李丹

【摘要】：瘢痕妊娠是指子宮下段剖腹產(chǎn)，子宮復(fù)舊后子宮峽部瘢痕處妊娠，是位于子宮腔以外的異位妊娠（1）。

【關(guān)鍵詞】：瘢痕；妊娠；剖腹產(chǎn)；分析；

【中圖分類(lèi)號(hào)】R714.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0745-01

今年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，為探討并分析瘢痕妊娠的臨床病理特點(diǎn)，本文回顧性分析2010年1月～2013年1月在我院接受治療的瘢痕妊娠患者七例，對(duì)其臨床病理資料進(jìn)行整理、分析?，F(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

一臨床資料

1一般資料：選取我院2010年1月～2013年1月期間收治的7例瘢痕妊娠為研究對(duì)象，其中患者年齡28～42歲，平均年齡33歲左右，有過(guò)剖腹產(chǎn)史。

2臨床特征：7例患者中有6例患者有明確停經(jīng)史（1例患者妊娠嘔吐癥狀明顯來(lái)院就診）1例無(wú)明顯停經(jīng)史，因陰道流血時(shí)間長(zhǎng)，血量增多伴腹痛來(lái)就診。

3婦科檢查：外陰正常，陰道光滑，宮頸軟，有者呈紫藍(lán)著色，子宮稍大于正常子宮，雙附件未見(jiàn)明顯異常。

4輔助檢查：超聲檢查：宮腔內(nèi)及宮頸管處均未見(jiàn)明顯妊娠囊，于剖腹產(chǎn)切口子宮峽部前壁可見(jiàn)妊娠囊，與宮腔不連續(xù)，子宮下段局部隆起，1例患者可見(jiàn)胎芽及胎心反射，1例表現(xiàn)子宮下段瘢痕處帶狀低回聲，1例子宮下段切口處瘢痕裂隙表現(xiàn)為瘢痕處由黏膜層向漿膜層的楔形凹陷而呈三角形裂隙。4例患者的孕囊和膀胱壁間肌性組織厚度<5mm有缺損，胎囊旁可見(jiàn)豐富低阻血流信號(hào)，CDFI顯示滋養(yǎng)血管來(lái)自切口肌層。7例患者尿HCG均陽(yáng)性，血HCG>1000u/l。

二討論

1病因：瘢痕妊娠的病因尚不太清，可能與以下因素有關(guān)

1） 受精卵通過(guò)子宮內(nèi)膜和剖腹產(chǎn)瘢痕間的微小腔道著床于瘢痕組織中，胚囊由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離（2）。

2） 擇期剖宮產(chǎn)，子宮下段沒(méi)有很好的擴(kuò)張，沒(méi)有宮縮臨產(chǎn)，導(dǎo)致進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)局部的一個(gè)不好的缺陷的愈合和將來(lái)這種下次妊娠的時(shí)候胚胎的異常著床（3）。

2診斷：臨床表現(xiàn)為短暫停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，有時(shí)誤認(rèn)為難免流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)早孕或?qū)m外孕或?qū)m頸妊娠，在刮宮中易大出血或術(shù)中止血不止，子宮可增大或峽部明顯膨大，HCG（+）。B超：子宮增大，內(nèi)膜增厚，回聲不均，子宮前壁峽部原手術(shù)瘢痕處血流豐富，阻力指數(shù)RI〈5，局部可見(jiàn)不均質(zhì)回聲，其中一例患者于子宮前壁手術(shù)瘢痕處胚囊內(nèi)可見(jiàn)胎芽胎心，部分可見(jiàn)子宮下段切口處瘢痕裂隙，表現(xiàn)為瘢痕處由黏膜層向漿膜層的楔形凹陷或三角形裂隙，前方肌變?。?.1-0.4cm）子宮下段常見(jiàn)局部隆起，瘢痕妊娠必須一部分妊娠物位于瘢痕處。

3七例患者結(jié)局：7例患者中4例患者因用藥治療3例得以治療成功，1例行宮腔鏡取胎修復(fù)治療成功，2例胚胎死亡后陰道

流血成功流產(chǎn)，1例宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合切除瘢痕處妊娠及瘢痕修復(fù)得以成功治療。

4治療（4）：本病不宜行刮宮，可先行靜脈或肌注甲氨蝶呤治療，待胚胎破壞死亡，HCG下降，超聲示局部無(wú)血流后再行刮宮為宜，否則有可能導(dǎo)致不能控制的大出血，需行經(jīng)腹子宮漿膜層切除妊娠灶修補(bǔ)子宮或子宮切除，如果妊囊較大，不宜用藥，應(yīng)住院行宮腔鏡下取胎止血治療，但在治療中不除外胚囊生長(zhǎng)迅速，致瘢痕破裂，所以需密切觀察。

5鑒別診斷：

1）子宮頸峽部妊娠：孕囊和膀胱壁間肌性組織完整，陰道流血量多，難以控制，B超檢

查可見(jiàn)妊娠囊位于宮頸管內(nèi)，妊娠囊周?chē)梢?jiàn)雙環(huán)征而宮腔線完整。

2）子宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)至宮頸：宮腔內(nèi)膜線回聲不均勻，于宮頸管內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊，甚至可變形，患者有流血征象，但孕囊與膀胱壁間肌性組織為完整的

三結(jié)論

瘢痕妊娠是一種危險(xiǎn)的異位妊娠，近年來(lái)我國(guó)由于剖腹產(chǎn)率增加，瘢痕妊娠率也有所提高，所以應(yīng)予以重視，對(duì)于廣大超聲科醫(yī)生來(lái)說(shuō)更是任務(wù)艱巨，因其檢查主要依賴(lài)于超聲觀察瘢痕妊娠灶大小，肌層厚度，血流，特別保守治療后的隨診觀察尤為重要，近年來(lái)陰道超聲的應(yīng)用更提高了對(duì)其檢出率，現(xiàn)將瘢痕妊娠總結(jié)如下：

1）宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊

2）宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊

3）妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁

4）膀胱和妊囊之間肌壁薄弱

5）瘢痕妊娠血HCG明顯低于正常妊娠（5）

四提倡

我建議醫(yī)務(wù)人員要拋棄急功心理，建議廣大孕婦陰式分娩，降低剖宮產(chǎn)，減少或避免瘢痕妊娠的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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[2]Emerson D S McCord ML .Clinician/s approach to ectopic pregnancy[J] Clin obstet Cynecol，1996，39（1）：199-222.

[3]楊慧霞教授 北京大學(xué)第一醫(yī)院第20屆北京際宮腔鏡學(xué)術(shù)研討會(huì)

[4]中華婦產(chǎn)科學(xué) 人民衛(wèi)生出版社

[5] 戴晴 北京協(xié)和醫(yī)院