于珍

摘要：目的 ：比較前列腺癌患者血清Tracp、前列腺特異性抗原（PSA）及堿性磷酸酶（ALP）在診斷前列腺癌骨轉(zhuǎn)移及評(píng)價(jià)雙膦酸鹽治療效果中的臨床意義。方法：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）及電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)18名健康志愿者、26例無(wú)骨轉(zhuǎn)移前列腺癌患者及32例前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的血清Tracp、PSA及ALP水平；檢測(cè)其中19例前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者口服唑來(lái)磷酸鈉治療3個(gè)月后血清Tracp、PSA和ALP水平。結(jié)果：前列腺癌骨轉(zhuǎn)移組血清Tracp的水平較無(wú)骨轉(zhuǎn)移組及健康對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；血清Tracp診斷前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的敏感性為78.13%，特異性為86.36%；PSA敏感性為37.50%，特異性為77.27%；ALP敏感性為21.88%，特異性為84.09%；Tracp的敏感性較PSA、ALP高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。骨轉(zhuǎn)移組19例患者經(jīng)唑來(lái)磷酸鈉治療3個(gè)月后Tracp水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而PSA及ALP下降不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。結(jié)論：Tracp在診斷前列腺癌骨轉(zhuǎn)移中的敏感性較PSA、ALP為高，可作為診斷前列腺癌骨轉(zhuǎn)移和評(píng)價(jià)雙膦酸鹽治療療效血清標(biāo)志之一。

關(guān)鍵詞：前列腺癌； 抗酒石酸酸性膦酸酶；骨轉(zhuǎn)移

前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤之一，骨是前列腺癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位[1]。對(duì)于已有轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，骨往往是其惟一的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，常表現(xiàn)出全身性、多發(fā)性、成骨性等特點(diǎn)，臨床上無(wú)有效的治療手段，患者的生存期大多不超過(guò)年，預(yù)后很差[2]。因此，尋找在診斷前列腺癌骨轉(zhuǎn)移及評(píng)價(jià)唑來(lái)磷酸鈉治療效果中方便快捷、利于隨訪且敏感性和特異性均較高的血清學(xué)指標(biāo)具有重要臨床意義。本研究比較健康男性、前列腺癌伴隨或不伴隨骨轉(zhuǎn)移患者的骨吸收生化指標(biāo)血清Tracp、ALP及PSA的血清水平，同時(shí)觀察骨轉(zhuǎn)移患者唑來(lái)磷酸鈉治療前后以上3種指標(biāo)血清水平的改變，探討Tracp在前列腺癌骨轉(zhuǎn)移診治中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料

2011年11月～2013年12月長(zhǎng)沙第四醫(yī)院診治無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者58例（無(wú)骨轉(zhuǎn)移組）。年齡28～75歲，中位年齡52.9歲。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者67例（骨轉(zhuǎn)移組），年齡34～68歲，中位年齡49.5歲。均經(jīng)骨掃描（ECT）顯示放射性骨濃聚灶且CT和（或）MRI進(jìn)一步檢查診斷，其中21例有骨痛癥狀，另外46例無(wú)臨床癥狀。67例骨轉(zhuǎn)移患者中，單發(fā)轉(zhuǎn)移灶患者65例，多發(fā)轉(zhuǎn)移灶（＼2個(gè)）患者2例。健康男性58名（健康組），年齡24～59歲，中位年齡4912歲。在入組前6個(gè)月內(nèi)有外傷性骨折患者，風(fēng)濕性或骨性關(guān)節(jié)炎患者，臨床或X線有明確骨質(zhì)疏松患者，合并有其他臟器轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者排除在本研究之外。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 清晨取受試者外周血標(biāo)本2 mL，標(biāo)本采集后在室溫下放置30 min，使血液完全凝固，然后在4℃、2 000 r/min條件下離心10 min，吸取血清置于Eppendorf管中，-80℃冰箱中保存?zhèn)錅y(cè)。27例骨轉(zhuǎn)移患者抽血后口服唑來(lái)磷酸鈉（zoledronic acid，擇泰，Zometa），1 200mg/次，2次/d治療3個(gè)月后再次抽取外周血標(biāo)本2 mL，并按上述方法處理備測(cè)。

