靜脈預(yù)注小劑量利多卡因?qū)Ρ捶影锌剌斪⑿Ч挠绊?/h1>
2015-10-24 06:26:50劉芝慧范婷田雷
中國(guó)藥業(yè) 2015年16期
劉芝慧，范婷，田雷
（1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，北京100853；2.清華大學(xué)玉泉醫(yī)院麻醉科，北京100049；
3.中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院麻醉科，北京100088）
靜脈預(yù)注小劑量利多卡因?qū)Ρ捶影锌剌斪⑿Ч挠绊?/p>
劉芝慧1，范婷2，田雷3
（1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，北京100853；2.清華大學(xué)玉泉醫(yī)院麻醉科，北京100049；
3.中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院麻醉科，北京100088）
目的探討靜脈預(yù)注小劑量利多卡因?qū)Ρ捶影锌剌斪⑿?yīng)室濃度的影響。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例擬行氣管插管全身麻醉手術(shù)的患者分為A組、B組、C組、D組，各20例，分別于麻醉誘導(dǎo)開始前靜脈注射利多卡因0.5，1.0，1.5mg/kg和0.9%氯化鈉注射液，觀察入室用藥前（T0）、靜脈注射利多卡因后麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管前（T2）、插管后（T3）、切皮前（T4）、切皮手術(shù)30min后（T5）、術(shù)畢（T6）、拔管后（T7）的血流動(dòng)力學(xué)改變及不同時(shí)間丙泊酚效應(yīng)室濃度的變化。結(jié)果T0時(shí)刻4組患者的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；4組患者的HR及MAP在各時(shí)點(diǎn)較T0均存在一定波動(dòng)，但D組波動(dòng)最明顯（P＜0.05）；4組患者的SpO2在各時(shí)刻的變化不顯著（P＞0.05）。4組患者在T2～T7時(shí)的丙泊酚效應(yīng)室濃度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較，D組＞A組＞B組＞C組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論靜脈預(yù)注小劑量利多卡因能夠降低丙泊酚的效應(yīng)室濃度，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。
靜脈預(yù)注；小劑量；利多卡因；丙泊酚；靶控輸注；效應(yīng)室濃度
丙泊酚靶控輸注（TCI）的明顯優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)靜水平穩(wěn)定，麻醉深度易調(diào)控［1］。利多卡因是中效酰胺類局部麻醉藥，兼具抗心律失常作用，可用于靜脈全身麻醉［2］。近年來研究顯示，全身麻醉中小劑量靜脈注射利多卡因可起到腦保護(hù)［3］、抑制插拔管氣管導(dǎo)管引發(fā)的心血管反應(yīng)［4］、緩解支氣管痙攣［5］、鎮(zhèn)痛及抗痛覺敏化［6-12］、抗炎性反應(yīng)及促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)［13-14］等作用。關(guān)于復(fù)合應(yīng)用利多卡因可否減少催眠藥物的劑量一直存在爭(zhēng)論［15］。為此，筆者觀察了靜脈預(yù)注小劑量利多卡因?qū)Ρ捶覶CI效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
選擇2014年10月至2015年2月清華大學(xué)玉泉醫(yī)院收治的80例擬行氣管插管全身麻醉（簡(jiǎn)稱全麻）手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)；需進(jìn)行全麻氣管插管手術(shù)治療；術(shù)前獲得患者的知情同意并通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)［16］：有心、肺系統(tǒng)疾病和精神病史；肝腎功能異常；過敏體質(zhì)；體重嚴(yán)重超標(biāo)，體重指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物和阿片類藥物等；有高血壓冠心病病史；氣管插管困難。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為A組、B組、C組、D組，各20例。A組中，男12例，女8例；年齡18～53歲，平均（39.83±10.96）歲；體重51～63 kg，平均（58.4±5.3）kg；平均麻醉時(shí)間（71.8±19.1）min。B組中，男15例，女5例；年齡23～58歲，平均（42.95±9.83）歲；體重50～68 kg，平均（57.6±5.8）kg；平均麻醉時(shí)間（73.4±20.6）min。C組中，男11例，女9例；年齡26～60歲，平均（43.62±12.84）歲；體重53～69 kg，平均（58.9±6.1）kg；平均麻醉時(shí)間（75.6±21.3）min。D組中，男14例，女6例；年齡24～60歲，平均（42.85±13.17）歲；體重48～64 kg，平均（56.92±7.8）kg；平均麻醉時(shí)間（74.5±25.1）min。4組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
