劉玉華

【摘要】經(jīng)口氣管插管是臨床搶救危急重癥患者的常用手段，但其作為侵入性操作，會(huì)對(duì)上呼吸道屏障造成破壞，改變口腔內(nèi)環(huán)境，從而增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及口腔疾病等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，所以做好經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理工作尤為重要。本文主要從口腔護(hù)理方法、護(hù)理頻次、護(hù)理液選擇等方面，對(duì)經(jīng)口氣管插管患者的護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

【關(guān)鍵詞】呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；口腔護(hù)理干預(yù)；經(jīng)口氣管插管

【中圖分類號(hào)】R473.78【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-0373-01

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是導(dǎo)致重癥患者院內(nèi)感染死亡最主要的原因，其在ICU患者中的發(fā)生率約為9～28%，其不僅會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，更會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，其病死率可達(dá)到24～50%。積極預(yù)防VAP的發(fā)生，是降低重癥患者死亡率的關(guān)鍵，而良好的衛(wèi)生狀況對(duì)于預(yù)防VAP的發(fā)生具有重大意義[1]。下文就經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展做一簡(jiǎn)要綜述。

1經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理方法

1.1擦洗

目前，國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的口腔護(hù)理方法就是棉球擦洗法。該方法能有效清除牙菌斑，但對(duì)于經(jīng)口氣管插管患者而言，受牙墊、管路的阻擋，故很難徹底清潔牙縫、牙內(nèi)面、咽喉、舌根部、舌下等部位。有文獻(xiàn)報(bào)道在麻醉喉鏡明視下進(jìn)行口腔擦洗，讓整個(gè)操作過(guò)程在明亮清晰的狀態(tài)實(shí)施，有助于徹底清潔牙縫、牙內(nèi)面、咽喉、舌下等死角部位。并且麻醉喉鏡可替代開(kāi)口器，其鏡片彎度很很好地貼合口腔彎度，在下壓舌部時(shí)不會(huì)引起惡心反應(yīng)。擦洗法經(jīng)此改良后，能有效提高口腔護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)也能節(jié)省護(hù)理時(shí)間，提高患者的舒適度[2]。

1.2沖洗

沖洗法是指應(yīng)用過(guò)氧化氫、碳酸氫鈉、醋酸氯已定、生理鹽水等溶液沖洗口腔的一種護(hù)理方法。關(guān)于沖洗法口腔護(hù)理的文獻(xiàn)報(bào)道也較多，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)口腔進(jìn)行沖洗能有效預(yù)防真菌感染及VAP，其預(yù)防效果比擦洗法更好，但沖洗法與擦洗法在預(yù)防口腔炎方面無(wú)明顯差異，同時(shí)應(yīng)用擦洗法和沖洗法也未能明顯提高口腔炎預(yù)防效果。另有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，沖洗法僅能將牙齒表面的牙垢清除，而不能將牙菌斑清除，并且在沖洗過(guò)程中可能將含有細(xì)菌的沖洗液沖入氣管導(dǎo)管氣囊間隙中，從而增加吸入性肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)增加清醒患者的不適感。還有學(xué)者認(rèn)為刷牙能有效減少牙菌斑，使用醋酸氯已定溶液沖洗則無(wú)法清除牙菌斑。有學(xué)者在經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理中，聯(lián)合應(yīng)用了含氟牙膏刷、電動(dòng)牙刷和無(wú)菌水沖洗法，結(jié)果顯示患者的口腔潰瘍、口腔炎、口臭發(fā)生率顯著降低，牙菌斑清除率顯著提高。

1.3機(jī)械干預(yù)

國(guó)外對(duì)經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理多使用泡沫棉簽，但泡沫棉簽不具有擦洗作用，所以難以有效清除牙菌斑，故患者發(fā)生致命性院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。與泡沫棉簽相比，牙刷對(duì)牙菌斑的去除效果更好，但是牙刷容易造成插管移位，且操作難度大，對(duì)于血小板減低、牙齦出血者，應(yīng)慎用此法。

