粱承亮　張翠翠

【摘要】 目的： 探討單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的手術(shù)治療的優(yōu)化模式和增加手術(shù)效果穩(wěn)定的措施。方法：對(duì)32例單側(cè)唇裂鼻畸形的患者依畸形程度和分階段進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)治療，術(shù)后對(duì)其鼻畸形的改善程度，是否復(fù)發(fā)及新畸形的產(chǎn)生進(jìn)行跟蹤隨訪。結(jié)果：32例患者均獲得滿意的術(shù)后治療效果，鼻畸形明顯改善，隨訪期間，16例患者的健患側(cè)鼻的外形基本對(duì)稱，療效穩(wěn)定。結(jié)論：鼻畸形的整復(fù)是唇腭裂外科治療中的難點(diǎn)，唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的整復(fù)，應(yīng)該遵循序列治療的原則，視畸形嚴(yán)重程度分階段手術(shù)治療，可以獲得更佳的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 單側(cè)唇裂；鼻畸形；整復(fù)；序列治療

【中圖分類號(hào)】R62 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0164-02

唇裂患者，無論唇裂修復(fù)時(shí)間的早晚或唇裂修復(fù)時(shí)是否進(jìn)行鼻畸形矯形術(shù)，都會(huì)在術(shù)后隨患者的生長(zhǎng)發(fā)育，其鼻部總會(huì)出現(xiàn)新的不同程度畸形。這種唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的主要表現(xiàn)[1]有：鼻孔大小及形狀不對(duì)稱，患側(cè)鼻翼塌陷，鼻尖歪斜扁圓，鼻小柱過短或歪斜，患側(cè)鼻底凹陷，鼻翼-顏面角呈鈍角。常常需要二期手術(shù)整復(fù)這種復(fù)雜的鼻畸形。在對(duì)唇裂鼻畸形發(fā)生機(jī)制分析的基礎(chǔ)上，我們進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)設(shè)計(jì)，于2007年至2011年間對(duì)32例單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形的患者進(jìn)行手術(shù)治療，獲得良好的手術(shù)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

① 一般資料

2007年1月～2011年8年12月 邵陽醫(yī)專附屬醫(yī)院口腔中心收治的單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形的患者32例，其中男性18例，女性14例，年齡8～23歲，平均17.8歲。

② 手術(shù)方法

采用鼻小柱基底及鼻翼緣設(shè)計(jì)的“飛鳥狀”切口，患側(cè)鼻小柱根部為尖端，向兩側(cè)延長(zhǎng)到鼻穹窿部。銳性分離解剖以充分顯露雙側(cè)鼻翼軟骨，鼻腔黏膜與軟骨間不分離，患側(cè)鼻翼軟骨大部分顯露后，上提其至合適的位置，使兩側(cè)的鼻翼軟骨高度一致，鼻尖高度合適，將患側(cè)的鼻翼軟骨與健側(cè)軟骨縫合固定，必要時(shí)須切斷患側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳。鼻翼-顏面角呈鈍角的患者，可通過上唇和鼻底的切口，廣泛剝離和內(nèi)收鼻翼外側(cè)腳并用可吸收縫線將其縫合固定在鼻前棘。鼻小柱過短則通過將患側(cè)鼻孔的鼻小柱處皮膚、鼻中隔黏膜外旋上提以延長(zhǎng)鼻小柱，或者應(yīng)用Millard II式唇裂修復(fù)方法來延長(zhǎng)鼻小柱?；紓?cè)鼻底凹陷的患者采用鼻底梭形切口，達(dá)到鼻孔大小一致、消除凹陷和內(nèi)收鼻翼外側(cè)腳的目的。有牙槽裂的患者需行牙槽裂的植骨修復(fù)術(shù)，以使兩側(cè)的骨性鼻底接近對(duì)稱。術(shù)后應(yīng)用硅膠管鼻撐支撐兩側(cè)鼻孔。

