粟小麗

【摘要】重型顱腦損傷是創(chuàng)傷外科的一種常見重癥疾病，由于該類型病人長期處于昏迷狀態(tài)，喪失了正?？人苑瓷浜屯萄使δ?，以及肺功能的減弱，呼吸道分泌物不能通過正常的咳嗽反射排出體外而造成呼吸困難，導(dǎo)致呼吸衰竭，是造成死亡的重要原因之一。因此，氣管切開術(shù)就顯得尤為重要，因?yàn)樗鼙ＷC病人的有效通氣量、維持機(jī)體氣體交換，是及時搶救危重病人的一個重要措施。但氣管切開術(shù)后破壞了上呼吸道的正常解剖結(jié)構(gòu)，其生理性屏障作用被暫時廢棄，完全喪失對吸入氣體的加溫、濕化、過濾作用，防御功能減弱。若在護(hù)理過程中，對人工氣道的濕化不足，將在人工氣道或上呼吸道形成痰痂，對肺功能將造成一定的損害或引起氣道堵塞，肺不張，肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至使手術(shù)前功盡棄或危急患者生命。故有效的氣道濕化及呼吸道的護(hù)理至關(guān)重要?，F(xiàn)將重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后氣道護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷 氣管切開 氣道護(hù)理

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0386-01

1. 合理用氧

吸氧是氣管切開術(shù)后常用的治療或支持措施之一，患者由于呼吸道的改路，喪失了上呼吸道溫度調(diào)節(jié)和濕潤的生理功能，若長時間吸入未經(jīng)加溫、濕化的氧氣，可導(dǎo)致支氣管分泌物黏稠，痰液不易咳出，加重呼吸道阻塞，造成肺部感染。 而吸入充分加溫、濕化的氧氣，可增加氧分子的彌散能力及氧分壓，提高氧療效果，同時可保持呼吸道黏膜濕化、濕潤，利于痰液排出[1]。（1）氧氣的濕化：臨床上常用蒸餾水、生理鹽水作為氧氣濕化液每天更換1次。我科氣管切開病人采用的用氧裝置是氣管切開霧化罩，既是吸氧裝置又是霧化裝置（機(jī)械通氣者除開），這樣就可避免老式霧化機(jī)為了做霧化而停用氧，導(dǎo)致患者的血氧分壓下降的可能。隨時保證霧化罩內(nèi)有濕化液（生理鹽水或者蒸餾水），以充分保證氧氣的濕化。每天更換氣管切開霧化罩1次。（2）氧氣的溫化：溫化可在濕化瓶中加60-70℃熱水。用機(jī)械通氣者最好使用有恒溫濕化裝置的呼吸機(jī)。

2. 有效濕化氣道

2.1霧化吸入

我科常用的霧化液一般是生理鹽水10ml+愛全樂2ml，或者生理鹽水10ml+沐舒坦30mg+愛全樂2ml，每天行霧化吸入3-4次，每次15-20分鐘，有效的稀釋粘稠痰液，使痰液更容易的排出，以便預(yù)防肺部感染。

2.2氣管點(diǎn)藥

其注入方法有4種：①間歇?dú)夤軆?nèi)直接滴入藥物：一般常用注射器將濕化液在氣管套管口滴入，每15-20分鐘1次，每次1-2ml，王丹玲[2]等研究結(jié)果提示，氣管套管處滴藥，一般不易達(dá)到肺內(nèi)，只能在氣管內(nèi)起到氣道抑茵和濕潤痰液的作用，控制肺部感染的氣管內(nèi)注藥的適宜位置在總氣管分叉之前，即能用吸痰管從氣管切開處插入8cm處即可注藥。②持續(xù)氣管內(nèi)滴注（也稱傳統(tǒng)濕化法）：常規(guī)方法是生理鹽水用輸液器持續(xù)氣管套管內(nèi)滴入，潘亞菊[3]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，滴注時針頭與氣道分泌物經(jīng)一層紗布隔開，濕化液首先通過潮濕紗布而進(jìn)入下氣道，濕化效果可得到進(jìn)一步加強(qiáng)。 ③新濕化法：劉秀英[4]提出采用裝有50ml藥液注射器置于微量注射泵實(shí)施持續(xù)氣管內(nèi)滴藥，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)方法藥量不準(zhǔn)確之不足。④快速注射法：取一次性20ml注射器，抽取生理鹽水10ml+普米克令舒2ml后去掉針頭，注射器頂端緊貼氣管套管內(nèi)壁，一次性注入氣管套管內(nèi)，引起患者嗆咳后，10分鐘后及時吸出痰液，每隔4 h向氣管套管內(nèi)注入1次。

3.準(zhǔn)確有效吸痰

3.1 吸痰的時間

氣管切開病人即使有時喉部痰鳴音不明顯，仍需每日數(shù)次定時吸痰，誘發(fā)嗆咳，使下呼吸道分泌物及時排出。以前常規(guī)定為每2h吸痰1次，經(jīng)驗(yàn)證明此法更易誤傷氣管，因不必要的刺激反而使分泌物增多。新觀點(diǎn)認(rèn)為，原則是有痰即吸，只有在患者有吸痰必要時 再操作[5]。通常根據(jù)患者咳嗽有痰，呼吸不暢，聽診有羅音， 通氣機(jī)壓力升高，血氧分壓、血氧飽和度下降再進(jìn)行吸痰[6]。 我們一般用無創(chuàng)性血氧儀器監(jiān)測血氧飽和度，一旦發(fā)現(xiàn)血氧飽和度低于90%，伴有吸氣性呼吸困難，應(yīng)立即檢查有無呼吸道阻塞，如痰液粘稠阻塞氣道，應(yīng)立即吸痰并根據(jù)痰液粘稠度進(jìn)行有效濕化，保持呼吸道通暢。使用呼吸機(jī)的病人吸痰前應(yīng)給予純氧吸入。

