夏傳昊 王斌

【摘要】 目的 總結(jié)拇掌指骨延長的研究進(jìn)展，探討存在的問題及進(jìn)一步研究方向。 方法 查閱近年國內(nèi)外關(guān)于拇掌指骨延長的文獻(xiàn)， 并進(jìn)行總結(jié)分析。 結(jié)果 目前有多種方法治療拇掌缺失畸形，拇掌指骨延長法相對占有優(yōu)勢。包括一次性骨延長、 骨痂延長、 緩慢牽伸延長 3 種。在截骨部位、延長長度及速度以及術(shù)后并發(fā)癥等方面存在爭議。 結(jié)論 相對于一次性骨延長和骨痂延長術(shù)， 緩慢牽伸延長術(shù)創(chuàng)傷小、 并發(fā)癥少， 但遠(yuǎn)期療效尚不明確， 還需要遠(yuǎn)期臨床隨訪觀察。

【關(guān)鍵詞】 短縮畸形 掌骨延長 肢體延長 外固定延長器 骨缺損

【中圖分類號】R658 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0641-01

隨著我國工業(yè)發(fā)展，各種原因造成的拇掌指骨缺失畸形是手外科和矯形外科常見疾病。手指長度短縮缺失尤其是拇指缺失嚴(yán)重影響手功能， 給患者帶來嚴(yán)重生活及心理負(fù)擔(dān)。掌指骨延長術(shù)是指人為將掌骨截?cái)?，給予截?cái)嗟墓墙M織持續(xù)、穩(wěn)定的緩慢牽伸， 使骨缺損處連續(xù)產(chǎn)生骨生成活動的一項(xiàng)技術(shù)。隨著骨延長技術(shù)在臨床的應(yīng)用，眾多學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)研究探討，使掌指骨延長術(shù)的研究得到不斷完善。現(xiàn)就國內(nèi)外掌指骨延長術(shù)的發(fā)展簡史、 臨床應(yīng)用方法、 截骨部位及延長速度和長度、 術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)展趨勢作一綜述。

肢體延長的首創(chuàng)者是Codivilla，并在1905年報(bào)道了通過延長股骨，糾正下肢短縮[1]。之后，雖然又有很多科研工作者做了大量的研究，但由于臨床工作缺乏系統(tǒng)的理論指導(dǎo)，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥未能得到全面的推廣。直至上世紀(jì)50年代俄羅斯學(xué)者 Ilizarov 提出了 “張力-應(yīng)力”學(xué)說以及骨牽引術(shù)的生物力學(xué)原則，即給截?cái)嗟墓墙M織持續(xù)、穩(wěn)定的緩慢牽伸，可刺激或激活骨組織細(xì)胞的再生和活躍生長，即在有控制牽拉的張應(yīng)力作用下，骨細(xì)胞與軟組織的細(xì)胞均可再生[2]，此為牽拉成骨術(shù)提供了理論支持。

1969 年 Mansoor [3] 首次描述掌骨延長技術(shù)，并將其應(yīng)用于臨床。1970 年 Matev [4] 利用掌指關(guān)節(jié)殘端延長重建拇指，10年后通過掌骨延長重建拇指。在此之前的掌指骨延長大都應(yīng)用延長掌骨、近端指骨方法修復(fù)，1998年 Pensler 等[5] 首次報(bào)道1 例應(yīng)用牽引成骨技術(shù)成功延長遠(yuǎn)端指骨。2001 年 Dhalla 等[6]詳細(xì)報(bào)道了 1 cm 左右遠(yuǎn)端指骨的牽引成骨延長方法。2003 年日本Sawaizumi 等[7]用改良 Ilizarov 微型延長器延長了 6例遠(yuǎn)端指骨 < 1 cm 的患者。2009 年 Erdem 等[8] 報(bào)道了應(yīng)用 Callotasis 方法延長先天性短小掌骨和跖骨的臨床經(jīng)驗(yàn)。國內(nèi)侯春林[9]于 1985 年開創(chuàng)性采用自制手指延長器成功治療手指缺損。之后隨著掌指骨延長技術(shù)的不斷發(fā)展，國內(nèi)掌指骨延長技術(shù)日臻完善。

一常見方法：

1.1骨痂延長術(shù)

