馬亮亮

摘要：目的： 探討腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的最佳干預(yù)策略。方法： 回顧2013年4月前未開展集束干預(yù)策略的腫瘤患者254例，選擇2013年4月后開展集束干預(yù)策略的腫瘤置管患者267例，比較集束干預(yù)前后PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率。結(jié)果：集束干預(yù)前PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染率為14.6%，集束干預(yù)后PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染率降為3.7%。結(jié)論： 實(shí)施集束干預(yù)策略能有效減少PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腫瘤；經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管；感染；護(hù)理；

近年來，外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter， PICC）置管術(shù)在腫瘤化療中應(yīng)用越來越廣泛。因其避免了患者反復(fù)外周靜脈穿刺的痛苦，一次穿刺成功率高，并發(fā)癥低、留置時(shí)間長、安全性能較高，一定程度上提高了病人治療的耐受性。但是患者因?yàn)橹霉馨l(fā)生感染的危險(xiǎn)性也在增加[1]。我科于2009年7月至2013年3月為腫瘤患者成功留置PICC導(dǎo)管254例，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染32例，發(fā)生率達(dá)12.6%，針對(duì)感染原因，我們進(jìn)行了分析，并制定了針對(duì)性的集束干預(yù)策略。2013年4月至2014年7月，實(shí)行集束干預(yù)策略后，成功置管267例，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染10例，發(fā)生率降至3.7%。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

2009年7月至2014年3月成功留置PICC導(dǎo)管254例，其中男148例，女106例；年齡35～82歲，平均年齡54.3歲；導(dǎo)管留置時(shí)間為7～264天，平均128.5天，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率12.6%。2013年4月至2014年7月，成功置管267例，其中男155例，女112例；年齡38～83歲，平均年齡56.7歲；導(dǎo)管留置30～287天，平均132.4天；針對(duì)以上發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因進(jìn)行分析，制定并采取了針對(duì)性的集束干預(yù)策略，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染4例，發(fā)生率降至3.7%。

2 PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染原因分析

2.1 局部感染

（1）PICC導(dǎo)管維護(hù)不正確不到位導(dǎo)致局部感染發(fā)生12例。分析原因：對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)不到位，對(duì)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和重視程度不夠；在培訓(xùn)時(shí)只重視理論傳授，缺乏實(shí)際操作指導(dǎo)，特別是年輕護(hù)士，理論與實(shí)際不能很好地結(jié)合；未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌技術(shù)操作。

（2）患者遵醫(yī)行為差，治療間歇期未按規(guī)定來醫(yī)院更換敷料及患者沐浴后敷料浸濕未能及時(shí)更換貼膜，導(dǎo)致發(fā)生10例。原因分析：護(hù)士對(duì)置管患者健康教育不到位，患者重視程度不夠，依從性差，患者住家離醫(yī)院較遠(yuǎn)不方便，對(duì)PICC導(dǎo)管不規(guī)范換藥的危害性認(rèn)識(shí)不夠。

（3）操作者的技術(shù)不熟練，反復(fù)穿刺造成對(duì)血管內(nèi)壁及皮下組織損傷導(dǎo)致感染發(fā)生3例。分析原因：護(hù)士PICC置管經(jīng)驗(yàn)少，沒能熟練掌握PICC置管技術(shù)，不能達(dá)到一次置管成功。

（4）穿刺部位選擇不當(dāng)導(dǎo)致發(fā)生2例。分析原因：護(hù)士對(duì)PICC置管穿刺部位的選擇的重要性未能充分認(rèn)識(shí)。

（5）導(dǎo)管型號(hào)大導(dǎo)致發(fā)生2例。原因分析：護(hù)士評(píng)估病人的血管以及合理選擇導(dǎo)管型號(hào)不到位，對(duì)導(dǎo)管型號(hào)是PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染重要影響因素認(rèn)識(shí)不夠。

（6）患者太多緊張導(dǎo)致導(dǎo)管無法送入1例。分析原因：護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前心理護(hù)理沒有到位。

2.2 PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染

操作者在各種操作過程中無菌觀念不嚴(yán)格，日常護(hù)理不到位，污染導(dǎo)管裝置及病人長期化療，免疫力低下導(dǎo)致PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生2例。分析原因：護(hù)士的無菌觀念不強(qiáng)，不能充分認(rèn)識(shí)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的相關(guān)因素及危害性。

3 制定并實(shí)施PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染集束干預(yù)策略

集束干預(yù)策略（Bundles of Care）指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，用來處理某種難治的臨床疾患[2]，也是提高醫(yī)療質(zhì)量和患者治療效果的一種結(jié)構(gòu)化方法[3]，它將分散的治療護(hù)理方法歸納、系統(tǒng)化，填補(bǔ)了指南與臨床實(shí)踐的間隙。PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染集束干預(yù)策略就是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，以預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染。需要強(qiáng)調(diào)的是，在臨床工作中一定要對(duì)所選擇的患者持續(xù)的執(zhí)行集束干預(yù)策略中的每一項(xiàng)措施，集束干預(yù)策略的內(nèi)容不是一成不變的，隨著新的證據(jù)及指南的出現(xiàn)，組成集束的項(xiàng)目也應(yīng)不斷發(fā)展，否則違背了集束干預(yù)策略的精神，所執(zhí)行的措施也不會(huì)產(chǎn)生明顯的成效。PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染集束干預(yù)性策略包括8項(xiàng)措施，具體內(nèi)容如下：

