丁雪華　付慶林　孫文超　韓培立　張杰Robert J Cusimano

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管外科，河南新鄉(xiāng)453000；2.多倫多總醫(yī)院心外科，加拿大多倫多M5G 2C4

心臟直視術(shù)后手術(shù)部位感染的回顧分析

丁雪華1付慶林1孫文超1韓培立1張杰1Robert J Cusimano2

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管外科，河南新鄉(xiāng)453000；2.多倫多總醫(yī)院心外科，加拿大多倫多M5G 2C4

目的分析心臟直視手術(shù)術(shù)后手術(shù)部位感染的相關(guān)風(fēng)險因素，為臨床預(yù)防和控制術(shù)后手術(shù)部位感染提供科學(xué)依據(jù)。方法回顧性分析新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管外科2011年1月～2014年10月進(jìn)行直視下心臟手術(shù)患者1623例，其中術(shù)后手術(shù)部位感染83例，與同期未發(fā)生手術(shù)部位感染的患者按1∶2配比法進(jìn)行相關(guān)危險因素分析，涉及的風(fēng)險因素包括性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙、糖尿病、手術(shù)時間等，數(shù)據(jù)使用SSPS 22.0軟件分析。結(jié)果全部1623例心臟直視手術(shù)后手術(shù)部位感染患者83例，感染率為5.11%，其中切口淺表部位、深部及縱隔內(nèi)感染率分別為80.72%、18.07%及1.2%。多因素條件Logistic回歸分析認(rèn)為，手術(shù)時間（＞2.5 h）、術(shù)后ICU時間（＞2 d）、術(shù)后發(fā)熱（術(shù)后3 d，≥38.5℃）是手術(shù)部位感染的獨立相關(guān)因素（P＜0.05）。結(jié)論強化無菌操作、減少手術(shù)時間、改進(jìn)術(shù)后患者ICU治療與護(hù)理可減少手術(shù)部位感染發(fā)生率，患者術(shù)后ICU停留時間增加和術(shù)后發(fā)熱可能成為手術(shù)部位感染的預(yù)測或診斷指標(biāo)。

心臟手術(shù)；手術(shù)部位感染；危險因素

手術(shù)部位感染是最常見的醫(yī)院感染之一，也是外科術(shù)后的主要并發(fā)癥之一。手術(shù)部位感染嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果，致使患者痛苦和住院時間增加，甚至導(dǎo)致再次手術(shù)，并有潛在的再次入院風(fēng)險。同時手術(shù)部位感染對醫(yī)療資源的占用和對醫(yī)療保健費用的消耗也不容忽視。喻光懋［1］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心胸外科醫(yī)院感染患者的費用比對照組平均高出約8000元人民幣，而住院時間則延長7 d。在全美國每年約3千萬臺手術(shù)中手術(shù)部位感染的發(fā)病率為2%～5%［2］。在我國部分地區(qū)胸部手術(shù)術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)病率為5.87%［3］。而更大范圍的研究表明，心臟術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率為0.6%～6.6%［4］。但是梁偉濤等［5］的調(diào)查表明，胸骨正中切口感染率為1.4%。尤顥等［6］的研究結(jié)果顯示，心臟直視手術(shù)術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)病率為2.87%。手術(shù)部位感染是可以通過適當(dāng)?shù)拇胧﹣眍A(yù)防，而醫(yī)護(hù)人員則起著至關(guān)重要的作用。醫(yī)護(hù)人員可以以相關(guān)指導(dǎo)來協(xié)助患者預(yù)防感染，發(fā)現(xiàn)和治療手術(shù)部位感染，而這種指導(dǎo)應(yīng)該被整合到本地政策中，這樣每一例手術(shù)患者都可以得到最好治療和護(hù)理［7］。由此本研究對心臟直視手術(shù)術(shù)后手術(shù)部位感染的相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查分析，以便進(jìn)一步探索和明確相關(guān)風(fēng)險因素，為臨床預(yù)防手術(shù)部位感染的發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月～2014年10月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心血管外科進(jìn)行心臟直視手術(shù)（胸骨正中切口）的患者1623例，將術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的患者83例作為研究組，其中，男40例，女43例；年齡34～68歲，平均（54.60±11.57）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)原衛(wèi)生部制訂的《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》（2010）。對照組按照1∶2配比法選取同期于我院住院并進(jìn)行心臟直視手術(shù)治療且術(shù)后未發(fā)生手術(shù)部位感染患者166例，男81例，女85例，平均年齡（53.70±9.83）歲。對照組患者人口統(tǒng)計學(xué)資料基本與研究組匹配，兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