2 結(jié)果

32例患者均獲得滿意的治療效果，所有病人傷口一期愈合，無感染，隨訪期間未發(fā)生因手術(shù)而產(chǎn)生的新的鼻畸形。手術(shù)后兩側(cè)鼻孔基本對(duì)稱的有18例，27例患者的鼻翼塌陷得到明顯改善，24例患者的鼻小柱得到延長(zhǎng)。20例患者的鼻孔形態(tài)明顯改善，6例無明顯改善。術(shù)后所有患者進(jìn)行了隨訪，時(shí)間為12月～36月，2例患者中途失去隨訪，大部分患者的療效穩(wěn)定，有8例患者一年后的鼻子的外形有輕微改變，這8例患者均為8～14歲的患者，可能是生長(zhǎng)發(fā)育的后續(xù)變化。1例21歲患者術(shù)后18月是因外傷致鼻子骨折而影響外鼻形態(tài)。12例遵循唇腭裂序列治療的患者和4例輕微的鼻畸形的患者隨訪14～36月后，鼻外形無明顯改變，健患側(cè)的鼻外形基本對(duì)稱，療效穩(wěn)定。

3 討論

① 單側(cè)唇裂鼻畸形的發(fā)生機(jī)制對(duì)手術(shù)的影響

目前對(duì)唇裂鼻畸形的發(fā)生，國內(nèi)外已有所共識(shí)[2]，單側(cè)唇裂鼻畸形的形成是因?yàn)樵谂咛グl(fā)育期，神經(jīng)嵴細(xì)胞的錯(cuò)位遷移和組織移位，患側(cè)鼻翼軟骨外側(cè)腳、鼻軟骨囊發(fā)育缺陷，以及隨胎兒發(fā)育，口周肌力不平衡產(chǎn)生的異常牽引，這些因素共同導(dǎo)致了單側(cè)唇裂患者的鼻畸形和上頜的骨性結(jié)構(gòu)異常。特別是完全性唇裂患者，左右兩邊肌肉不對(duì)稱，口輪匝肌連續(xù)性破壞，導(dǎo)致鼻小柱左右肌力不平衡，造成鼻小柱向健側(cè)明顯偏斜及患側(cè)鼻翼外移塌陷。因此，唇裂畸形越嚴(yán)重，其唇裂繼發(fā)鼻畸形也相應(yīng)嚴(yán)重，完全性唇裂患者在唇裂手術(shù)前后的畸形均較紅唇裂或唇隱裂患者嚴(yán)重很多，相應(yīng)涉及的鼻畸形種類也較多，如鼻翼塌陷、鼻尖歪斜扁圓，鼻小柱過短或歪斜，患側(cè)鼻底凹陷，鼻翼-顏面角呈鈍角在完全性唇裂患者中均表見，而在紅唇裂或唇隱裂患者則表現(xiàn)不明顯，后者多表現(xiàn)為鼻孔大小及形狀不對(duì)稱，且輕微。紅唇裂或唇隱裂患者鼻畸形整復(fù)多數(shù)手術(shù)小而不復(fù)雜；完全性唇裂患者因先天發(fā)育缺陷所致的原發(fā)性各類畸形及唇裂手術(shù)后繼發(fā)的各類后天發(fā)育所致的畸形極為復(fù)雜，因此其手術(shù)大且復(fù)雜，往往需分多次進(jìn)行，逐步改善鼻子的外形[3]。目前國內(nèi)外已有不少的學(xué)者對(duì)唇裂整復(fù)手術(shù)的同時(shí)，對(duì)唇裂鼻畸形進(jìn)行初期矯正，以早期使患側(cè)鼻在相對(duì)正常的狀態(tài)下生長(zhǎng)發(fā)育。這種手術(shù)的開展，對(duì)減輕唇裂術(shù)后繼發(fā)的鼻畸形有很大的幫助。但無論何種手術(shù)方式的設(shè)計(jì)，對(duì)健、患側(cè)鼻翼及鼻尖作何種處理，其后期出現(xiàn)繼發(fā)鼻畸形而需II期鼻畸形整復(fù)手術(shù)治療多屬必然。