1.2.2 人血清Tracp檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），試劑盒由英國(guó)IDS公司提供，按照產(chǎn)品說(shuō)明書，采用Biotek-elx800酶標(biāo)儀405 nm波長(zhǎng)測(cè)定各標(biāo)本的吸光值，用標(biāo)準(zhǔn)濃度作橫坐標(biāo)，所對(duì)應(yīng)的吸光值為縱坐標(biāo)作標(biāo)準(zhǔn)曲線，在標(biāo)準(zhǔn)曲線上換算血清標(biāo)本吸光值所對(duì)應(yīng)的濃度單位。參考范圍為0-4.5U/L。

1.2.3 ALP檢測(cè)： 采用速率法檢測(cè)，儀器為全自動(dòng)生化分析儀AU640，AMP做緩沖液，參考范圍為45-130U/L，37℃。

1.2.4 PSA檢測(cè)：采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)）及其配套試劑，嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作，參考值為0-4μg/l 。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 18.0軟件。不同組間比較采用單因素方差分析、Pearson χ2檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 血清Tracp和PSA及ALP檢測(cè)結(jié)果比較

骨轉(zhuǎn)移組Tracp濃度明顯高于健康對(duì)照組和無(wú)骨轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值均為0.000（表1）；無(wú)骨轉(zhuǎn)移組Tracp濃度亦高于健康組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.29。PSA和ALP檢測(cè)結(jié)果顯示，骨轉(zhuǎn)移組兩者的值均顯著高于健康對(duì)照組，P值分別為0.003及0.019，但與無(wú)骨轉(zhuǎn)移組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.196及0.084；無(wú)骨轉(zhuǎn)移組PSA、ALP與健康對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.499及0.274。

與健康對(duì)照組比較，P>0.05；**與健康對(duì)照組比較，ΔP<0.05；v與無(wú)骨轉(zhuǎn)移組比較，P<0.05；ΔΔ與無(wú)骨轉(zhuǎn)移組比較，P>0.05。

2.2 血清Tracp和PSA及ALP敏感性與特異性比較

3種血清指標(biāo)中Tracp的敏感度和特異性分別為78.13%和86.36%；PSA的敏感度和特異性分別為37.50%和77.27%；ALP的敏感度和特異性分別為51.88%和44.09%。Tracp與PSA、ALP相比，敏感性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， P值分別為0.002和0.000，而特異性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.476和0.995；而PSA與ALP相比，敏感性和特異性差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.389和0.602（表2）。

2.3 血清中Tracp和PSA及ALP離散趨勢(shì)比較

骨轉(zhuǎn)移組血清Tracp水平中位數(shù)為4.96 U/L，四分位區(qū)間為3.76 ～ 6.25 U/L；骨轉(zhuǎn)移組血清PSA的中位數(shù)21.6 ng/mL，四分位區(qū)間為10.39～36.45 ng/mL，2個(gè)離群值分別為152.1和217ng/mL（標(biāo)本來(lái)源于2例前列腺癌多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移患者）；骨轉(zhuǎn)移組血清ALP中位數(shù)218ng/mL，四分位區(qū)間為2.11～8.96 ng/mL，一個(gè)離群值為18.24 ng/mL。血清Tracp在各組內(nèi)呈正態(tài)分布，數(shù)值穩(wěn)定，且個(gè)體差異小，離散趨勢(shì)較PSA和ALP小。

2.4 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者唑來(lái)磷酸鈉治療前后Tracp和PSA及ALP檢測(cè)結(jié)果比較骨轉(zhuǎn)移組19例患者接受唑來(lái)磷酸鈉（骨膦）治療3個(gè)月后，Tracp、PSA和ALP水平均下降，但僅Tracp下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=01033，PSA和ALP水平的下降差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.743和0.941（圖1）。

3討論

前列腺癌骨轉(zhuǎn)移是晚期的常見表現(xiàn)之一，前列腺癌是最易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，超過(guò)80%的患者伴有前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。穿刺病理學(xué)檢查是確診骨轉(zhuǎn)移的惟一方法，但前列腺癌骨轉(zhuǎn)移大多為破骨性病變，穿刺很難成功，且穿刺是有創(chuàng)檢查，故臨床應(yīng)用很少。

因此，目前常通過(guò)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)（如PSA和ALP等）以及影像學(xué)檢查（如X線、ECT、CT和MRI等）等方法診斷骨轉(zhuǎn)移，但敏感性和特異性均不高。因此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，5年生存率僅為20%，嚴(yán)重危害患者的生命和生活質(zhì)量。