于麻醉誘導(dǎo)開始前分別給予A組、B組、C組靜脈注射利多卡因（中國(guó)大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065388，規(guī)格為每支10mL∶0.2 g）0.5，1.0，1.5mg/kg，D組靜脈注射0.9%氯化鈉注射液，緩慢推注，時(shí)間超過30 s，間隔1～2min，開始給予患者靶控輸注丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（采用Marsh參數(shù)模型，CTN-TCI-V型靶控輸注泵，北京東方誠(chéng)益科技開發(fā)中心；丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳，商品名靜安，F(xiàn)resenius Kabi Deutschland GmbH，國(guó)藥準(zhǔn)字520110276，規(guī)格為每支20mL∶0.2 g），設(shè)定丙泊酚血漿靶濃度，初始血漿濃度設(shè)定為0.5μg/mL，待各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)后，從血漿靶濃度0.5μg/mL開始，當(dāng)效應(yīng)室靶濃度上升到血漿靶濃度時(shí)，將血漿靶濃度增加0.3μg/mL，當(dāng)效應(yīng)室靶濃度再次上升到血漿靶濃度水平時(shí)，重復(fù)上述步驟；待患者睫毛反射消失或腦電雙頻指數(shù)（BIS）值首次下降達(dá)到60時(shí)，記錄不同劑量組丙泊酚靶控輸注血漿濃度和BIS及誘導(dǎo)時(shí)間。當(dāng)BIS從60開始繼續(xù)下降，給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格為每支1 mL∶50μg＜以舒芬太尼計(jì)＞）0.20μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨注射液（商品名庫泰，東英＜江蘇＞藥業(yè)有限公司，國(guó)工準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格為每支5 mg＜以順曲阿庫銨計(jì)＞）0.20 mg/kg。面罩通氣并行氣管插管，術(shù)中依據(jù)BIS變化調(diào)整丙泊酚血漿濃度維持麻醉，當(dāng)BIS高于55或低于45則增加或降低丙泊酚血漿濃度，以0.2μg/mL幅度上調(diào)或下調(diào)，麻醉誘導(dǎo)后均不再追加順式阿曲庫銨，切皮前給予舒芬太尼0.05μg/kg，維持采用TCI丙泊酚、瑞芬太尼，手術(shù)結(jié)束后拔除氣管導(dǎo)管。
1.3觀察指標(biāo)
所有患者在檢測(cè)前禁食禁飲6 h，使用酒精棉球擦拭額顳部并粘貼BIS專用電極片，與美國(guó)Aspect BIS監(jiān)測(cè)儀相連接。BIS監(jiān)測(cè)儀測(cè)試通過，正常顯示腦電波形與BIS數(shù)值后，為預(yù)防脫落，在電極片上使用透明粘貼敷料進(jìn)行加固。待監(jiān)測(cè)穩(wěn)定后，記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、BIS、脈搏血氧飽和度（SpO2）等基礎(chǔ)數(shù)值，開放上肢靜脈。分別觀察入室用藥前（T0）、靜脈注射利多卡因后麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管前（T2）、插管后（T3）、切皮前（T4）、切皮手術(shù)30min后（T5）、術(shù)畢（T6）、拔管后T7的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（HR，MAP，SpO2）。氣管插管前（T2）、插管后（T3）、切皮前（T4）、切皮手術(shù)30min后（T5）、術(shù)畢（T6）、拔管后（T7）時(shí)刻各組患者的丙泊酚效應(yīng)室濃度。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
2 結(jié)果
結(jié)果見表1和表2。
3 討論
利多卡因可直接作用于血液或被吸收而引發(fā)全身作用，血藥濃度到達(dá)一定水平時(shí)會(huì)經(jīng)過血腦屏障，對(duì)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成影響，但麻醉誘導(dǎo)期間小劑量預(yù)注利多卡因?qū)Ρ捶覶CI濃度的影響仍存在爭(zhēng)議［17-18］。
表1 4組患者術(shù)中各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況（±s，n=20）
表1 4組患者術(shù)中各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況（±s，n=20）
注：與本組T0時(shí)比較，*P＜0.05。
組別A組T1 T0 T2T3T4T5T6T7B組C組D組80.5±6.3*91.2±11.3*98.1±0.8 78.5±8.4 91.7±12.3 98.2±0.9 77.5±7.6 91.7±11.5 98.2±0.9 82.5±6.6*90.5±13.2*98.1±0.7指標(biāo)HR（次/分）MAP（mmHg）SpO2（%）HR（次/分）MAP（mmHg）SpO2（%）HR（次/分）MAP（mmHg）SpO2（%）HR（次/分）MAP（mmHg）SpO2（%）75.9±6.8 84.6±12.7 98.3±0.8 76.1±7.3 81.9±13.5 98.5±0.8 75.5±6.9 84.2±10.5 98.4±0.7 74.8±8.2 83.2±11.8 98.4±0.9 62.3±7.8*81.5±11.4 98.3±0.9 64.5±8.2*80.9±12.1 97.9±0.9 65.5±6.9*83.4±11.5 97.9±0.8 75.1±7.9 82.4±10.9 97.8±0.8 