蘇飛軍

【摘要】目的 探討四肢長(zhǎng)骨骨巨細(xì)胞瘤伴病理性骨折的外科治療方法。方法 32例四肢長(zhǎng)骨良性骨腫瘤伴有病理性骨折患者，術(shù)中刮除病灶后采用高速磨鉆打磨腔壁，骨缺損處植入同種異體骨，鎖定接骨板橋接固定骨折斷端。結(jié)果 術(shù)后隨訪10～42個(gè)月，平均27.6個(gè)月。27例病變愈合良好，骨缺損修復(fù)，骨折愈合，腫瘤沒(méi)有復(fù)發(fā)。32例中復(fù)發(fā)3例，再骨折2例，均再次病灶清除植骨內(nèi)固定治療后痊愈。結(jié)論 鎖定接骨板聯(lián)合同種異體骨充填治療長(zhǎng)骨良性骨腫瘤伴發(fā)病理性骨折安全、有效。術(shù)中徹底刮除病灶，高速磨鉆打磨腫瘤壁，打壓植骨，同時(shí)選用合適的鎖定接骨板是提高臨床療效的有效方法。

【關(guān)鍵詞】四肢長(zhǎng)骨 骨巨細(xì)胞瘤 病理性骨折 鎖定接骨板

【中圖分類(lèi)號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0253-01

引言：骨巨細(xì)胞瘤（gct）是一種比較常見(jiàn)的骨腫瘤，病變具有局部侵襲、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移傾向。治療目的是去除病灶，減少局部復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)和保留關(guān)節(jié)功能。骨巨細(xì)胞瘤常常累及負(fù)重長(zhǎng)骨的骨端，絕大多數(shù)病變以溶骨破壞為主，因而極易造成病理性骨折，出現(xiàn)病理性骨折被認(rèn)為是腫瘤更具侵襲性的結(jié)果，伴有復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率較高的風(fēng)險(xiǎn)。由于其好發(fā)于長(zhǎng)骨骨端， 這種病理性骨折常常是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。擴(kuò)大的囊內(nèi)刮除和瘤段截除是gct伴發(fā)病理性骨折的兩種常用手術(shù)方式，與其相對(duì)應(yīng)的重建方式包括結(jié)構(gòu)性植骨、骨水泥填充、接骨板固定、人工關(guān)節(jié)置換及異體關(guān)節(jié)置換術(shù)等。本文采用鎖定接骨板聯(lián)合同種異體骨治療取得了不錯(cuò)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

選取我院2009年 1月至 2012年8月間接受手術(shù)治療的四肢長(zhǎng)骨GCT病例，全部病例的組織病理診斷明確，除外原發(fā)惡性GCT患者。發(fā)病部位僅限于累及股骨、脛骨、腓骨、肱骨、尺骨和橈骨的病例，合計(jì)200例，其中發(fā)生病理性骨折者32例。收集患者性別、年齡、骨折部位、外科治療方式、術(shù)后并發(fā)癥、肢體功能、腫瘤學(xué)隨訪（復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移） 等臨床資料并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。隨訪時(shí)間自發(fā)生病理性骨折開(kāi)始。

方法

1.手術(shù)方法：根據(jù)影像學(xué)顯示的病灶部位，選擇合適手術(shù)途徑顯露。由于本組病例均伴發(fā)病理性骨折，故術(shù)中定位容易。病灶局部骨皮質(zhì)由于腫瘤破壞而變薄，使用咬骨鉗很容易開(kāi)放所需骨窗，必要時(shí)可采用鉆孔法開(kāi)骨窗。骨窗縱向長(zhǎng)度需達(dá)到病灶全長(zhǎng)，這樣就便于直視下刮除病灶，而骨窗寬度不超過(guò)骨周長(zhǎng)的1/3。先用刮匙盡可能刮除病灶，病變組織留作病例標(biāo)本，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍檢查。然后采用高速磨鉆打磨病灶腔壁，特別是病灶骨脊的凹陷處。徹底沖洗，恢復(fù)骨折斷端的對(duì)位及對(duì)線，骨折損區(qū)打壓植入同種異體骨，鎖定接骨板橋固定，明膠海綿封堵骨腔。

2.術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)使用抗生素1-3天，術(shù)后24-36h拔出引流管。疼痛癥狀明顯減輕后，上肢骨折患者開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉。下肢骨折患者進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮及關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后2周切口拆線后扶雙拐不負(fù)重下地活動(dòng)，2-3個(gè)月后部分負(fù)重，根據(jù)骨折愈合及成骨情況逐步棄拐負(fù)重行走。