② 單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形手術(shù)時(shí)間的選擇

單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，長(zhǎng)期以來一直存在爭(zhēng)議，不能達(dá)成統(tǒng)一的觀點(diǎn)。這也是由單側(cè)唇裂鼻畸形比較復(fù)雜的病理形成機(jī)制和多變的臨床表現(xiàn)所決定的。多數(shù)學(xué)者主張16-18歲，鼻的發(fā)育基本完成后方進(jìn)行根治性的鼻整形，以避免早期手術(shù)對(duì)鼻生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生的影響[4]。但目前國內(nèi)外已有越來越多的學(xué)者在唇裂整復(fù)手術(shù)的同時(shí)，對(duì)唇裂鼻畸形進(jìn)行初期矯正，可以改善鼻畸形的程度，并有很多成功的報(bào)道。Sitzman[5]報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)有力的證明了這種觀點(diǎn)；國內(nèi)潘寶華[6]等也報(bào)告此類手術(shù)的成功病例。唇裂患者，特別是完全性唇裂患者，在學(xué)齡期的7～8歲時(shí)，鼻畸形的表現(xiàn)最明顯，它直接破壞病人的容貌和形象，對(duì)患兒的心理和社交產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響。因此有相當(dāng)多的學(xué)者主張對(duì)鼻畸形嚴(yán)重的患兒，在學(xué)齡前期（6～10歲）進(jìn)行初步的鼻畸形整復(fù)，以增加患兒的自我認(rèn)同感，減少其心理的負(fù)面影響；待其鼻子生長(zhǎng)發(fā)育成熟后再進(jìn)行根治性的鼻整形。

③ 手術(shù)方法

單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形整復(fù)的手術(shù)方法眾多，效果也大致接近，目前尚沒有任何一種手術(shù)方法可以適用于所有類型的唇裂術(shù)后鼻畸形的患者，各種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。因此，手術(shù)方案的確定需根據(jù)不同患者的畸形情況來決定，我們主張分階段、有計(jì)劃、循序漸進(jìn)的實(shí)行序列治療，以獲得良好的長(zhǎng)期穩(wěn)定的療效。

單側(cè)唇裂術(shù)后輕微的鼻畸形的患者，應(yīng)該在其鼻子發(fā)育穩(wěn)定后進(jìn)行根治性的整復(fù)手術(shù)，這些患者往往是先天性單側(cè)I度唇裂和淺II度唇裂的患者，多為鼻翼外側(cè)腳及鼻翼軟骨、鼻孔形態(tài)及大小的畸形，很少出現(xiàn)鼻小柱的畸形。根治性手術(shù)時(shí)在梨狀孔周圍向內(nèi)廣泛分離，就可使鼻翼外側(cè)腳無明顯張力下拉向中線并復(fù)位，將其縫合固定于鼻前棘的合適骨膜上；鼻翼軟骨輕微塌陷和外移位者，可在分離顯露患側(cè)的鼻翼軟骨后，將其懸吊于健側(cè)的側(cè)鼻軟骨來矯正，可采用埋針導(dǎo)線法；鼻孔大小、形態(tài)可視健側(cè)來進(jìn)行手術(shù)。本組患者中有4例為此類輕微鼻畸形的患者，均在19～23歲間進(jìn)行根治性的鼻畸形整復(fù)治療，此前鼻子未接受任何治療，均取得很好的外鼻形態(tài)。