采用回顧性研究方法，首先制訂心外科心臟直視手術(shù)后手術(shù)部位感染信息登記表，回顧調(diào)查分析所有心血管外科相關(guān)患者病歷資料，將符合納入條件的患者信息分類登記，必要時隨訪患者或咨詢相關(guān)醫(yī)護(hù)人員以便獲取某些缺失或者必要信息。納入調(diào)查分析的患者所需的統(tǒng)計信息包括：性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病史、手術(shù)時間、術(shù)后ICU時間、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后12 h血糖、術(shù)前心功能及射血分?jǐn)?shù)等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；選擇差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)部位感染發(fā)病率情況

我院1623例直視心臟手術(shù)（胸骨正中切口）的患者中，共有83例診斷為手術(shù)部位感染，手術(shù)部位感染的發(fā)?。ù_診）時間為4～12 d，平均（7.46±2.52）d；發(fā)病率為5.11%，包括淺表切口感染67例（80.72%），深部感染15例（18.07%），縱隔感染1例（1.2%）。術(shù)后手術(shù)部位感染患者的術(shù)后住院時間為5～22 d，平均（16.77±3.22）d；手術(shù)部位感染患者再手術(shù)和再入院的風(fēng)險可能增加。

2.2手術(shù)部位感染相關(guān)風(fēng)險單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，研究組和對照組患者糖尿病史、手術(shù)時間、術(shù)后ICU時間、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可能與手術(shù)部位感染發(fā)病相關(guān)。而研究組和對照組患者年齡、體重指數(shù)、吸煙、術(shù)后12 h血糖及術(shù)前射血分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3手術(shù)部位感染多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時間（＞2.5 h）、術(shù)后ICU時間（＞2 d）、術(shù)后發(fā)熱（術(shù)后3 d，≥38.5℃）為手術(shù)部位感染發(fā)病的獨立相關(guān)危險因素。見表2。

表1　手術(shù)部位感染單因素分析

3　討論

手術(shù)部位感染是指在術(shù)后創(chuàng)傷部位的感染。多數(shù)患者的手術(shù)傷口可以順利、快速愈合，并不會出現(xiàn)其他并發(fā)癥，但是某些患者的傷口卻會出現(xiàn)感染。當(dāng)微生物通過手術(shù)切口進(jìn)入手術(shù)區(qū)域后就可能出現(xiàn)感染，這些細(xì)菌或者真菌可通過兩種途徑移植入手術(shù)區(qū)域：源于患者皮膚或者胃腸道等部位的內(nèi)源性感染；直接源于手術(shù)器械、設(shè)備或者醫(yī)療工作者的手部和經(jīng)由空氣途徑的外源性感染。當(dāng)微生物進(jìn)入傷口后即可定居繁殖，但手術(shù)部位感染的發(fā)生受到微生物的毒力和宿主的抗感染能力的影響。某些情況下細(xì)菌進(jìn)入機體后可通過血液傳播，并附著于體內(nèi)移植物（例如心臟瓣膜或其他外來假體異物）后繁殖，導(dǎo)致感染的發(fā)生，此途徑稱為血道傳播［8］。手術(shù)部位感染的發(fā)生率多數(shù)使用累積發(fā)生率來描述，該計算方式使用規(guī)定時間段內(nèi)所有新發(fā)生感染的數(shù)量除以該時間段內(nèi)的所有具有潛在感染可能的觀察總體，并使用百分?jǐn)?shù)來表達(dá)，一般情況下住院患者和再入院患者都會包含其中。手術(shù)部位感染通常會發(fā)生在術(shù)后30 d之內(nèi)，不過某些接受假體植入物的患者可能在術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)手術(shù)部位感染［8］。