骨痂延長概念首先由 De Bastiani 等[10] 于1987年提出，即截骨后可不立即行骨延長，待局部形成骨痂后再行牽拉延長。經(jīng)過一段等待期不僅有利于軟組織、骨膜的修復(fù)，更主要的是在掌指骨延長過程中兩斷端間無裂隙現(xiàn)象，因此在掌指骨延長過程中不會產(chǎn)生骨彈性活動而導(dǎo)致畸形愈合。但因個體差異性，骨痂的生長速度各異，等待期過短會因骨痂生長不良導(dǎo)致兩斷端間出現(xiàn)裂隙，產(chǎn)生骨彈性活動；過長則因骨痂愈合導(dǎo)致兩斷端不能被牽開，致使延長失敗[11] 。術(shù)后可根據(jù)X 線片或 CT 檢查結(jié)果確定等待時間。該術(shù)式延長長度 > 1 cm [12] 。

1.2一次性骨延長術(shù)

一次性掌指骨延長術(shù)是指術(shù)中截骨后應(yīng)用撐開器一次性牽拉達(dá)到預(yù)期延長長度， 在缺損處植骨，用鋼板或克氏針等方式固定。該術(shù)式避免應(yīng)用外固定延長器引起的多種并發(fā)癥 ；但仍存在神經(jīng)、血管損傷，延長長度受限，需要植骨及內(nèi)固定等缺點(diǎn)[13]。由于神經(jīng)、血管延長的安全極限長度、牽拉損傷和臨床癥狀之間的關(guān)系，限制其臨床應(yīng)用。該術(shù)式主要適用于延長長度 < 1 cm 的掌指骨延長[12] 。

1.3緩慢牽伸延長術(shù)

本術(shù)式適用于皮膚軟組織條件較好殘指。第1掌骨以遠(yuǎn)的拇指殘指，只要其掌腕關(guān)節(jié)功能良好，仍可行掌骨延長術(shù)[14]。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn) ：①術(shù)后延長手指可保留原殘指正常皮膚結(jié)構(gòu)。②采用骨膜下截骨，盡保留完整骨膜，一般不需植骨；即使后期需要植骨，由于骨膜對植骨塊的改建，遠(yuǎn)期效果明顯可靠[15-16]。③避免了一次性延長對軟組織剝離過多及掌骨過度延長，破壞手橫弓形態(tài)，影響其抓握功能。關(guān)于是否需行二期植骨，Matev [17]等報(bào)道術(shù)中避免過度破壞骨膜，保持骨膜完整，延長不超過 3 cm 或 12 歲以下兒童可不用植骨。Ilizarov 生物力學(xué)原理提供了其理論依據(jù)。Sawaizumi、顧黎明等[12，18]用改良 Ilizarov 微型延長器延長了長度 < 1 cm 的遠(yuǎn)端指骨。

二截骨部位及延長長度、速度

2.1截骨部位

掌指骨延長截骨部位包括骨骺分離延長、 干骺端截骨延長、 皮質(zhì)骨截骨延長等。目前被廣泛采用的截骨部位是血供豐富的干骺端和骨干連接部位作皮質(zhì)骨截骨延長，盡量保留骨髓、骨膜及骨周圍血管。蔡珍福等[15]認(rèn)為延長用的克氏針作用點(diǎn)離殘端越近， 該處的軟組織、 骨質(zhì)承受壓力越大。殘指骨延長多位于延長器遠(yuǎn)端克氏針后端[19]。 因而截骨部位多遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)，在掌骨多選擇骨干中段， 可行 Z 形或橫斷截骨。

2.2延長長度

受周圍神經(jīng)、 血管等的影響，經(jīng)研究表明，認(rèn)為延長長度為原骨長度的 20% ～ 30%之間為佳[20] ， 若超過 30%， 不但生長受到抑制， 且易并發(fā)關(guān)節(jié)攣縮和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。Aydinlioglu 等[21]提出掌骨延長長度計(jì)算公式 ： 第 1 掌骨長度 = 0.67× 第 2 掌骨長度指骨延長無具體公式， 可借鑒上述相關(guān)參數(shù)。但按照 Ilizarov 的 “張力 - 應(yīng)力”學(xué)說， 延長長度可不受限。

2.3延長速度

延長速度與頻率， 是影響延長的療效和術(shù)后并發(fā)癥的直接因素， 也是影響骨再生最直接的人為因素。有學(xué)者提出每天2次， 每次0.25 mm， 每天延長0.5 mm較為合適[22-23] 。Ilizarov 等[24]提出1 mm / d ， 分 4 次完成， 延長骨的質(zhì)量有了明顯提高。蔡珍福等[16]通過測量兩點(diǎn)辨別覺、 指端血氧飽和度以及監(jiān)測神經(jīng)、 血管的牽拉反應(yīng)等， 提出每天延長不超過 1 mm相對安全。

