孫瑩，高山，孫增先

（江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇連云港222002）

149例冠狀動脈支架植入術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況調(diào)查

孫瑩，高山，孫增先

（江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇連云港222002）

目的調(diào)查醫(yī)院行冠狀動脈支架植入術(shù)（ICS）患者預(yù)防性使用抗菌藥物情況。方法選擇2013年10月至12月行ICS術(shù)患者149例，調(diào)查抗菌藥物預(yù)防使用率、聯(lián)用情況、用藥時間、療程和抗菌藥物分級使用情況。結(jié)果149例患者中，未使用抗菌藥物31例；預(yù)防性使用抗菌藥物118例，均只使用1種抗菌藥物；平均使用天數(shù)為2.50 d，均為術(shù)前0.5～2.0 h給藥；應(yīng)用頻率最高的為頭孢菌素類（90.66%）。結(jié)論149例患者預(yù)防性使用抗菌藥物存在用藥種類選擇欠妥、初次給藥時間不當(dāng)、用藥療程稍長等問題，醫(yī)院相關(guān)部門需采取合理干預(yù)措施，臨床藥師需及時與臨床醫(yī)師溝通，加強(qiáng)相關(guān)知識培訓(xùn)，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

抗菌藥物；預(yù)防用藥；冠狀動脈支架植入術(shù)；介入治療

冠狀動脈支架植入術(shù)（ICS）介入治療創(chuàng)口相對小，手術(shù)時間短，感染發(fā)生率低。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱《原則》）明確指出，心臟是重要臟器，一旦發(fā)生感染，可能造成死亡等嚴(yán)重后果，故術(shù)前使用抗菌藥物成為預(yù)防手術(shù)感染的有效途徑，但其濫用又可能會影響患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使宿主免疫力下降、菌群失調(diào)，造成二重感染，甚至導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生從而加重病情［1］。另外，長時間使用廣譜抗菌藥物已被列為造成院內(nèi)感染的第一危險(xiǎn)因素［2］。為此，筆者對我院行ICS術(shù)的149例患者預(yù)防性使用抗菌藥物的情況進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇醫(yī)院2013年10月1日至12月31日行ICS術(shù)患者的出院病歷165例，排除術(shù)前已存在感染的16例。149例患者中，男109例，女40例；年齡30～95歲，平均61.79歲；50歲以下19例（12.75%），50～59歲35例（23.49%），60～69歲60例（40.27%），≥70歲35例（23.49%）；手術(shù)時間均在2 h時內(nèi)，且切口愈合良好。1.2方法

參照Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括患者基本信息（住院號、年齡、性別、疾病診斷、過敏史、出入院日期）、手術(shù)信息（手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)持續(xù)時間、切口愈合情況）、抗菌藥物信息（藥物名稱、用藥劑量、初次給藥時間、用藥療程），計(jì)算并匯總抗菌藥物預(yù)防使用率、平均使用天數(shù)、使用種類、聯(lián)合用藥情況、抗菌藥物分級分類情況等。

ICS一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、起始時間與持續(xù)時間。依據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政法［2009］38號（簡稱38號文）中評價標(biāo)準(zhǔn)：1）藥物選擇。心臟大血管手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物為第1代、第2代頭孢菌素，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。但萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所致手術(shù)部位感染）［3］。2）用法用量。單次劑量、日給藥次數(shù)、溶劑用量及品種、用藥途徑。3）給藥時間。初次給藥時間應(yīng)為術(shù)前0.5～2.0 h，靜脈給藥；手術(shù)時間小于2 h時，術(shù)前用藥1次即可，術(shù)后無需用藥；若手術(shù)時間不少于3 h，或失血量不少于1 500mL，術(shù)中可補(bǔ)充1個劑量。一般預(yù)防用藥時間不超過24 h，特殊情況可延長至48 h。

2　結(jié)果與分析

2.1預(yù)防使用情況

149例患者中，未使用抗菌藥物的31例，預(yù)防性使用抗菌藥物的118例，預(yù)防使用率達(dá)79.19%。118例用藥患者均只使用1種抗菌藥物，用藥療程最短1 d，最長8 d，平均使用天數(shù)為2.5 d，且無術(shù)前0.5～2.0 h給藥的病例，詳見表1。

表1　預(yù)防性使用藥物患者初次給藥時間（n=118）

2.2應(yīng)用種類

118例患者中，預(yù)防性使用的抗菌藥物，共涉及3大類6種藥物，分別為頭孢菌素類（占90.66%）、喹諾酮類（占8.47%）和青霉素類（占0.85%）。具體品種排前3位的依次是五水頭孢唑林鈉、頭孢硫脒、頭孢米諾與左氧氟沙星，詳見表2。

表2　圍手術(shù)期抗菌藥物使用頻次（n=118）

2.3分級使用情況

118例患者中，非限制使用類的62例（52.54%），限制使用類56例（47.46%），未見特殊使用類。

3　討論

3.1抗菌藥物預(yù)防使用指征

ICS術(shù)屬微創(chuàng)清潔手術(shù)，一般不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物［4］。但由于涉及到有異物植入心臟這一重要器官，且患者老年居多（60歲以上者占63.76%），可考慮使用抗菌藥物預(yù)防感染，但需嚴(yán)格注意藥物選擇、給藥時間及療程。建議合并危險(xiǎn)因素的高?；颊呖稍谛g(shù)前0.5～2.0 h預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，對于無危險(xiǎn)因素者應(yīng)注意強(qiáng)化術(shù)中的無菌操作。提高手術(shù)的清潔度比盲目使用抗菌藥物更能有效預(yù)防術(shù)后感染［5］。