表2　手術(shù)部位感染多因素Logistic回歸分析

手術(shù)部位感染的概念在近年來得到廣泛傳播和認(rèn)識，并且其發(fā)病原因和預(yù)防措施也得到全面且深入的研究。手術(shù)部位感染作為醫(yī)院感染的重要組成部分而成為世界性公共衛(wèi)生問題，其預(yù)防和控制也成為醫(yī)院管理的重點。有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，81%的醫(yī)院感染發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)病房外［9］。腫瘤科（18.18%）、神經(jīng)內(nèi)科（8.49%）、心胸外科（8.30%）是醫(yī)院感染發(fā)病率最高的科室［10］。廣泛對比近期相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，各個研究結(jié)果關(guān)于手術(shù)部位感染的發(fā)病率差異較大，但是整體手術(shù)部位感染的發(fā)生并沒有明顯下降的趨勢，其中肯定還有某些未能明確認(rèn)識的因素，以至于人們看起來是如此了解手術(shù)部位感染可還是不能有效預(yù)防和控制它。當(dāng)然也有可能為已經(jīng)到達(dá)醫(yī)療能力的極限而不能進(jìn)一步降低其發(fā)生率，雖然這可能性很小。

根據(jù)多項研究報道心外科直視下心臟手術(shù)術(shù)后的手術(shù)部位感染發(fā)病率為1.60%～6.09%［8-10］，相互之間差異明顯。本調(diào)查分析顯示，手術(shù)部位感染的發(fā)病率為5.11%，其中，淺表切口感染67例（80.72%），深部感染15例（18.07%），縱隔感染1例（1.2%），亦與相關(guān)報道的情況有明顯出入［10］。這種情況可能與地域性醫(yī)療條件和處理策略有關(guān)，同時回顧性統(tǒng)計資料的失真和誤差在此類研究中對結(jié)果也有著至關(guān)重要的影響。

目前的普遍觀點認(rèn)為，糖尿病可以逐漸削弱人體的免疫系統(tǒng)和影響機體抵抗及修復(fù)能力，這使得糖尿病患者對手術(shù)部位感染的易感性增加。鑒于糖尿病對手術(shù)結(jié)果的這種負(fù)面影響使得多數(shù)醫(yī)務(wù)人員傾向于在圍術(shù)期患者中使用胰島素治療，并嚴(yán)格控制患者的血糖水平處于可接受范圍內(nèi)。但是據(jù)Kao等［11］和Griesdale等［12］進(jìn)行的廣泛隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，這樣做對于手術(shù)部位感染的預(yù)防并沒有明確的益處。本研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病在單因素分析中可認(rèn)為是手術(shù)部位感染發(fā)病的相關(guān)因素，但在多因素分析模型中卻不能認(rèn)為其是獨立的風(fēng)險因素。圍術(shù)期血糖控制水平與術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生無明確關(guān)聯(lián)，這與某些相關(guān)研究調(diào)查不同［6，13］。但是Sathya等［14］做的一個大范圍Meta分析結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期血糖控制與術(shù)后切口感染無明確關(guān)聯(lián)，但是與房顫、中風(fēng)有關(guān)。Jeon等［15］在對術(shù)前和術(shù)后血糖控制與手術(shù)部位感染關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)這樣一種情況，在初步分析中發(fā)現(xiàn)高血糖癥確實與手術(shù)部位感染有一定的關(guān)聯(lián)，但是在多元分析結(jié)果中血糖水平和這種急性感染沒有顯著的相關(guān)性。不過其研究結(jié)果明確證實了不管是保持血糖的穩(wěn)定還是對高血糖癥的預(yù)防都能夠降低術(shù)后死亡的發(fā)生概率。對于出現(xiàn)這種情況的原因目前并不明確，并且在多數(shù)的研究結(jié)果中這種特殊的情況是相互沖突的，這里可能需要更進(jìn)一步的詳盡調(diào)查研究以便能真實認(rèn)識到血糖水平與手術(shù)部位感染的聯(lián)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間的延長可以增加手術(shù)部位感染風(fēng)險，這種結(jié)果與多數(shù)相關(guān)研究的結(jié)論是一致的，手術(shù)時間的延長對手術(shù)部位感染的發(fā)生有極為關(guān)鍵的影響。手術(shù)時間的延長導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原因可能與以下三個方面有關(guān)：一是隨著手術(shù)時間的延長，手術(shù)部位、手術(shù)臺、手術(shù)器械設(shè)備及醫(yī)務(wù)人員的無菌區(qū)等整個無菌體系的暴露時間隨之延長，操作的累計動作數(shù)量增加，這樣就明顯促進(jìn)了外源性感染的概率；二是手術(shù)時間的增加即意味著手術(shù)部位的操作量增加，除了會造成醫(yī)務(wù)人員因為長時間緊張工作而對無菌操作的注意力分散外，這對局部臟器和組織的直接傷害也是急劇增大的，反復(fù)接觸甚至鉗夾、縫合或者分離臟器或組織都會增加術(shù)后創(chuàng)面的滲出，導(dǎo)致局部恢復(fù)能力和抵抗感染的能力下降；三是患者的麻醉時間（部分患者包括體外循環(huán)時間）隨手術(shù)時間的增加而增加，這在整體上對患者的術(shù)后機體恢復(fù)和抗感染能力都是一種不良影響因素。

