高靜　王艷　任玲

[摘要] 目的 分析醫(yī)院住院患者Ⅰ類切口清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況。 方法 隨機(jī)抽取我院2013年5月住院患者行Ⅰ類切口清潔手術(shù)病例60例，了解我院住院患者Ⅰ類切口清潔手術(shù)如甲狀腺切除術(shù)、乳腺切除術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)等Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防用藥合理性的情況。 結(jié)果 Ⅰ類切口清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率為33.3%（20例）。不合理情況主要為品種選擇不合理10例次，用法與用量不正確9例次，用藥時(shí)機(jī)不合理16例次，用藥療程過(guò)長(zhǎng)15例次，無(wú)溶媒選擇不合理及無(wú)指征聯(lián)合用藥情況。 結(jié)論 Ⅰ類切口清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用存在使用率高、給藥時(shí)機(jī)不合理、療程過(guò)長(zhǎng)、抗菌藥物選擇起點(diǎn)高等問(wèn)題，提示醫(yī)院Ⅰ類切口清潔手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用需要進(jìn)一步規(guī)范化。

[關(guān)鍵詞] 清潔手術(shù)；抗菌藥物；合理用藥

[中圖分類號(hào)] R969 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）09（a）-0148-03

[Abstract] Objective To analyze the usage of prophylactic antimicrobial agents in hospitalized patients with surgery Ⅰ-type incision. Methods 60 cases of hospitalized patients in May 2013 with Ⅰ-type incision such as thyroidectomy，adenomammectomy，and hernia repair were chosen randomly to investigate the rationality of prophylactic use of antibiotics as a prospective study. Results The rate of prophylactic application of antibiotics was 33.3% （20 cases）.Of unreasonable cases，improper species selection was 10 times，incorrect usage and dosage was 9 times，improper timing of drug administration was 16 times，overlong treatment courses was 15 times.There were no problems regarding unsuitable dissolvant selection and drug combination without indication. Conclusion Some problems of prophylactic application of antibiotics still exist，such as higher usage rate，irrational opportunity，longer usage period，higher-ranking drugs and so on，which indicates that prophylactic application of antibiotics of cases with Ⅰ-type incision surgery should be standardized.

[Key words] Clean operation；Antibiotics；Rational use

Ⅰ類清潔切口手術(shù)是指手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，通常無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物[1-4]，僅在患者年齡≥65歲，或并發(fā)糖尿病等情況下允許應(yīng)用抗菌藥物。然而Ⅰ類清潔切口手術(shù)如甲狀腺、心臟手術(shù)、膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用不容樂(lè)觀。根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號(hào)）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）、《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》等要求，本研究隨機(jī)抽取行Ⅰ類清潔切口手術(shù)的住院患者，調(diào)查其手術(shù)期間抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況，為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物規(guī)范化管理及患者合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2013年5月住院患者行甲狀腺腫物切除術(shù)、乳腺腫物/區(qū)段切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等Ⅰ類清潔切口手術(shù)的現(xiàn)架病歷60例，分析上述Ⅰ類清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的情況。

1.2 方法

設(shè)計(jì)抗菌藥物調(diào)查表，其主要內(nèi)容有以下幾點(diǎn)。①基本情況：病歷號(hào)、性別、年齡、診斷、有無(wú)預(yù)防用藥指征。②手術(shù)情況：手術(shù)名稱、手術(shù)開(kāi)始與結(jié)束時(shí)間、術(shù)前初次用藥時(shí)間（>2 h，切皮前0.5～2 h、<0.5 h，術(shù)前未用術(shù)后用等）。③抗菌藥物應(yīng)用情況：藥物名稱、劑型、用法用量、溶媒、給藥途徑、總用量、術(shù)前初次用藥時(shí)機(jī)、術(shù)中是否追加用藥、術(shù)后用藥療程。④合理性評(píng)價(jià)：從適應(yīng)證、藥物選擇、單次劑量、每日給藥次、溶媒、用藥途徑、給藥時(shí)機(jī)、治療用藥療程、更換藥品、聯(lián)合用藥等多個(gè)方面對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)[5-10]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號(hào)）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《2011-2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》等要求，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)。并及時(shí)反饋給各個(gè)相關(guān)科室，指導(dǎo)患者合理用藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Excel軟件錄入調(diào)查內(nèi)容、數(shù)據(jù)，采用SPSS 10.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ類清潔切口抗菌藥物預(yù)防用藥不合理情況的統(tǒng)計(jì)