63.1±8.4*66.7±12.8*98.1±0.8 66.4±9.2*65.8±12.6*98.2±0.8 65.8±7.9*69.2±14.1*98.2±0.9 62.3±6.4*63.5±13.5*98.0±0.8 76.3±6.5 83.2±12.6 97.9±0.8 73.8±8.5 80.8±11.4 97.8±0.6 77.2±6.8 83.6±11.5 98.1±0.8 80.5±7.1*82.9±10.9 97.9±0.6 69.2±8.5*80.5±11.4 97.8±0.6 72.2±7.6 80.5±10.5 97.9±1.0 73.8±9.3 76.4±12.3*97.9±0.7 61.4±7.5*78.2±9.6*97.7±1.2 72.9±6.3 81.8±12.0 98.2±0.8 73.8±6.7 84.2±12.1 98.2±0.9 73.5±7.4 84.8±13.1 98.2±0.9 68.3±6.3*82.5±11.9 98.3±0.9 74.1±8.4 85.8±11.3 98.1±0.9 75.2±8.0 86.4±111.8 98.1±0.8 74.8±7.1 85.2±12.8 98.1±0.7 72.9±8.1 84.8±10.7 98.2±0.8
表2 手術(shù)過程中各時(shí)刻丙泊酚效應(yīng)室濃度監(jiān)測(cè)值比較（±s，μg/mL，n=20）
表2 手術(shù)過程中各時(shí)刻丙泊酚效應(yīng)室濃度監(jiān)測(cè)值比較（±s，μg/mL，n=20）
注：與D組比較，*P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05；與B組比較，▲P＜0.05。
組別A組B組C組D組T2T3T4T5T6T71.93±0.36*1.62±0.29*#1.18±0.25*#▲2.38±0.42 2.08±0.35*1.72±0.37*#1.29±0.27*#▲2.54±0.39 2.32±0.44*1.95±0.41*#1.40±0.31*#▲2.83±0.41 2.56±0.57*2.04±0.53*#1.52±0.41*#▲3.12±0.36 2.14±0.39*1.64±0.35*#1.21±0.30*#▲2.57±0.47 1.13±0.21*0.96±0.17*#0.72±0.15*#▲1.35±0.24
譚明等［19］指出，靜脈滴注小劑量利多卡因利于腦保護(hù)、緩解支氣管痙攣，對(duì)插拔氣管導(dǎo)管引起的心血管反應(yīng)具有預(yù)防性。在聯(lián)合誘導(dǎo)時(shí)，在一定利多卡因濃度范圍內(nèi)，隨著血藥濃度升高，患者意識(shí)逐漸消失，所需要的丙泊酚血藥濃度會(huì)下降［20］。利多卡因的作用機(jī)制［21］為阻斷患者海馬椎體神經(jīng)元的鈉通道，對(duì)中樞神經(jīng)動(dòng)作電位起到抑制作用，阻斷神經(jīng)進(jìn)一步傳導(dǎo)，最終起到麻醉效果。丙泊酚的主要作用靶點(diǎn)在大腦皮層，可增強(qiáng)γ-氨基丁酸（GABA）與A型受體的反應(yīng)，開啟Cl-通道，Cl-內(nèi)流產(chǎn)生突觸后抑制，降低神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的興奮性［22］。本研究結(jié)果顯示，在T0時(shí)各組患者的HR，MAP，SpO2值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；4組患者的HR及MAP在各時(shí)點(diǎn)較T0均存在一定波動(dòng)，但D組波動(dòng)最明顯（P＜0.05）；4組患者的SpO2值在各時(shí)刻的變化并不顯著（P＞0.05）。這表明利多卡因的誘導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)，與丙泊酚聯(lián)合使用對(duì)于手術(shù)期間的鎮(zhèn)痛質(zhì)量好，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，維持了血壓、心率的平穩(wěn)，降低了機(jī)體應(yīng)激性。
BIS是反映意識(shí)狀態(tài)的良好指標(biāo)，與許多麻醉藥物（丙泊酚、咪達(dá)唑侖、揮發(fā)性麻醉藥）的濃度具有良好的相關(guān)性，尤其與丙泊酚的相關(guān)性最顯著，可減少丙泊酚麻醉中的知曉狀態(tài)，改善術(shù)后蘇醒延遲［23］。BIS在監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜水平和麻醉恢復(fù)期的意識(shí)變化方面優(yōu)于其他腦電參數(shù)，如邊緣譜頻率（SEF）、腦電中位頻率（MF）等。單用丙泊酚作為麻醉誘導(dǎo)藥，BIS，SEF和MF等各項(xiàng)腦電參數(shù)均可反映患者自清醒向意識(shí)消失和睫毛反射消失的變化，盡管SEF和MF變化的幅度較小，個(gè)體差異較大，加用芬太尼后，BIS仍可很好地顯示這些改變，而SEF和MF卻已不能明確地顯示［24］。本研究發(fā)現(xiàn)，4組患者在T2～T7時(shí)的丙泊酚效應(yīng)室濃度值相比具有差異性，組間比較，D組＞A組＞B組＞C組（P＜0.05）；且4組患者在術(shù)中使用丙泊酚用量相比具有差異性，即D組＞A組＞B組＞C組（P＜0.05）。這表明，利多卡因與丙泊酚在意識(shí)消失方面可表現(xiàn)出一定的協(xié)同作用，隨著利多卡因劑量的增加，丙泊酚的鎮(zhèn)靜、催眠作用進(jìn)一步增強(qiáng)。靜脈預(yù)注小劑量利多卡因可降低麻醉誘導(dǎo)期間丙泊酚TCI濃度，在BIS監(jiān)測(cè)下精確控制丙泊酚用量，獲得丙泊酚的最佳輸注方案，為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。