本研究和多數(shù)相關(guān)調(diào)查分析都發(fā)現(xiàn)術(shù)后ICU停留時間與手術(shù)部位感染發(fā)病率的關(guān)聯(lián)，但它們之間的關(guān)系可能并非因果。出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能由以下原因造成：所有在ICU停留時間過長（＞2 d）的患者均有兩種特殊情況出現(xiàn)，一是自身病情較為復(fù)雜，患者的整體狀況相對較差；一是手術(shù)過程中出現(xiàn)某種特殊或者意外情況，以上兩種情況均能導(dǎo)致患者的病情不能按照常規(guī)預(yù)測模型運行。所有在ICU留滯時間超過2 d的患者均為術(shù)后整體病情危急或者相對不穩(wěn)定，這種情況本身就屬于預(yù)后不良的指征。由此即可發(fā)現(xiàn)術(shù)后ICU停留時間過長與手術(shù)部位感染的邏輯關(guān)系，并且可以作為一種預(yù)測指標(biāo)來考慮。如果患者在ICU中的停留時間較長，那就預(yù)示發(fā)生手術(shù)部位感染的概率增大，在治療和護(hù)理工作中就需要相應(yīng)的預(yù)防和觀察措施。

本研究調(diào)查指標(biāo)中還包含了術(shù)后發(fā)熱（術(shù)后3 d，體溫≥38.5℃），其結(jié)果顯示術(shù)后發(fā)熱與手術(shù)部位感染有明確的相關(guān)性。這就為術(shù)后手術(shù)部位感染的早期診斷提供了一項有意義的觀察指標(biāo)。通常情況下患者在術(shù)后早期出現(xiàn)發(fā)熱［16-17］，多數(shù)為患者體溫會在術(shù)后1～3 d內(nèi)形成一個波峰，最高一般不超過38.5℃。這種術(shù)后吸收熱的原因可能是由于創(chuàng)傷和手術(shù)相關(guān)部位滲出物、局部壞死組織的吸收，激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞等免疫系統(tǒng)釋放內(nèi)源性致熱源導(dǎo)致。而感染造成的發(fā)熱多發(fā)生于術(shù)后3 d以后，且體溫多≥38.5℃，熱型為弛張熱或者稽留熱。本研究調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，在研究組中術(shù)后發(fā)熱的患者占全組的16.9%，對照組術(shù)后發(fā)熱患者占全組約5.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.959，P=0.012）。

有文獻(xiàn)報道手術(shù)部位感染的發(fā)生率與關(guān)鍵部位術(shù)者的操作經(jīng)驗有關(guān)［18-19］。本研究將我院心血管外科中不同治療組中的中級職稱醫(yī)師（通常在該組術(shù)中負(fù)責(zé)皮下筋膜層縫合者）按年資編號納入信息登記后分析，并根據(jù)手術(shù)方式（皮下連續(xù)或者間斷縫合，皮下縫合時是否抽出患者背部枕墊等）進(jìn)行綜合分析評價，臨床差異不顯著，這可能是由于科室和治療組人員變動和其他技術(shù)性原因造成。不過根據(jù)既往臨床經(jīng)驗，通過觀察和回顧筆者認(rèn)為，手術(shù)部位感染的發(fā)病率和關(guān)鍵部位手術(shù)操作者的手術(shù)方式和技能應(yīng)該有著某種關(guān)聯(lián)，也許這還需要進(jìn)一步研究探索才能得出明確的結(jié)果。