本次抽查Ⅰ類清潔切口手術(shù)患者的現(xiàn)架病歷60份，其中預(yù)防使用抗菌藥物病歷20份，Ⅰ類清潔切口抗菌藥物預(yù)防使用率為33.3%。Ⅰ類清潔切口抗菌藥物預(yù)防用藥不合理病歷中，品種選擇不合理有10例次，不合理率為為50.0%；用法與用量不正確有9例次，不合理率為45.0%；用藥時(shí)機(jī)不合理有16例次，不合理率為80.0%；用藥療程過(guò)長(zhǎng)有15例次，不合理率為75.0%（表1）。

2.2 用藥時(shí)機(jī)不合理情況的統(tǒng)計(jì)

在16例用藥時(shí)機(jī)不合理的病例中，術(shù)前>2 h用藥有6例次，術(shù)前未用術(shù)后用有10例次，無(wú)術(shù)中不合理用藥問(wèn)題（表2）。

3 討論

3.1 Ⅰ類（清潔）切口預(yù)防用藥使用率

本調(diào)查結(jié)果顯示，我院Ⅰ類清潔切口抗菌藥物預(yù)防用藥使用率為33.3%。超過(guò)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求的“Ⅰ類清潔切口抗菌藥物預(yù)防用總藥使用率< 30%”的規(guī)定[3-4]。建議抗菌藥物督查組嚴(yán)格管理甲狀腺切除術(shù)、乳腺切除術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)等Ⅰ類切口抗菌藥物的預(yù)防用藥，避免抗菌藥物的不規(guī)范應(yīng)用。

3.2 藥物選擇及用法用量

《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》規(guī)定：?jiǎn)我凰幬锟捎行ьA(yù)防清潔手術(shù)切口感染，Ⅰ類切口手術(shù)均不需聯(lián)合用藥。Ⅰ類切口手術(shù)發(fā)生手術(shù)部位感染主要由革蘭氏陽(yáng)性（G+）球菌引起，所以預(yù)防手術(shù)部位感染應(yīng)選用針對(duì)G+球菌作用強(qiáng)的第一代頭孢菌素。Ⅰ類清潔切口手術(shù)預(yù)防術(shù)后切口感染， 應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物，應(yīng)選用殺菌劑，不宜選用抑菌劑，如頭孢唑啉或頭孢拉定1～2 g[4，11-14]。由表1可見(jiàn)，在Ⅰ類清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物不合理的現(xiàn)架病歷中，品種選擇不合理有10例次，主要為第二代頭孢菌素頭孢替安、頭孢呋辛，個(gè)別病歷選用第四代頭孢菌素類藥物注射用頭孢噻利預(yù)防給藥，選藥起點(diǎn)偏高，不符合規(guī)定，這也是引起細(xì)菌耐藥、療效下降的重要原因。其次，9例（45.0 %）給藥劑量偏大（用法與用量不正確），給藥劑量過(guò)大是誘發(fā)毒副作用、加重病情的危險(xiǎn)因素。有報(bào)道顯示，作為第四代頭孢菌素頭孢噻利，劑量過(guò)大易致患者痙攣、意識(shí)障礙等中樞神經(jīng)癥狀（頻度不明），尤其對(duì)腎功能障礙患者更易于發(fā)生。頭孢噻利誘發(fā)癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的原因可能是由于頭孢噻利阻斷了抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）的激活，導(dǎo)致GABA的釋放減少[15]。因此，臨床預(yù)防用藥劑量不宜過(guò)大，須十分慎重。如發(fā)現(xiàn)上述類似癥狀應(yīng)立即停藥，并采取合適的對(duì)癥治療，尤其需要注意的是藥物濃度維持在病原菌的最小抑菌濃度（minimal inhibitory concentration，MIC）以上的時(shí)間，對(duì)于病原菌的清除甚為關(guān)鍵，這類藥物的濃度在MIC的4～5倍時(shí)殺菌作用即處于飽和狀態(tài)，盲目加大劑量毫無(wú)意義，而血清和組織濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌又很快開(kāi)始繼續(xù)生長(zhǎng)，這種做法既不能有效殺滅細(xì)菌，還會(huì)增加嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率，誘導(dǎo)耐藥性的產(chǎn)生。另外用藥劑量過(guò)大，甚至達(dá)到藥品說(shuō)明書中嚴(yán)重感染的使用劑量，不僅會(huì)使藥物毒性增加，也會(huì)使不良反應(yīng)發(fā)生概率增大[14]。