綜上所述，靜脈預(yù)注小劑量利多卡因能降低丙泊酚的效應(yīng)室濃度，增強(qiáng)丙泊酚的鎮(zhèn)靜、催眠作用。但本試驗(yàn)仍有局限和不足：納入患者年齡為18～60歲，未能對(duì)兒童和老年人進(jìn)行丙泊酚TCI，由于目前大部分正在使用的TCI模型都是基于健康成年人，對(duì)于危重、體型肥胖的患者及老年人和小兒，其藥物參數(shù)模型還需要進(jìn)一步設(shè)定和調(diào)整；本研究由于試驗(yàn)條件所限，未能測(cè)定利多卡因的血藥濃度，需要進(jìn)一步試驗(yàn)進(jìn)行探索和研究；本研究只對(duì)利多卡因單次給藥進(jìn)行分析，未進(jìn)行術(shù)中的利多卡因持續(xù)泵注來觀察丙泊酚血漿靶濃度和效應(yīng)室靶濃度降低的情況。
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［23］許婷.利多卡因和靶控輸注瑞芬太尼對(duì)順式阿曲庫銨藥效學(xué)的影響［D］.瀘州：瀘州醫(yī)學(xué)院，2012.
［24］米衛(wèi)東，張宏.意識(shí)與睫毛反射消失所需麻醉水平觀察［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1999，19（2）：98.
Effect of Intravenous Preinjection of Small Dose of Lidocaine on Target Controlled Infusion of Propofol
Liu Zhihui1，F(xiàn)an Ting2，Tian Lei3
（1.Anesthesia and Operation Center，General Hospital of PLA，Beijing，China 100853；2.Department of Anesthesiology，Yuquan Hospital of Qinghua U-
niversity，Beijing，China 100049；3.Department of Anesthesiology，the Second Artillery General Hospital of PLA，Beijing，China 100088）
Objective To investigate the effects of intravenous preinjection of small dose of lidocaine on the effect compartment concentration of target controlled infusion of propofol.M ethods Totally 80 patients undergoing tracheal intubation general anesthesia were divided into the group A，B，C and D according to the random number table，20 cases in each group.Before the start of anesthesia induction，lidocaine was intravenously injected by 0.5 mg/kg in the group A，1.0 mg/kg in the group B and 1.5 mg/kg in the group C，while 0.9%NaCl was intravenously injected in the group D.The changes of hemodynamics and propofol effect compartment concentrations at different time points of before medication（T0），after intravenous injection of lidocaine before anesthesia induction（T1），before tracheal intubation（T2），after tracheal intubation（T3），before skin incision（T4），30 min after skin incision surgery（T5）and the end of operation（T6），after extubation（T7）were observed.Results The values of HR，MAP and SpO2（%）at T0had no statistically significant differences among 4 groups（P＞0.05）；the detection values of HR and MAP at various time points in 4 groups had certain fluctuation compared with those at T0，but which in the group D was most significant（P＜0.05）；SpO2at various time points in 4 groups had no significant change（P＞0.05）.The propofol effect compartment concentration in 4 groups had statistical differences among at T2-T7（P＜0.05），in the comparison among 4 groups，group D＞group A＞group B＞group C，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Intravenous injection of small dose of lidocaine can reduce the effect compartment concentration of propofol，and make the hemodynamics more satble.
