hemofiltration；Liver failure；Renal insufficiency；Nursing care

R459.5

A

1673-7210（2015）09（a）-0152-04

2015-03-19本文編輯：李亞聰）

國(guó)家十二五科技重大專項(xiàng)項(xiàng)目（2012ZX10002004-006，2013ZX10002002-006）；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目（2011-3-083）；首都臨床特色應(yīng)用研究項(xiàng)目（Z131107002213019）。