（1）正確導(dǎo)管維護(hù)。對(duì)全科護(hù)士定期進(jìn)行系統(tǒng)的理論和操作培訓(xùn)，采用實(shí)例參觀及多媒體講座、宣傳手冊(cè)等方式，把最新的操作指南和預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的新理念、新產(chǎn)品介紹給護(hù)士，使每個(gè)護(hù)士都掌握導(dǎo)管維護(hù)的知識(shí)和技能，同時(shí)將正確的消毒和更換敷料的方法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)。應(yīng)用3M中心靜脈換藥包進(jìn)行換藥，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作、配備速干洗手消毒液，酒精、碘伏消毒，先用酒精棉簽中等力度擦拭置管部位皮膚至少3遍，直至棉簽上無肉眼可見的污垢為止，范圍10×10厘米，待干后再用碘伏棉簽消毒3遍，順時(shí)針與逆時(shí)針方向交替進(jìn)行，消毒后自然待干，根據(jù)個(gè)體情況選擇無菌敷料種類，對(duì)于出汗較多，穿刺點(diǎn)有滲液 滲血的患者使用無菌紗布或藻酸鹽紗布，穿刺后24 h 內(nèi)予更換無菌敷料，紗布敷料更換 1 次/2 d ，3M透明敷料更換 1 次/7 d；當(dāng)敷料潮濕、粘貼不牢固或有明顯污染時(shí)應(yīng)立即更換。增加護(hù)士感性認(rèn)識(shí)，讓每一名護(hù)士動(dòng)手練習(xí)，PICC技術(shù)管理組成員旁邊指導(dǎo)及監(jiān)控。進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)后，進(jìn)行理論和技能的考核，確保人人過關(guān)。對(duì)剛到科室的新護(hù)士進(jìn)行1對(duì)1帶教，規(guī)范PICC置管維護(hù)。

（2）置管期間保持導(dǎo)管通暢：盡量避免從PICC導(dǎo)管中采血和輸血，以免有較小的血凝塊沉積或粘附于導(dǎo)管內(nèi)壁；輸注脂肪乳、TPN時(shí)應(yīng)每6-8小時(shí)用生理鹽水沖管一次，輸液過程中加強(qiáng)巡視。

（3）加強(qiáng)置管患者的全程健康教育，增加置管患者的遵醫(yī)行為。制定帶管出院須知和維護(hù)記錄檔案，內(nèi)容包括患者基本信息和帶管出院注意事項(xiàng)，穿刺前予心理指導(dǎo)，緩解患者緊張情緒。在院期間責(zé)任護(hù)士每天進(jìn)行導(dǎo)管宣教。出院前由責(zé)任護(hù)士再次進(jìn)行周到細(xì)致的出院指導(dǎo)，告知注意事項(xiàng)，緊急情況處理，更換貼膜及優(yōu)賽接頭、肝素帽的重要性等，執(zhí)行護(hù)士及患者家屬簽字，留患者聯(lián)系電話并存檔，每周電話隨訪，督促來院進(jìn)行維護(hù)。

（4）制定置管技術(shù)資格準(zhǔn)入制度。具有5年以上的腫瘤科臨床經(jīng)驗(yàn)，并通過理論和技能規(guī)范化培訓(xùn)，獲得PICC技術(shù)操作資格認(rèn)證的護(hù)士才可行PICC置管術(shù)，避免反復(fù)穿刺，損傷血管壁，減少感染機(jī)率。

（5）選擇貴要靜脈，避免選擇頭靜脈，穿測(cè)點(diǎn)位于肘窩下2橫指處或肘窩上4橫指處。

（6）在非要求快速滴注的情況下，盡量選用小管徑的導(dǎo)管，減少感染的發(fā)生率。

（7）密切觀察置管局部皮膚情況：早期觀察及護(hù)理干預(yù)可減少感染發(fā)生率，故應(yīng)每天仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況。動(dòng)態(tài)觀察有無局部感染或全身癥狀。

（8）在病情允許的情況下，在診療室進(jìn)行置管，保持室內(nèi)安靜、整潔。置管前進(jìn)行紫外線照射消毒1小時(shí)，減少不必要的人員流動(dòng)。置管護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生，戴圓帽、口罩、無菌手套、無菌手術(shù)衣，置管時(shí)要求最大無菌屏障化，使用覆蓋患者全身的無菌布。使用分隔膜接頭，輸液時(shí)確保輸液接頭15秒的用力擦拭消毒，如果消毒不嚴(yán)格、不徹底，均可將細(xì)菌帶入輸液接頭或管腔而引起血流感染[4]肝素帽更換1 次/7 d分隔膜接頭更換1 次/14d，有血跡或污染隨時(shí)更換。用思樂扣妥善固定導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖，可隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端導(dǎo)致導(dǎo)管感染敗血癥。

4 小結(jié)

PICC集束干預(yù)策略是將政策和指南轉(zhuǎn)化成具體的臨床實(shí)踐，PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染除導(dǎo)管材質(zhì)、型號(hào)、病人體質(zhì)等因素外，大部分的原因與護(hù)士操作不當(dāng)有關(guān)。我們運(yùn)用了PICC集束干預(yù)策略對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，護(hù)士容易接受和理解，提高了護(hù)士的技術(shù)水平，能正確進(jìn)行PICC置管和維護(hù)，做到嚴(yán)密觀察，及時(shí)更換敷料，發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染及時(shí)處理，從而有效的降低了PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。目前PICC已成為腫瘤化療和癌癥晚期患者的常用靜脈通道，但是，PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染為非計(jì)劃拔管的主要原因，如何制定更為完善的預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的集束干預(yù)策略，并運(yùn)用與臨床，值得我們進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)：

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