3.3 給藥時(shí)機(jī)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》等規(guī)定：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度[3-4]。若術(shù)前過(guò)早給藥，由于術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足，達(dá)不到很好的預(yù)防用藥作用；若僅術(shù)后用，由于錯(cuò)過(guò)細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)防用藥的預(yù)期效果。如手術(shù)>3 h或失血量大（>1500 ml），可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不能超過(guò)24 h[3-7]。為了保證給藥時(shí)間，國(guó)外推薦手術(shù)前預(yù)防使用的抗菌藥物可帶到手術(shù)室，由手術(shù)室護(hù)士和麻醉師給藥[6-13]。一般在麻醉誘導(dǎo)期給藥，或在手術(shù)開(kāi)始前0.5～2 h給藥。不注明術(shù)前給藥時(shí)間屬于不規(guī)范用藥情況[7]。由表1可見(jiàn)，我院Ⅰ類清潔切口手術(shù)用藥時(shí)機(jī)不合理率達(dá)80.0%（16例）。其中，術(shù)前>2 h給藥的有6例（37.5%），術(shù)前未用而在術(shù)后使用的有10例（62.5%）。這可能與沒(méi)有明確首次預(yù)防用藥的執(zhí)行地點(diǎn)有關(guān)。由于工作繁忙，部分醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士不愿意患者將抗菌藥物帶入手術(shù)室用藥，增加工作量，所以導(dǎo)致部分Ⅰ類清潔切口手術(shù)患者預(yù)防用藥時(shí)機(jī)過(guò)早，建議醫(yī)務(wù)處予以協(xié)調(diào)解決，減少不合用藥的客觀因素。

3.4 預(yù)防用藥療程

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》等規(guī)定：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。手術(shù)時(shí)間較短（<2 h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可[3-4]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后預(yù)防用藥療程過(guò)長(zhǎng)的病例有15例，占75.0%。術(shù)后預(yù)防用藥療程過(guò)長(zhǎng)不僅不能增加療效，反而增加耐藥的可能[5-15]。

3.5溶媒選擇及聯(lián)合用藥情況

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院預(yù)防用抗菌藥物的溶媒選擇全部合理，Ⅰ類切口清潔手術(shù)預(yù)防用藥不存在無(wú)指征聯(lián)合用藥情況。這與近階段醫(yī)務(wù)處加強(qiáng)抗菌藥物法律、法規(guī)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行監(jiān)督考核有關(guān)。

綜上，我院Ⅰ類切口清潔手術(shù)預(yù)防用藥存在使用率高、術(shù)前用藥時(shí)機(jī)不合理、部分品種起點(diǎn)高、術(shù)后用藥療程長(zhǎng)等問(wèn)題。建議醫(yī)院抗菌藥物監(jiān)督組加強(qiáng)抗菌藥物管理辦法和規(guī)章制度培訓(xùn)、定期考核；加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，規(guī)范抗菌藥物的使用，以減少耐藥的產(chǎn)生[10，16-17]。只有進(jìn)一步完善合理應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)措施，并長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈，才能從根本上促使抗菌藥物的規(guī)范應(yīng)用[11]。

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（收稿日期：2015-03-30 本文編輯：衛(wèi) 軻）