結(jié)果

所有病例術(shù)后切口愈合良好，無(wú)感染。其中5例切口因同種異體骨排異反應(yīng)出現(xiàn)淡黃色滲液，均經(jīng)換藥后延期愈合。所有病例均經(jīng)病理檢查證實(shí)診斷。本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10個(gè)月-42個(gè)月，平均27.6個(gè)月。術(shù)后27例病變無(wú)復(fù)發(fā)，骨缺損修復(fù)，骨性愈合平均6.2個(gè)月。3例復(fù)發(fā)，再骨折2例，均在此病灶清除植骨內(nèi)固定治療后痊愈。9例術(shù)前中度疼痛及17例重度疼痛患者術(shù)后疼痛消失，VAS評(píng)分由術(shù)前7-10分降至術(shù)后0分；6例術(shù)前重度疼痛患者術(shù)后疼痛明顯減輕，VAS評(píng)分由術(shù)前8-10分降至術(shù)后3-10分。

討論

四肢良性骨腫瘤的侵襲性相對(duì)低，如果腫瘤體積小，骨質(zhì)破壞輕的病灶可以單純刮除植骨而不用固定即可達(dá)到穩(wěn)定。但是如果病變范圍廣泛，骨皮質(zhì)因嚴(yán)重侵蝕變得菲薄，生物力學(xué)強(qiáng)度降低甚至并發(fā)病理性骨折時(shí)，選擇適當(dāng)方法來(lái)固定骨折就尤為重要。早期多采用外固定支架治療良性骨腫瘤，

隨著內(nèi)固定物的發(fā)展，目前髓內(nèi)釘及鋼板的使用頻率越來(lái)越多。髓內(nèi)釘屬于軸心固定，多中心研究發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)固定效果較好，但是在打壓植骨的病灶區(qū)內(nèi)插入髓內(nèi)釘技術(shù)操作上比較困難。鋼板螺釘為偏心性固定，存在固定臂短，軟組織剝離多，螺釘骨把持力差等不足，常導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)而失敗。目前鎖定接骨板通過(guò)螺釘與鋼板間角度穩(wěn)定使固定體系更加完美，骨把持力更強(qiáng)，固定強(qiáng)度更可靠， 能滿足多種固定的要求。在本組病例中，鎖定鋼板橋接長(zhǎng)骨大段病灶骨缺損區(qū)， 提供足夠固定強(qiáng)度，促進(jìn)骨折正常愈合，沒(méi)有出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)及移位現(xiàn)象，并且在病灶清除植骨后的骨折斷端兩側(cè)橋接鎖定鋼板技術(shù)操作相對(duì)容易。

對(duì)于肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端的骨巨細(xì)胞瘤行瘤段切除后需要重建肩及腕關(guān)節(jié)，帶腓骨小頭的腓骨段移植成為一種較好的選擇，術(shù)中將瘤段連同周?chē)目梢绍浗M織一并切除，調(diào)整好腓骨小頭的關(guān)節(jié)面，緊密縫合關(guān)節(jié)囊。如能保留肩袖的止點(diǎn)，肩關(guān)節(jié)的功能可大部分保留，但大多數(shù)的骨巨細(xì)胞瘤切除時(shí)均需犧牲肩袖止點(diǎn)，許多患者還可能需要切除部分三角肌，移植的腓骨段只能起到維持上肢長(zhǎng)度的作用，使肘關(guān)節(jié)和手的功能得以正常發(fā)揮，所以術(shù)中應(yīng)盡量保留多的肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織。待關(guān)節(jié)周?chē)浗M織愈合后即可行功能鍛煉，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)活動(dòng)度本身較大，腓骨小頭較肱骨頭明顯小，肩關(guān)節(jié)周?chē)g帶及肌腱在肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定中起了舉足輕重的作用，所以應(yīng)用該術(shù)式患者肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度及穩(wěn)定性稍差，但均能滿足患者日常生活的需要。相反腕關(guān)節(jié)處移植均可獲得良好的功能。如果采用帶血管蒂的腓骨移植可獲得更好的效果。由于修復(fù)橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端骨巨細(xì)胞瘤所需的腓骨長(zhǎng)度較大，注意保留腓動(dòng)、靜脈即可取得較好的效果。但手術(shù)操作過(guò)程復(fù)雜，限制了臨床應(yīng)用。

本組患者骨缺損腔內(nèi)采用同種異體骨夯實(shí)植骨，并不妨礙鎖定鋼板內(nèi)固定。少數(shù)患者術(shù)后確實(shí)存在輕度排斥反應(yīng)，切口有淡黃色滲液，但不影響愈合。骨缺損區(qū)平均骨質(zhì)愈合時(shí)間是6.2個(gè)月，既充填了骨缺損腔，又重塑了骨的形態(tài)及強(qiáng)度，取得良好臨床效果。

總之，四肢長(zhǎng)骨良性骨腫瘤伴發(fā)骨折時(shí)，積極的外科手術(shù)治療是必需的，不僅可以減輕患者痛苦，縮短治療周期，而且可以盡早恢復(fù)患肢功能。病灶徹底清除、充分植骨，加之有效的內(nèi)固定可以取得良好臨床療效。其中防止病灶復(fù)發(fā)仍是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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