單側(cè)唇裂術(shù)后嚴(yán)重鼻畸形的患者，絕大多數(shù)是先天性單側(cè)III度唇裂和深I(lǐng)I度唇裂的患者，這些患者可以出現(xiàn)所有類型的唇裂術(shù)后鼻畸形，往往需要分階段多次手術(shù)治療。本組有28例患者為此類嚴(yán)重鼻畸形的患者。對(duì)于這些病人，多需要遵循唇腭裂序列治療的漫長(zhǎng)療程，手術(shù)次數(shù)多，對(duì)病人及家屬在經(jīng)濟(jì)、時(shí)間和精神上都是沉重的負(fù)擔(dān)。目前這類唇腭裂患者的鼻畸形可分三階段進(jìn)行治療。首先是在接受唇裂整復(fù)術(shù)時(shí)，國內(nèi)已有很多學(xué)者同期進(jìn)行初期鼻畸形的整復(fù)術(shù)；但本組患者年齡較大，在整復(fù)唇裂時(shí)均未行鼻畸形整復(fù)術(shù)。第二階段是在學(xué)齡前期和學(xué)齡期（6～14歲）進(jìn)行初步的鼻畸形整復(fù)，可施行的手術(shù)包括：恢復(fù)患側(cè)鼻翼腳的水平高度，使之與健側(cè)對(duì)稱；延長(zhǎng)患側(cè)的鼻小柱長(zhǎng)度；重建患側(cè)鼻嵴和鼻孔大小；初建患側(cè)鼻底形態(tài)（包括牙槽裂植骨修復(fù)術(shù)）。完成此階段的治療，可以為患者根治性鼻畸形整復(fù)創(chuàng)造更好的基礎(chǔ)，可能獲得更佳的治療效果。本組中的8例8～14歲患者進(jìn)行的鼻畸形整復(fù)術(shù)屬于此階段的治療，雖然8例患者一年后鼻子的外形有輕微改變，但仍較術(shù)前有明顯的改善，患兒及家長(zhǎng)均比較滿意術(shù)后的鼻部外形。第三階段是在鼻子發(fā)育穩(wěn)定后進(jìn)行根治性的整復(fù)手術(shù)，多在16歲以后進(jìn)行；可施行的手術(shù)包括[8]：軟骨植入鼻成形術(shù)，鼻中隔成形術(shù)，延長(zhǎng)患側(cè)的鼻小柱長(zhǎng)度；鼻小柱歪斜矯正；重建患側(cè)鼻嵴和鼻孔大?。恢亟ɑ紓?cè)鼻底形態(tài)；鼻翼外側(cè)腳的矯正；鼻孔成形術(shù)。本組中20例患者的手術(shù)屬于此階段的治療，均明顯改善鼻畸形；特別是其中12例得到良好的唇腭裂序列治療的患者，患側(cè)鼻子的形態(tài)接近健側(cè)的鼻子外形，鼻畸形的改善更加明顯且穩(wěn)定不變。

總之，鼻畸形的整復(fù)是唇腭裂外科治療中的難點(diǎn)，對(duì)于唇裂鼻畸形和唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的整復(fù)，應(yīng)該遵循序列治療的原則，視畸形嚴(yán)重程度分階段手術(shù)治療，可以獲得更佳的治療效果。因我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡所帶來的醫(yī)療水平的參差不齊，有相當(dāng)多患者的鼻畸形非常嚴(yán)重而沒法得到序列治療，手術(shù)很難做到完美。口腔頜面外科醫(yī)生在臨床工作中，應(yīng)對(duì)每個(gè)患者仔細(xì)測(cè)量和設(shè)計(jì)手術(shù)方案，精細(xì)操作，綜合運(yùn)用各種修復(fù)方法，以期得到滿意的效果；同時(shí)對(duì)于未接受第一和第二階段鼻整復(fù)手術(shù)的嚴(yán)重畸形的患者，期望通過最終的一次手術(shù)矯正其全部的鼻畸形是不現(xiàn)實(shí)的，外科醫(yī)生應(yīng)適度整形，不奢求完美。

參考文獻(xiàn)

[1]吳憶來，楊育生，張勇，等. 單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形整復(fù)方法的探討. [J]. 中國口腔頜面外科雜志， 2006， 4（4）：251-254

[2]喬麗平，楊連平. 單側(cè)唇裂鼻畸形形成機(jī)制研究進(jìn)展. [J]. 口腔頜面外科雜志， 2004， 14（4）：376-378

[3]Byrd HS， El-musa KA， Yazdani A. Definitive repair of the unilateral cleft lip nasal deformity. [J]. Plast Recontsr Surg. 2007， 120（5）：1348-1356

[4]辛海龍，謝愛國，譚謙. 自體耳軟骨聯(lián)合硅膠假體在唇裂II期鼻畸形整復(fù)中的應(yīng)用. [J]. 中國美容醫(yī)學(xué)， 2008，17（3）：351-353

[5] Sitzman TJ， Girotto JA， Marcus JR. Current surgical practices in cleft care unilateral cleft lip repair. [J]. Plast Recontsr Surg. 2008， 121（5）：261e-270e

[6] 潘寶華，夏煒，盧丙侖，等. 單側(cè)唇裂繼發(fā)畸形整復(fù)術(shù)式改良. [J]. 中華整形外科雜志， 2008， 24（4）：282-284