intravenous preinjection；small dose；lidocaine；propofol；target controlled infusion；effect compartment concentration
R969.4；R971+.2
A
1006-4931（2015）16-0030-03
劉芝慧（1980-），女，遼寧沈陽人，在讀碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)殪o脈麻醉，（電話）010-88282639。
2015-02-05；
2015-03-19）
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劉芝慧，范婷，田雷
（1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，北京100853；2.清華大學(xué)玉泉醫(yī)院麻醉科，北京100049；
3.中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院麻醉科，北京100088）
靜脈預(yù)注小劑量利多卡因?qū)Ρ捶影锌剌斪⑿Ч挠绊?/p>
劉芝慧1，范婷2，田雷3
（1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，北京100853；2.清華大學(xué)玉泉醫(yī)院麻醉科，北京100049；
3.中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院麻醉科，北京100088）
目的探討靜脈預(yù)注小劑量利多卡因?qū)Ρ捶影锌剌斪⑿?yīng)室濃度的影響。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例擬行氣管插管全身麻醉手術(shù)的患者分為A組、B組、C組、D組，各20例，分別于麻醉誘導(dǎo)開始前靜脈注射利多卡因0.5，1.0，1.5mg/kg和0.9%氯化鈉注射液，觀察入室用藥前（T0）、靜脈注射利多卡因后麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管前（T2）、插管后（T3）、切皮前（T4）、切皮手術(shù)30min后（T5）、術(shù)畢（T6）、拔管后（T7）的血流動(dòng)力學(xué)改變及不同時(shí)間丙泊酚效應(yīng)室濃度的變化。結(jié)果T0時(shí)刻4組患者的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；4組患者的HR及MAP在各時(shí)點(diǎn)較T0均存在一定波動(dòng)，但D組波動(dòng)最明顯（P＜0.05）；4組患者的SpO2在各時(shí)刻的變化不顯著（P＞0.05）。4組患者在T2～T7時(shí)的丙泊酚效應(yīng)室濃度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較，D組＞A組＞B組＞C組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論靜脈預(yù)注小劑量利多卡因能夠降低丙泊酚的效應(yīng)室濃度，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。
靜脈預(yù)注；小劑量；利多卡因；丙泊酚；靶控輸注；效應(yīng)室濃度
丙泊酚靶控輸注（TCI）的明顯優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)靜水平穩(wěn)定，麻醉深度易調(diào)控［1］。利多卡因是中效酰胺類局部麻醉藥，兼具抗心律失常作用，可用于靜脈全身麻醉［2］。近年來研究顯示，全身麻醉中小劑量靜脈注射利多卡因可起到腦保護(hù)［3］、抑制插拔管氣管導(dǎo)管引發(fā)的心血管反應(yīng)［4］、緩解支氣管痙攣［5］、鎮(zhèn)痛及抗痛覺敏化［6-12］、抗炎性反應(yīng)及促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)［13-14］等作用。關(guān)于復(fù)合應(yīng)用利多卡因可否減少催眠藥物的劑量一直存在爭(zhēng)論［15］。為此，筆者觀察了靜脈預(yù)注小劑量利多卡因?qū)Ρ捶覶CI效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
選擇2014年10月至2015年2月清華大學(xué)玉泉醫(yī)院收治的80例擬行氣管插管全身麻醉（簡(jiǎn)稱全麻）手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)；需進(jìn)行全麻氣管插管手術(shù)治療；術(shù)前獲得患者的知情同意并通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)［16］：有心、肺系統(tǒng)疾病和精神病史；肝腎功能異常；過敏體質(zhì)；體重嚴(yán)重超標(biāo)，體重指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物和阿片類藥物等；有高血壓冠心病病史；氣管插管困難。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為A組、B組、C組、D組，各20例。A組中，男12例，女8例；年齡18～53歲，平均（39.83±10.96）歲；體重51～63 kg，平均（58.4±5.3）kg；平均麻醉時(shí)間（71.8±19.1）min。B組中，男15例，女5例；年齡23～58歲，平均（42.95±9.83）歲；體重50～68 kg，平均（57.6±5.8）kg；平均麻醉時(shí)間（73.4±20.6）min。C組中，男11例，女9例；年齡26～60歲，平均（43.62±12.84）歲；體重53～69 kg，平均（58.9±6.1）kg；平均麻醉時(shí)間（75.6±21.3）min。D組中，男14例，女6例；年齡24～60歲，平均（42.85±13.17）歲；體重48～64 kg，平均（56.92±7.8）kg；平均麻醉時(shí)間（74.5±25.1）min。4組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
