樓巧勤

【摘要】目的：應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002（NRS2002）調(diào)查慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良狀況，為及時(shí)合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療提供依據(jù)。方法：采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣，對(duì)2012年1月-12月在我院住院的95例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估，并調(diào)查其營(yíng)養(yǎng)支持情況。統(tǒng)計(jì)營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。結(jié)果：95例患者中，營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為91.6%和78.9%；有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，營(yíng)養(yǎng)支持率98.6%，無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，營(yíng)養(yǎng)支持率為85.0%。結(jié)論：目前慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)此類患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療不合理。NRS2002適用于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，可以指導(dǎo)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的合理使用。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病急性加重；NRS2002；營(yíng)養(yǎng)不良；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)支持

【中圖分類號(hào)】R563.9【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-0583-01

慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD）是一種可以預(yù)防、可以治療，以持續(xù)存在的不完全可逆氣流受限為特征并伴有廣泛肺外效應(yīng)的慢性疾病[1]。由于暴露于COPD的危險(xiǎn)因素持續(xù)增加，人口年齡結(jié)構(gòu)的改變，其患病率和病死率呈逐年上升趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2020年將上升為全球第3位死亡原因并成為疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[2]。COPD患者往往存在營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致呼吸肌肉運(yùn)動(dòng)耐量下降，降低人體免疫功能和肺的防御能力，增加感染機(jī)會(huì)[3-6]。COPD急性加重患者由于感染等合并癥的存在較緩解期患者更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。所以，對(duì)2012年1月-12月在我院住院的95例COPD急性加重患者采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）調(diào)查營(yíng)養(yǎng)狀況，以期為臨床合理的營(yíng)養(yǎng)支持提高依據(jù)。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇2012年1月-12月在我院住院的COPD急性加重患者95例，其中男性52例（54.7%），女性43例（45.3%），年齡為62-93（68.28±12.73）歲。其中>70歲患者72例，≤70歲患者23例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；住院時(shí)間>1d；意識(shí)清楚；知情同意。剔除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；住院時(shí)間≤1d；意識(shí)不清；拒絕參加調(diào)查者。

1.2方法

1.2.1病例收集采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣的方法收集2012年1月-12月期間新入院的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的COPD急性加重病人資料。

1.2.2調(diào)查方法和內(nèi)容由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)理人員記錄患者病歷號(hào)、姓名、年齡、性別等一般資料。調(diào)查和記錄患者疾病的嚴(yán)重程度；最近3個(gè)月體重是否下降及下降的比例、最近1周內(nèi)進(jìn)食量是否減少及減少的比例。完善胸腹水B超檢查。符合NRS2002初篩的患者于第2天清晨空腹測(cè)量身高、體重，分別精確至0.5cm和0.2kg，計(jì)算BMI。若患者由于存在大量胸腹腔積液、肢體重度水腫或被動(dòng)臥床等因素而不能準(zhǔn)確測(cè)定身高、體重，采用入院第2天清晨空腹抽血送檢血清清蛋白含量替代。住院患者則每天通過查詢病歷的方式記錄相關(guān)結(jié)果及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用情況。

1.2.3營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002總評(píng)分由營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡評(píng)分相加所得，其中年齡>70歲加1分。NRS2002總評(píng)分≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；總評(píng)分<3分視為無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。對(duì)于由于大量胸腹水、重度水腫或臥床而不宜用NRS2002者，可以參考血清清蛋白<30g/L的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[7，8]。以有無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)將本組患者分為兩組，分別，分別記錄患者住院天數(shù)

1.2.3營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估本組資料中能準(zhǔn)確測(cè)定身高體重、計(jì)算BMI的患者，采用中國(guó)肥胖問題工作組推薦的標(biāo)準(zhǔn)，BMI<18.5kg/m2，同時(shí)結(jié)合患者一般狀況受損，即視為營(yíng)養(yǎng)不足；18.5kg/m2≤BMI<24kg/m2的患者為正常體重；24.0kg/m2≤BMI<28.0kg/m2的患者為超重；BMI≥28.0kg/m2的患者為肥胖。對(duì)無法站立、明顯胸腹水、重度水腫等無法計(jì)算BMI的患者，以血清清蛋白為參考依據(jù)，以ALB<30g/L視為營(yíng)養(yǎng)不足。