手術(shù)部位感染在住院感染中發(fā)病率高，對患者的負(fù)面影響顯著，大幅增加了住院費用和術(shù)后住院日［20］，深部手術(shù)部位感染還會給患者帶來較重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及社會生活和身心問題［21-23］。由于其對治療效果的嚴(yán)重不良作用對外科醫(yī)生的自信心和治療積極性也產(chǎn)生直接的負(fù)面影響。作為醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)部位感染的嚴(yán)重性和預(yù)防的重要性應(yīng)該有清晰的認(rèn)識和理解。某些出現(xiàn)感染的案例可能很難被早期發(fā)現(xiàn)和診斷，因為某些皮下和深部的感染可能并不會表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，例如切口紅腫滲出、疼痛或者明顯異常的檢驗指標(biāo)等。這可能就需要在術(shù)者、檢驗科專家、藥房醫(yī)師、感染控制專員和放射科專家之間的跨學(xué)科的討論。手術(shù)部位感染的早期診斷和治療在整個程序中是非常重要的，而早期診斷不僅是要確定感染是否發(fā)生，還要明確感染的部位是皮下組織、深部組織還是器官組織間隙，這些信息對于緊隨其后的治療和處理有關(guān)鍵的指導(dǎo)作用。而筆者發(fā)現(xiàn)在對手術(shù)部位感染的早期發(fā)現(xiàn)上，除了醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗、實驗室檢驗等方法，術(shù)后ICU停留時間和術(shù)后發(fā)熱也是極為重要和有效的預(yù)測和診斷指標(biāo)。充分認(rèn)識手術(shù)部位感染發(fā)病的相關(guān)風(fēng)險因素，術(shù)前預(yù)防性抗生素使用［24］，合理控制手術(shù)時間，改進(jìn)患者術(shù)后ICU管理，外科醫(yī)生間加強互相交流學(xué)習(xí)等都是降低心外科手術(shù)部位感染發(fā)病率、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效措施。

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Retrospective analysis of the risk factors of surgical site infection in postoperative patients with open heart surgery

DING Xuehua1FU Qinglin1SUN Wenchao1HAN Peili1ZHANG Jie1Robert J Cusimano2
1.Department of Cardiovascular Surgery，the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University，He'nan Province，Xinxiang453000，China；2.Division of Cardiac Surgery，Toronto General Hospital，TorontoM5G 2C4，Canada

Objective To analyze the risk factors of surgical site infection（SSI）with open heart surgery and provide some scientific basis for prevention and control of SSI.Methods All 1623 cases of patients underwent open heart surgery in Department of Cardiovascular Surgery，the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University from January 2011 to October 2014 were retrospectively analyzed，and out of which there were 83 cases with SSI.The other contemporaneous patients without SSI were selected by 1∶2 ratio，then multivariate Logistic regression was used to determine the independent association of patient and surgical covariates with risk of any SSI（gender，age，body mass index，smoking，diabetes and operation time）.Data were analyzed by SPSS 22.0.Results There were 83 patients with SSI among 1623 patients after open heart surgery，and the incidence of SSI was 5.11%，including superficial incision site（80.72%），deep（18.07%），within the mediastinum（1.2%）infection.Multivariate Logistic regression analysis showed that duration of operation（＞2.5 h），ICU stay（＞2 d），postoperative fever（3 d after surgery，≥38.5℃）were the independent risk factors associated with SSI（P＜0.05）.Conclusion Strict aseptic technique，short operation time and improvement of postoperative management in ICU can reduce the incidence of SSI.Longer postoperative ICU stay and postoperative fever may become the predictive and diagnostic indicators of SSI.

Cardiac surgery；SSI；Risk factors

R181.32

A

1673-7210（2015）05（b）-0039-05

2015-01-15本文編輯：程銘）

河南省高端外國專家項目（GDW20144100181）。

付慶林（1967.7-），河南滑縣人，男，博士，教授，主任醫(yī)師，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管外科科主任；研究方向：體外循環(huán)并發(fā)癥防治。