Tracp是酸性磷酸酶6種同工酶（0～5型）中的一種，主要來(lái)源于破骨細(xì)胞，并具有降解骨基質(zhì)中鈣膦礦化底物的酶活性，故血清Tracp水平可反映破骨細(xì)胞活性和骨吸收的狀態(tài)[3，4]。Tracp從破骨細(xì)胞中釋放入血，在被循環(huán)清除前已經(jīng)滅活并降解成肽片段。因此，Tracp血清含量不受晝夜、飲食及肝腎功能衰竭的影響，體內(nèi)水平波動(dòng)小、重復(fù)性高[6]。

PSA是前列腺癌特異性抗原，而ALP是一種廣譜腫瘤標(biāo)志。ALP是一種分布廣泛的單脂磷酸水解酶，具有多種同工酶的活性，患者在除外肝臟病變和其他骨良性病變后仍也可以作為一個(gè)診斷PCa骨轉(zhuǎn)移有意義的指標(biāo)。

前列腺癌骨轉(zhuǎn)移類型中溶骨性轉(zhuǎn)移占80% ～85%。溶骨性骨轉(zhuǎn)移與破骨細(xì)胞的活性密切相關(guān)。檢測(cè)血清Tracp具有采樣簡(jiǎn)便、抗干擾能力好以及骨轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)早等特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移組血清Tracp水平顯著高于前列腺癌無(wú)骨轉(zhuǎn)移組和健康對(duì)照組，其敏感度均較PSA、ALP顯著提高。尤其值得關(guān)注的是血清Tracp在骨轉(zhuǎn)移組和無(wú)骨轉(zhuǎn)移組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在各組內(nèi)呈正態(tài)分布，數(shù)值穩(wěn)定，個(gè)體差異小，而PSA、ALP在各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組內(nèi)離散度較大、數(shù)值不穩(wěn)定及個(gè)體差異大，提示血清Tracp可作為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移早期診斷和隨訪的敏感度和特異性較高的生物指標(biāo)之一，這與Chao等[3]研究結(jié)果相似。年齡、性別以及多種原發(fā)性或繼發(fā)性骨病（如骨質(zhì)疏松、甲狀旁腺功能亢進(jìn)及甲狀腺功能亢進(jìn)）對(duì)血清Tracp水平有一定影響。本研究中前列腺癌無(wú)骨轉(zhuǎn)移組血清Tracp水平略高于健康對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此不影響檢測(cè)結(jié)果。分析原因可能與前列腺癌無(wú)骨轉(zhuǎn)移組絕經(jīng)后患者較多有關(guān)。

唑來(lái)磷酸鈉是人工合成的一代骨吸收抑制劑，可降低破骨細(xì)胞的活性，并促進(jìn)其凋亡，對(duì)于已有骨轉(zhuǎn)移的患者，唑來(lái)磷酸鈉不僅可以減少骨質(zhì)破壞和丟失程度，而且是惟一可以降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的藥物[4]。本組19例骨轉(zhuǎn)移患者唑來(lái)磷酸鈉治療后，ECT及CT復(fù)查未發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶有明顯改變，10例有骨痛癥狀的患者中6例臨床癥狀顯著改善，但所有骨轉(zhuǎn)移患者經(jīng)雙磷酸鹽治療后血清Tracp值均下降，說(shuō)明體內(nèi)骨破壞均有不同程度的減輕，故可根據(jù)Tracp水平監(jiān)測(cè)體內(nèi)骨破壞的狀態(tài)，而先于憑臨床癥狀和影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)唑來(lái)磷酸鈉治療的療效，；而PSA和ALP在治療前后的變化差異不大，少數(shù)病例在治療后反而有所上升，這與患者臨床癥狀改善不符，提示Tracp監(jiān)測(cè)雙膦酸鹽治療效果較為敏感，而PSA和ALP的敏感性不高。

參考文獻(xiàn)：

1 Mundy G R.Metastasis to bone：causes，consequences and therapeutic opportunities[J]. Nat Rev Cancer，2002，2（8）：584-593.

2 Capeller B，Caffier H，Sutterlin M W，et al.Evaluation of tartrate-resistant acid phosphatase （TRAP） 5b as serum marker of bone metastases in human prostate cancer[J]. Anticancer Res， 2003，23 （2A）：1011-1015.

3 Chao T Y，Yu J C，Ku C H，et al.Tartrate-resistant acid phosphatase 5b is a useful serum marker for extensive bone metastasis in prostate cancer patients [ J]. Clin Cancer Res， 2005， 11（2Pt1）：544-550.

4 Watts N B.Bisphosphonate treatment of osteoporosis[J]. Clin Geriatr Med，2003，19（2）：395-414