2經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理頻次

對(duì)于經(jīng)口氣管插管患者，最佳口腔護(hù)理頻次目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)國(guó)外研究顯示，超過(guò)70%的護(hù)理人員都認(rèn)為氣管插管患者每日的口腔護(hù)理次數(shù)不應(yīng)少于5次，非氣管插管患者每日的口腔護(hù)理次數(shù)為2～3次。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，氣管插管4小時(shí)后，口咽部的細(xì)菌數(shù)量與插管前相當(dāng)，故建議縮短氣管插管患者的口腔護(hù)理間隔時(shí)間，以降低口咽部污染。有學(xué)者提出，對(duì)氣管插管患者每4小時(shí)進(jìn)行1次口腔護(hù)理，能有效改善患者口腔的微環(huán)境，降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，對(duì)腦外傷氣管插管患者使用氯已定棉球擦洗法、生理鹽水沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理，護(hù)理頻次越高者，口腔清潔度越高，口腔真菌感染率以及口腔潰瘍、VAP發(fā)生率越低。

3經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理液選擇

選用恰當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理液，有助于保持口腔濕潤(rùn)，降低口腔定植菌數(shù)量。醋酸氯已定溶液是臨床常用的口腔護(hù)理液，醋酸氯已定作為一種廣譜抗菌藥，其對(duì)真菌、革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌及部分親脂性病毒均有較好的殺滅及抑制作用。對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)期內(nèi)實(shí)施心臟手術(shù)的患者，應(yīng)用醋酸氯已定進(jìn)行口腔護(hù)理，可有效降低呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于其在非心臟手術(shù)氣管插管患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，目前還存有爭(zhēng)議。有研究表明每天使用醋酸氯已定溶液進(jìn)行2～4次口腔護(hù)理，可有效減少牙菌斑。但也有學(xué)者認(rèn)為醋酸氯已定僅能在插管早期（5～10d）降低牙菌斑發(fā)生率，在插管中晚期則無(wú)明顯效果[5]。研究發(fā)現(xiàn)濃度為0.2%的醋酸氯已定比0.12%的牙菌斑抑制效果更高，但二者在降低牙齦炎發(fā)生率方面無(wú)明顯差異。綜合考慮藥物不良反應(yīng)、研究異質(zhì)性、藥物成本-效益等因素，推薦使用濃度為0.12%的醋酸氯已定。

除了醋酸氯已定，用于口腔護(hù)理的其他護(hù)理液還有聚維酮碘、生理鹽水、多粘菌素液、呋喃西林液、制霉菌素液等。有文獻(xiàn)報(bào)道，在氣管插管前，使用聚維酮碘（0.1%）進(jìn)行口腔沖洗或口咽含漱，能有效減少細(xì)菌粘附定植。還有學(xué)者將過(guò)氧化氫與碳酸氫鈉混合后用于口腔護(hù)理，結(jié)果顯示患者的口腔pH值顯著提高，口腔分泌物菌落數(shù)量明顯減少。但是，碳酸氫鈉、過(guò)氧化氫容易引起口腔黏膜損傷，且口感不佳，清醒患者的護(hù)理依從性較少。

4總結(jié)

綜上所述，雖然臨床上對(duì)經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理工作越來(lái)越重視，但能夠用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍較少。有必要通過(guò)更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)評(píng)估各種口腔護(hù)理方法的有效性，以尋找出最佳的口腔護(hù)理方案，從而為提高氣管插管患者口腔護(hù)理質(zhì)量，降低VAP發(fā)生率，加快患者康復(fù)提供有力支持。

參考文獻(xiàn)

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[2]劉春香，祝立陽(yáng)，黎冬梅等.三種護(hù)理方法對(duì)經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理效果的對(duì)比研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（8）：677-679.

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