于麻醉誘導(dǎo)開始前分別給予A組、B組、C組靜脈注射利多卡因（中國(guó)大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065388，規(guī)格為每支10mL∶0.2 g）0.5，1.0，1.5mg/kg，D組靜脈注射0.9%氯化鈉注射液，緩慢推注，時(shí)間超過30 s，間隔1～2min，開始給予患者靶控輸注丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（采用Marsh參數(shù)模型，CTN-TCI-V型靶控輸注泵，北京東方誠(chéng)益科技開發(fā)中心；丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳，商品名靜安，F(xiàn)resenius Kabi Deutschland GmbH，國(guó)藥準(zhǔn)字520110276，規(guī)格為每支20mL∶0.2 g），設(shè)定丙泊酚血漿靶濃度，初始血漿濃度設(shè)定為0.5μg/mL，待各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)后，從血漿靶濃度0.5μg/mL開始，當(dāng)效應(yīng)室靶濃度上升到血漿靶濃度時(shí)，將血漿靶濃度增加0.3μg/mL，當(dāng)效應(yīng)室靶濃度再次上升到血漿靶濃度水平時(shí)，重復(fù)上述步驟；待患者睫毛反射消失或腦電雙頻指數(shù)（BIS）值首次下降達(dá)到60時(shí)，記錄不同劑量組丙泊酚靶控輸注血漿濃度和BIS及誘導(dǎo)時(shí)間。當(dāng)BIS從60開始繼續(xù)下降，給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格為每支1 mL∶50μg＜以舒芬太尼計(jì)＞）0.20μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨注射液（商品名庫泰，東英＜江蘇＞藥業(yè)有限公司，國(guó)工準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格為每支5 mg＜以順曲阿庫銨計(jì)＞）0.20 mg/kg。面罩通氣并行氣管插管，術(shù)中依據(jù)BIS變化調(diào)整丙泊酚血漿濃度維持麻醉，當(dāng)BIS高于55或低于45則增加或降低丙泊酚血漿濃度，以0.2μg/mL幅度上調(diào)或下調(diào)，麻醉誘導(dǎo)后均不再追加順式阿曲庫銨，切皮前給予舒芬太尼0.05μg/kg，維持采用TCI丙泊酚、瑞芬太尼，手術(shù)結(jié)束后拔除氣管導(dǎo)管。
1.3觀察指標(biāo)
所有患者在檢測(cè)前禁食禁飲6 h，使用酒精棉球擦拭額顳部并粘貼BIS專用電極片，與美國(guó)Aspect BIS監(jiān)測(cè)儀相連接。BIS監(jiān)測(cè)儀測(cè)試通過，正常顯示腦電波形與BIS數(shù)值后，為預(yù)防脫落，在電極片上使用透明粘貼敷料進(jìn)行加固。待監(jiān)測(cè)穩(wěn)定后，記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、BIS、脈搏血氧飽和度（SpO2）等基礎(chǔ)數(shù)值，開放上肢靜脈。分別觀察入室用藥前（T0）、靜脈注射利多卡因后麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管前（T2）、插管后（T3）、切皮前（T4）、切皮手術(shù)30min后（T5）、術(shù)畢（T6）、拔管后T7的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（HR，MAP，SpO2）。氣管插管前（T2）、插管后（T3）、切皮前（T4）、切皮手術(shù)30min后（T5）、術(shù)畢（T6）、拔管后（T7）時(shí)刻各組患者的丙泊酚效應(yīng)室濃度。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
2 結(jié)果
結(jié)果見表1和表2。
3 討論
利多卡因可直接作用于血液或被吸收而引發(fā)全身作用，血藥濃度到達(dá)一定水平時(shí)會(huì)經(jīng)過血腦屏障，對(duì)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成影響，但麻醉誘導(dǎo)期間小劑量預(yù)注利多卡因?qū)Ρ捶覶CI濃度的影響仍存在爭(zhēng)議［17-18］。
表1 4組患者術(shù)中各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況（±s，n=20）
表1 4組患者術(shù)中各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況（±s，n=20）
注：與本組T0時(shí)比較，*P＜0.05。
組別A組T1 T0 T2T3T4T5T6T7B組C組D組80.5±6.3*91.2±11.3*98.1±0.8 78.5±8.4 91.7±12.3 98.2±0.9 77.5±7.6 91.7±11.5 98.2±0.9 82.5±6.6*90.5±13.2*98.1±0.7指標(biāo)HR（次/分）MAP（mmHg）SpO2（%）HR（次/分）MAP（mmHg）SpO2（%）HR（次/分）MAP（mmHg）SpO2（%）HR（次/分）MAP（mmHg）SpO2（%）75.9±6.8 84.6±12.7 98.3±0.8 76.1±7.3 81.9±13.5 98.5±0.8 75.5±6.9 84.2±10.5 98.4±0.7 74.8±8.2 83.2±11.8 98.4±0.9 62.3±7.8*81.5±11.4 98.3±0.9 64.5±8.2*80.9±12.1 97.9±0.9 65.5±6.9*83.4±11.5 