3.2抗菌藥物的選擇

介入手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物參照Ⅰ類切口處理，心臟大血管手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物為第1代、第2代頭孢菌素，青霉素類或頭孢類過敏可用克林霉素或萬古霉素［6］。調(diào)查結(jié)果顯示，頭孢菌素類抗生素是我院ICS介入治療患者預(yù)防性使用的首選種類，其中五水頭孢唑林鈉是使用最多的品種。第1代、第2代頭孢菌素使用率達(dá)80.51%，抗菌藥物分級使用情況基本合理，與指南推薦基本相符。但38號文中明確指出，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥，因此使用左氧氟沙星針作為預(yù)防用藥不合理。喹諾酮類藥物在我國濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，細(xì)菌耐藥率高，臨床醫(yī)師在使用時需適當(dāng)限制其使用，相關(guān)部門也應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，限制該藥應(yīng)用于預(yù)防手術(shù)部位的感染。

3.3抗菌藥物用藥時間

《原則》規(guī)定：接受清潔手術(shù)者，應(yīng)在術(shù)前0.5～2.0 h，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3 h或失血量大于1 500 mL，術(shù)中可給予第2劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。目前公認(rèn)的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)開始時間為術(shù)前0.5～2.0 h［7］。本研究結(jié)果顯示，無術(shù)前0.5～2.0 h初次給藥的患者，且術(shù)后用藥療程達(dá)48 h以上的占51.01%，但實(shí)際手術(shù)時間均未超過3 h，無需延長用藥時間，說明存在初次給藥時機(jī)不合理、平均用藥天數(shù)偏長的情況。部分醫(yī)生不管手術(shù)大小、手術(shù)時間長短或者切口是否清潔，習(xí)慣性使用抗菌藥物預(yù)防感染，而忽視了手術(shù)過程中的無菌操作。對抗菌藥物存在依賴心理，擔(dān)心不用藥或用藥時間短后一旦發(fā)生感染可能會發(fā)生醫(yī)療糾紛，這也是由于當(dāng)前醫(yī)療大環(huán)境不佳造成的［8］。

3.4抗菌藥物的分級使用

根據(jù)《原則》中抗菌藥使用時應(yīng)建立“非限制使用”“限制使用”“特殊使用”的分級管理原則。據(jù)38號文，“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。調(diào)查顯示，我院ICS介入治療患者的預(yù)防性使用抗菌藥物中，無使用“特殊使用”類抗菌藥物，抗菌藥物分級使用情況基本合理。

3.5管理建議

醫(yī)院需制訂相應(yīng)的整改措施，如對醫(yī)師加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)，推動其知識的更新，讓醫(yī)師能夠及時了解國內(nèi)外抗菌藥物使用現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢以及濫用的后果，引導(dǎo)醫(yī)師自覺合理使用抗菌藥物［9］；定期發(fā)布各科病原菌分布及其細(xì)菌耐藥結(jié)果，有計(jì)劃地控制與停止使用部分抗菌藥物；機(jī)關(guān)及質(zhì)控小組應(yīng)嚴(yán)格要求臨床科室對其不合理使用抗菌藥物限期整改，從而更好地加強(qiáng)醫(yī)院對院內(nèi)細(xì)菌感染的控制能力。臨床藥師應(yīng)在今后的工作中充分發(fā)揮自身專業(yè)特長，及時、全面地了解藥物相關(guān)知識及最新研究進(jìn)展，積極參與臨床用藥，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，指導(dǎo)醫(yī)師嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度用藥，掌握適應(yīng)證，控制給藥時間及療程，確?？咕幬镱A(yù)防使用規(guī)范、安全、有效。

［1］崔霞，何曉鋒，曹晉桂，等.158例手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物分析［J］.中國感染控制雜志，2010，9（2）：128-129.

［2］晏黎，田靜.昆明市某“三甲”醫(yī)院門診患者抗菌藥物的應(yīng)用分析［J］.抗感染藥學(xué)，2012，9（3）：217-219.

［3］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44（23）：1 594.

［4］Venkatesan AM，Kundu S，Sacks D，et al.Practice guideline for adult antibiotic prophylaxis during vascular and interventional radiology procedures［J］.Journalof Vascular and Interventional Radiology，2010，21（11）：1 611-1 630.

［5］蘇廣珠，何坤，陳嫻嫻.95例起搏器植入患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析［J］.中國藥業(yè)，2009，18（21）：47-48.

［6］樊曉寒，姚焰.心血管放射介入圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指南解讀及現(xiàn)狀［J］.中國循環(huán)雜志，2013，28（3）：170-171.

［7］Classen DC，Evans RS，Pestotnik SL，et al.The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection［J］. New England JournalofMedicine，1992，326（5）：281-286.

［8］彭玲，范全領(lǐng).我院Ⅰ類切口手術(shù)及接入治療術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物分析［J］.中國藥房，2012，23（14）：1 268-1 270.

［9］李連新，付燕霞.醫(yī)院臨床不合理使用抗菌藥物分析及干預(yù)措施［J］.中國藥業(yè)，2012，21（1）：60-62.

R969.3；R978

A

1006-4931（2015）16-0119-03

孫瑩（1978-），女，碩士研究生，藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電話）0518-85605283；孫增先（1963-），男，在職博士研究生，主任藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，本文通訊作者，（電子信箱）471071207@qq.com。

2014-07-28；

2014-10-25）