三術(shù)后主要并發(fā)癥

3.1骨端早期融合及延遲不愈

骨端早期融合多因截骨不全和延長速度過緩導(dǎo)致。延遲不愈多與骨膜完整性遭破壞或延長速度過快有關(guān)。 截骨部位血管損傷或刺激性痙攣使延長區(qū)骨組織供血不足， 也是其延遲不愈的原因之一。當(dāng)發(fā)生骨延遲不愈， 可采取植骨治療， 目前多采用自體帶皮質(zhì)髂骨塊移植， 也有取自體尺骨、 腓骨移植[25]。兒童多采用帶血管的游離足趾關(guān)節(jié)移植或骨骺移植， 保持骨骼生長[26] 。

3.2偏移畸形

要減少該并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中要精細(xì)操作， 減少副損傷 ；術(shù)后根據(jù)X 線片以延長區(qū)有成熟骨痂及皮質(zhì)骨形成為標(biāo)準(zhǔn)， CT 以已延長骨面積恢復(fù)至對側(cè)同一平面的 70% 為標(biāo)準(zhǔn)[27]。改良 Ilizarov 延長器對延長過程中出現(xiàn)的畸形或?qū)€不良可以通過延長器直接矯正[7]。

3.3 延長區(qū)血運(yùn)障礙及感覺

延長速度是影響延長區(qū)局部血流的關(guān)鍵因素， 延長過快會導(dǎo)致血管發(fā)生刺激性痙攣， 血流減少， 使延長區(qū)組織生長緩慢甚至缺血壞死[28]。臨床檢測兩點(diǎn)辨別覺、 指端血氧飽合度等確定每天延長長度[16]。緩慢牽拉時，機(jī)體對周圍神經(jīng)亞臨床損害可再生修復(fù)可避免神經(jīng)損傷，牽拉過度或延長過快可導(dǎo)致神經(jīng)暫時或永久麻痹， 導(dǎo)致延長部位周圍神經(jīng)敏感疼痛[29]。經(jīng)研究表明當(dāng)以 1 mm/天 的速度延長時損傷和修復(fù)可達(dá)到平衡[7] 。

3.4針道感染

針道感染發(fā)生率較高， 主要因克氏針固定時間長、針道與外界相通、等引起。感染多是由外向內(nèi)發(fā)生[27]。術(shù)后應(yīng)經(jīng)常檢查克氏針張力， 發(fā)現(xiàn)松動并盡早處理。已發(fā)生的針道感染要采用換藥， 合理應(yīng)用抗生素 ；較嚴(yán)重的感染作局部引流，必要時要停止延長。

四遠(yuǎn)期展望

拇掌骨缺損的治療有多種方法，顯微外科及整形外科醫(yī)生修復(fù)多采取移植或再造，但移植第二足趾或第一趾甲皮瓣將造成足部組織缺失，影響行走功能[30]，掌指骨骨延長術(shù)己成為缺失畸形以及創(chuàng)傷導(dǎo)致的掌指骨缺損的重要方法，但現(xiàn)階段掌指骨延長術(shù)仍存在一定問題 ：①掌指骨延長后缺少指間關(guān)節(jié)等影響手部功能及美觀；②掌指骨延長器結(jié)構(gòu)、體積，固定性等問題。③掌指骨延長時，拇掌骨內(nèi)在肌起止點(diǎn)損傷后對病人術(shù)后功能恢復(fù)影響。這些問題待進(jìn)一步研究解決。

參考文獻(xiàn)

[1]Codivilla A. On the means of lengthening， in the lower limbs， the muscles and tissues which are shortened through deformity[J]. The Journal of Bone & Joint Surgery， 1905， 2（4）： 353-369.

[2]Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues： Part Ⅰ.The influence of stability of fixation and softtissue preservation[J]. Clin Orthop Relat Res， 1989， Jan（238）： 249-281.

[3]Mansoor IA. Metacarpal lengthening： a case report. J Bone Joint Surg（Am）， 1969， 51（8）： 1638-1640.

[4]Matev IB. Thumb reconstruction after amputation at the metacarpo-phalangeal joint by bone-lengthening. A preliminary report of threecases. J Bone Joint Surg （Am）， 1970， 52（4）： 957-965.

[5]Pensler JM， Carroll NC， Cheng LF. Distraction osteogenesis in thehand. Plast Reconstr Surg， 1998， 102（1）： 92-95.