97.9±0.8 75.1±7.9 82.4±10.9 97.8±0.8 63.1±8.4*66.7±12.8*98.1±0.8 66.4±9.2*65.8±12.6*98.2±0.8 65.8±7.9*69.2±14.1*98.2±0.9 62.3±6.4*63.5±13.5*98.0±0.8 76.3±6.5 83.2±12.6 97.9±0.8 73.8±8.5 80.8±11.4 97.8±0.6 77.2±6.8 83.6±11.5 98.1±0.8 80.5±7.1*82.9±10.9 97.9±0.6 69.2±8.5*80.5±11.4 97.8±0.6 72.2±7.6 80.5±10.5 97.9±1.0 73.8±9.3 76.4±12.3*97.9±0.7 61.4±7.5*78.2±9.6*97.7±1.2 72.9±6.3 81.8±12.0 98.2±0.8 73.8±6.7 84.2±12.1 98.2±0.9 73.5±7.4 84.8±13.1 98.2±0.9 68.3±6.3*82.5±11.9 98.3±0.9 74.1±8.4 85.8±11.3 98.1±0.9 75.2±8.0 86.4±111.8 98.1±0.8 74.8±7.1 85.2±12.8 98.1±0.7 72.9±8.1 84.8±10.7 98.2±0.8
表2 手術(shù)過程中各時(shí)刻丙泊酚效應(yīng)室濃度監(jiān)測(cè)值比較（±s，μg/mL，n=20）
表2 手術(shù)過程中各時(shí)刻丙泊酚效應(yīng)室濃度監(jiān)測(cè)值比較（±s，μg/mL，n=20）
注：與D組比較，*P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05；與B組比較，▲P＜0.05。
組別A組B組C組D組T2T3T4T5T6T71.93±0.36*1.62±0.29*#1.18±0.25*#▲2.38±0.42 2.08±0.35*1.72±0.37*#1.29±0.27*#▲2.54±0.39 2.32±0.44*1.95±0.41*#1.40±0.31*#▲2.83±0.41 2.56±0.57*2.04±0.53*#1.52±0.41*#▲3.12±0.36 2.14±0.39*1.64±0.35*#1.21±0.30*#▲2.57±0.47 1.13±0.21*0.96±0.17*#0.72±0.15*#▲1.35±0.24
譚明等［19］指出，靜脈滴注小劑量利多卡因利于腦保護(hù)、緩解支氣管痙攣，對(duì)插拔氣管導(dǎo)管引起的心血管反應(yīng)具有預(yù)防性。在聯(lián)合誘導(dǎo)時(shí)，在一定利多卡因濃度范圍內(nèi)，隨著血藥濃度升高，患者意識(shí)逐漸消失，所需要的丙泊酚血藥濃度會(huì)下降［20］。利多卡因的作用機(jī)制［21］為阻斷患者海馬椎體神經(jīng)元的鈉通道，對(duì)中樞神經(jīng)動(dòng)作電位起到抑制作用，阻斷神經(jīng)進(jìn)一步傳導(dǎo)，最終起到麻醉效果。丙泊酚的主要作用靶點(diǎn)在大腦皮層，可增強(qiáng)γ-氨基丁酸（GABA）與A型受體的反應(yīng)，開啟Cl-通道，Cl-內(nèi)流產(chǎn)生突觸后抑制，降低神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的興奮性［22］。本研究結(jié)果顯示，在T0時(shí)各組患者的HR，MAP，SpO2值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；4組患者的HR及MAP在各時(shí)點(diǎn)較T0均存在一定波動(dòng)，但D組波動(dòng)最明顯（P＜0.05）；4組患者的SpO2值在各時(shí)刻的變化并不顯著（P＞0.05）。這表明利多卡因的誘導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)，與丙泊酚聯(lián)合使用對(duì)于手術(shù)期間的鎮(zhèn)痛質(zhì)量好，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，維持了血壓、心率的平穩(wěn)，降低了機(jī)體應(yīng)激性。
BIS是反映意識(shí)狀態(tài)的良好指標(biāo)，與許多麻醉藥物（丙泊酚、咪達(dá)唑侖、揮發(fā)性麻醉藥）的濃度具有良好的相關(guān)性，尤其與丙泊酚的相關(guān)性最顯著，可減少丙泊酚麻醉中的知曉狀態(tài)，改善術(shù)后蘇醒延遲［23］。BIS在監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜水平和麻醉恢復(fù)期的意識(shí)變化方面優(yōu)于其他腦電參數(shù)，如邊緣譜頻率（SEF）、腦電中位頻率（MF）等。單用丙泊酚作為麻醉誘導(dǎo)藥，BIS，SEF和MF等各項(xiàng)腦電參數(shù)均可反映患者自清醒向意識(shí)消失和睫毛反射消失的變化，盡管SEF和MF變化的幅度較小，個(gè)體差異較大，加用芬太尼后，BIS仍可很好地顯示這些改變，而SEF和MF卻已不能明確地顯示［24］。本研究發(fā)現(xiàn)，4組患者在T2～T7時(shí)的丙泊酚效應(yīng)室濃度值相比具有差異性，組間比較，D組＞A組＞B組＞C組（P＜0.05）；且4組患者在術(shù)中使用丙泊酚用量相比具有差異性，即D組＞A組＞B組＞C組（P＜0.05）。這表明，利多卡因與丙泊酚在意識(shí)消失方面可表現(xiàn)出一定的協(xié)同作用，隨著利多卡因劑量的增加，丙泊酚的鎮(zhèn)靜、催眠作用進(jìn)一步增強(qiáng)。靜脈預(yù)注小劑量利多卡因可降低麻醉誘導(dǎo)期間丙泊酚TCI濃度，在BIS監(jiān)測(cè)下精確控制丙泊酚用量，獲得丙泊酚的最佳輸注方案，為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。