1.2.4營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用情況營(yíng)養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），其中EN指日?？诜I(yíng)養(yǎng)外，包括整蛋白制劑和非整蛋白制劑；PN指靜脈輸注脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖和各種電解質(zhì)及微量元素。應(yīng)用EN或者PN持續(xù)5d（包括5d）以上才列為營(yíng)養(yǎng)支持病例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x？–±s）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示；計(jì)數(shù)資料采用兩因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析，計(jì)量資料采用成組設(shè)計(jì)資料的兩個(gè)獨(dú)立樣本之間t檢驗(yàn)，其中P值≤0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1NRS2002實(shí)用性本組95例患者中適用NRS2002方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的共78例，占82.1%；17例患者由于大量胸水不適用NRS2002方法，占17.9%。

2.2營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率本組95例患者中有68例患者NRS2002評(píng)分≥3分，不宜用NRS2002的17例患者中7例評(píng)估為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，合計(jì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為78.9%；87例（91.6%）存在營(yíng)養(yǎng)不良。年齡對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響見表1，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)住院日的影響見表2，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3討論

COPD急性加重作為呼吸科常見病之一，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率64.5%，明顯高于其他呼吸系統(tǒng)疾病[9]，可見臨床COPD急性加重患者往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良或者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。本組研究顯示：COPD急性加重患者91.6%存在營(yíng)養(yǎng)不良，78.9%存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。究其原因考慮COPD患者氣道阻力增加、肺順應(yīng)性降低，引起呼吸肌做功和氧耗量增加，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體能量消耗增加。此外，COPD患者由于長(zhǎng)期處于缺氧、二氧化碳潴留狀態(tài)，影響胃腸道血供，導(dǎo)致消化道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，攝入減少[10]。COPD急性加重期機(jī)體分解代謝明顯增加，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量的合成減少，往往形成蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。本組研究對(duì)象年齡>70歲患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為86.5%，≤70歲患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為58.1%，顯而易見高齡是COPD患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因考慮老年患者各臟器功能儲(chǔ)備明顯減少、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性顯著降低及各種急慢性疾病的影響。高齡及存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)往往影響臨床疾病的治療效果，本組資料體現(xiàn)為住院天數(shù)增加，75例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者平均住院時(shí)間為（15.09±4.20）d明顯高于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，增加了社會(huì)和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

NRS2002是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）2003年提出和推薦使用的一種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具，其核心來源于128個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，采用評(píng)分方法對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)加以量化，廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)科室。本次研究將NRS2002作為COPD急性加重患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)工具，結(jié)果顯示：82.1%患者完全采用NRS2002方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，同國(guó)外報(bào)道[11，12]類似。近年來隨著營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)概念和NRS2002在我院臨床科室的廣泛普及，營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用深入人心。本組研究顯示臨床營(yíng)養(yǎng)支持率為95.8%，EN∶PN為3.2∶1，其中有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人營(yíng)養(yǎng)支持率98.6%；在無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人營(yíng)養(yǎng)支持率85.0%，明顯高于國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[13，14]。營(yíng)養(yǎng)支持的方式主要采用EN，部分采用PN或者聯(lián)合應(yīng)用。雖然本組研究臨床營(yíng)養(yǎng)支持率和營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇結(jié)果令人欣慰，但是從中我們?nèi)匀话l(fā)現(xiàn)了一些不足。對(duì)于具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，臨床給予營(yíng)養(yǎng)支持缺乏合理性和目標(biāo)性。營(yíng)養(yǎng)支持方案往往存在熱卡量不足，熱氮比、糖脂比失衡，缺乏微量元素等等問題，沒有規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)治療后續(xù)療效的評(píng)估或者出現(xiàn)負(fù)氮平衡等營(yíng)養(yǎng)失衡狀態(tài)沒有及時(shí)調(diào)整治療方案。所以臨床表現(xiàn)為患者并發(fā)癥的發(fā)生率，住院時(shí)間，住院費(fèi)用未見明顯改善。

總之，COPD急性加重患者營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，NRS2002用于其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查合理有效，對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療開展有指導(dǎo)意義。同時(shí)，研究顯示營(yíng)養(yǎng)支持臨床使用仍然存在許多不合理之處，建議邀請(qǐng)專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師參與臨床，建立營(yíng)養(yǎng)支持治療小組，逐步完善COPD急性加重患者的營(yíng)養(yǎng)治療，并且逐步推廣到緩解期的營(yíng)養(yǎng)支持。

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