3.2 吸痰管的選擇

吸痰管的質(zhì)地有橡膠、硅膠、塑膠等，式樣有單腔、充氧一吸痰雙腔管。在我科，氣管切開的患者一般都用的是一次性硅膠導(dǎo)管，只有氣管插管的病人才用質(zhì)地硬的橡膠管。所選擇吸痰管的外徑小于氣管套管內(nèi)徑的1/2，以免吸痰管太粗影響氣體進(jìn)入。

3.3 吸痰技巧

每2小時要翻身叩背一次，叩背自上而上，從邊緣到中央，手掌呈勺狀，振動痰液，促使其排出。咳嗽反射好的病人，可給予適當(dāng)?shù)拇碳ぃ屍渥孕袑⑸畈康奶涤蓺夤芴坠芸趪姵?，然后在氣管切開口將殘余的痰液吸凈，從而避免深部抽吸。吸痰時要注意觀察病人的痰鳴音、血氧飽和度及心率。吸痰時插入的深度應(yīng)剛超過導(dǎo)管的長度，手法是左右旋轉(zhuǎn)、向上提拉，動作輕柔。吸痰時，盡量保持氣管、頭、胸部在一條直線上，翻轉(zhuǎn)體位是同時轉(zhuǎn)動。吸痰進(jìn)出的次數(shù)不宜太多，在痰多處來回2-3次。否則容易誤傷氣管，也不易保持血氧飽和度正常。痰一次不易吸凈的患者，吸1次后，要充分吸氧30秒后再進(jìn)行第2次吸引，吸痰時不要在吸痰管近端用拇指斷斷續(xù)續(xù)按壓控制，間歇和持續(xù)行氣管內(nèi)負(fù)壓吸引均可引起氣管組織明顯損傷。每次吸痰均要先吸氣管內(nèi)的分泌物，再吸口腔和鼻腔內(nèi)的分泌物。一次吸痰時間不宜超過15秒，注意無菌操作。對于痰液較深不宜吸出者可用纖微支氣管鏡。

4 保持氣管套管無菌

常規(guī)每4小時更換1次氣管套管內(nèi)套管。氣管切開病人不僅要觀察切口處有無滲血，周圍皮膚有無皮下氣腫，還要觀察氣管套管有無扭轉(zhuǎn)或脫出，有無堵塞。外套管固定松緊也要適宜，固定帶松緊度以能穿過一指為宜，過松套管易脫出，過緊壓迫頸部血管，易刺激病人反復(fù)咳嗽。氣管切開處紗布每4小時更換一次，如有污染、滲血及時更換。更換套管時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，取出內(nèi)套管的時間不宜超過30秒，否則外套管管腔容易因分泌物結(jié)痂而堵塞。更換的內(nèi)套管由供應(yīng)室統(tǒng)一進(jìn)行高溫消毒滅菌。若是一次性氣管套管要隨時觀察氣囊是否有漏氣的現(xiàn)象，防止套管滑脫，但氣囊壓力不能過高，同時注意每4-6個小時放氣一次，每次放氣5-10分鐘，以防氣囊壓迫氣管粘膜，造成粘膜缺血、缺氧。

5小結(jié)

重型顱腦損傷病人氣管切開術(shù)后，呼吸道是開放的，其濕化，過濾等功能喪失，吸入空氣后，呼吸道分泌物會變得粘稠，并損害呼吸道上層細(xì)胞，故氣道濕化、排痰、氧療在整個護(hù)理過程中就顯得尤為重要，三者缺一不可。同時，嚴(yán)格無菌觀念的加強(qiáng)和消毒管理措施的改進(jìn)都能提高工作效率。吸痰技巧的掌握、 氣管內(nèi)注入液的配置、氣管內(nèi)注藥的適宜部位的研究有利于提高排痰效果和控制肺部感染的力度。因此，科學(xué)有效的氣道護(hù)理對氣管切開術(shù)后病人的恢復(fù)有著重要的作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 杜愛萍，王明貞，趙萍.氧氣療法的進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜 志，2 0 1 2，13（1I）：9.

[2]王丹玲，葉?；ǎ瑓挝谋?，等.氣管內(nèi)置管注藥最佳部位 和體位的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華護(hù)理雜志，2 0 1 3.30（6）：351

[3]潘亞菊.氣管切開后兩種氣道濕化方法的實(shí)驗(yàn)比較[J]. 中華護(hù)理雜志，2 0 1 2，30（3）：162.

[4] 劉秀英，陸麗梅，陳仁利.氣管切開術(shù)后微量注射泵的應(yīng) 用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2 0 1 0，10（1）：29.

[5] 孫書業(yè)摘譯.氣管內(nèi)置管吸出分泌物的護(hù)理[J].國外醫(yī) 學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊，2 0 1 3，14（6）：259.

[6] 孟寶珍譯.氣管內(nèi)吸引的副作用及預(yù)防[J].國外醫(yī)學(xué)： 護(hù)理學(xué)分冊，2 0 1 1，16（1）：13.