綜上所述，靜脈預(yù)注小劑量利多卡因能降低丙泊酚的效應(yīng)室濃度，增強(qiáng)丙泊酚的鎮(zhèn)靜、催眠作用。但本試驗(yàn)仍有局限和不足：納入患者年齡為18～60歲，未能對(duì)兒童和老年人進(jìn)行丙泊酚TCI，由于目前大部分正在使用的TCI模型都是基于健康成年人，對(duì)于危重、體型肥胖的患者及老年人和小兒，其藥物參數(shù)模型還需要進(jìn)一步設(shè)定和調(diào)整；本研究由于試驗(yàn)條件所限，未能測(cè)定利多卡因的血藥濃度，需要進(jìn)一步試驗(yàn)進(jìn)行探索和研究；本研究只對(duì)利多卡因單次給藥進(jìn)行分析，未進(jìn)行術(shù)中的利多卡因持續(xù)泵注來觀察丙泊酚血漿靶濃度和效應(yīng)室靶濃度降低的情況。
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Effect of Intravenous Preinjection of Small Dose of Lidocaine on Target Controlled Infusion of Propofol
Liu Zhihui1，F(xiàn)an Ting2，Tian Lei3
（1.Anesthesia and Operation Center，General Hospital of PLA，Beijing，China 100853；2.Department of Anesthesiology，Yuquan Hospital of Qinghua U-
niversity，Beijing，China 100049；3.Department of Anesthesiology，the Second Artillery General Hospital of PLA，Beijing，China 100088）
Objective To investigate the effects of intravenous preinjection of small dose of lidocaine on the effect compartment concentration of target controlled infusion of propofol.M ethods Totally 80 patients undergoing tracheal intubation general anesthesia were divided into the group A，B，C and D according to the random number table，20 cases in each group.Before the start of anesthesia induction，lidocaine was intravenously injected by 0.5 mg/kg in the group A，1.0 mg/kg in the group B and 1.5 mg/kg in the group C，while 0.9%NaCl was intravenously injected in the group D.The changes of hemodynamics and propofol effect compartment concentrations at different time points of before medication（T0），after intravenous injection of lidocaine before anesthesia induction（T1），before tracheal intubation（T2），after tracheal intubation（T3），before skin incision（T4），30 min after skin incision surgery（T5）and the end of operation（T6），after extubation（T7）were observed.Results The values of HR，MAP and SpO2（%）at T0had no statistically significant differences among 4 groups（P＞0.05）；the detection values of HR and MAP at various time points in 4 groups had certain fluctuation compared with those at T0，but which in the group D was most significant（P＜0.05）；SpO2at various time points in 4 groups had no significant change（P＞0.05）.The propofol effect compartment concentration in 4 groups had statistical differences among at T2-T7（P＜0.05），in the comparison among 4 groups，group D＞group A＞group B＞group C，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Intravenous injection of small dose of lidocaine can reduce the effect compartment concentration of propofol，and make the hemodynamics more satble.
intravenous preinjection；small dose；lidocaine；propofol；target controlled infusion；effect compartment concentration
R969.4；R971+.2
A
1006-4931（2015）16-0030-03
劉芝慧（1980-），女，遼寧沈陽人，在讀碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)殪o脈麻醉，（電話）010-88282639。
2015-02-05；
2015-03-19）
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