[6]Dhalla R， Strecker W， Manske PR. A comparison of two techniques fordigital distraction lengthening in skeletally immature patients. J HandSurg （Am）， 2001， 26（4）： 603-610.

[7]Sawaizumi T， Ito H. Lengthening of the amputation stumps of the dis-tal phalanges using the modifi ed ilizarov method. J Hand Surg （Am），2003， 28（4）： 316-322.

[8]Erdem M， Sen C， Eralp L， et al. Lengthening of short bones by distrac-tion osteogenesis—results and complications. Int Orthop， 2009， 33（3）：807-813.

[9]侯春林.掌骨緩慢牽伸延長法治療拇指缺損. 修復(fù)重建外科雜志，1988， 2（1）： 25.

[10]De Bastiani G， Aldegheri R， Renzi-Brivio L， et al. Limb lengthening cal-lus distraction （callotasis）. J Pediatr Orthop， 1987， 7（2）： 129-134.

[11]Seitz WH Jr， Shimko P， Patterson RW. Long-term results of callus distraction-lengthening in the hand and upper extremity for traumatic and congenital skeletal defi ciencies. J Bone Joint Surg （Am）， 2010， 92 Suppl 2： 47-58.

[12]Sponer P， Mathew PG. Single stage lengthening by fi bular intercalary bone graft in a patient with metacarpal shortening. Eur J Orthop Surg Traumatol， 2010， 20（1）： 55-57.

[13]顧黎明 壽奎水 第一掌骨一期延長聯(lián)合虎口加深成形術(shù)治療拇指缺損遠(yuǎn)期療效 中國修復(fù)重建外科雜志 ，2012 26（9）：1150-1152

[14]侯春林、范大鷗、劉巖等。牽引植骨法延長殘指13指報(bào)告。中華整形燒傷外科雜志，1992，9（2）：95-96.

[15]陶錦淳等.掌骨延長術(shù)治療手指缺損.中華骨科雜志1986；6（2）：130.

[16]蔡珍福， 凌建新， 施明凱， 等. 掌指骨牽引延長術(shù)治療手指部分缺損. 修復(fù)重建外科雜志， 1991， 5（4）： 222-223.

[17]Matev IB. Thumb reconstruction in children through metacarpallengthening. Plast Reconstr Surg， 1979， 64（5）： 665-669.

[18]Sawaizumi T， Ito H. Lengthening of the amputation stumps of the dis-tal phalanges using the modifi ed ilizarov method. J Hand Surg （Am），2003， 28（4）： 316-322.

[19]黃克， 曾祥偉. 指骨潛行截骨延長手指再造. 中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007， 15（1）： 8-9.

[20]Lee SH， Szke G， Simpson H. Response of the physis to leg lengthen-ing. J Pediatr Orthop， 2001， 10（4）： 339-343.

[21]Aydinlioglu A， Akpinar F， Tosun N. Mathematical relations between the lengths of the metacarpal bones and phalanges： surgical signifi-cance. Tohoku J Exp Med， 1998， 185（3）： 209-216.

[22]Oh CW， Satish BR， Lee ST， et al. Complications of distraction os-teogenesis in short first metatarsals. J Pediatr Orthop， 2004， 24（6）：711-715.

[23]Song HR， Oh CW， Kyung HS， et al. Fourth brachymetatarsia treated with distraction osteogenesis. Foot Ankle Int， 2003， 24（9）： 706-711.

[24]Ilizarov GA ， Ledyasev VI ， Shitin VP . Experimental studies of bone lengthening [J] . Exsp Khirurgiia Anesteziol ， 1969（ 14）： 3.

[25]Trumble TE， Friedlaender GE. Allogeneic bone in the treatment of tumors， trauma， and congenital anomalies of the hand. Orthop Clin North Am， 1987， 18（2）： 301-310.

[26]Peimer CA， Alexander M. Digital augmentation for ectrodactyly： man-agement and planning. Hand Clin， 1990， 6（4）： 607-615.

[27]Ugwonali OF， Jupiter JB. Mini external fixation in the hand. Tech Hand Up Extrem Surg， 2006， 10（3）： 187-196.

[28]鐘巖. 指骨延長術(shù)治療指骨缺損. 交通醫(yī)學(xué)， 2000， 14（4）： 374.

[29]李如華. 手指延長器行殘指延長術(shù). 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2010， 23（3）：308-309.

[30]馮亞高，張向?qū)?，?斌等。拇指再造術(shù)中不帶趾骨的甲瓣切取后足部供區(qū)的隨訪觀察。華北國防醫(yī)藥，2010，22（ 2） ： 106-108.