譚慧珍 李鳳玲

摘要：目的：探討B(tài)超引導(dǎo)下宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)后子宮切口疤痕缺陷的安全性和有效性。方法：回顧分析我院2011年1月～2014年12月共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口疤痕缺陷（PCSD）患者30例，在B超引導(dǎo)下行宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)后子宮切口疤痕缺陷電切術(shù)的臨床資料，觀察其手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后腹痛、月經(jīng)及經(jīng)間期陰道流血情況等。結(jié)果：B超引導(dǎo)下宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)后子宮切口疤痕缺陷電切術(shù)，其手術(shù)時間短（24.5±8.6）min，術(shù)中出血量少（13.2±4.6） ml，術(shù)后經(jīng)期縮短，由術(shù)前經(jīng)期（11.25±2.16）天縮短為（4.88±0.94）天，手術(shù)前后經(jīng)期天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。術(shù)前出現(xiàn)下腹墜脹痛患者5例中，4例術(shù)后腹痛癥狀消失，1例腹痛明顯緩解；月經(jīng)中期出血患者13例中，經(jīng)治療后出血癥狀消失，有效率100%。結(jié)論：宮腔鏡電切術(shù)治療PCSD是一種微創(chuàng)手術(shù)，在B超引導(dǎo)下有效提高患者安全，避免出現(xiàn)子宮穿孔及膀胱損傷等意外發(fā)生。且手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低、住院時間短，治療后月經(jīng)期縮短、經(jīng)間期出現(xiàn)不規(guī)則的出血消失、腹痛消失或明顯緩解，效果良好。具有很好的發(fā)展?jié)摿?，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：B超引導(dǎo)；宮腔鏡電切治療；剖宮產(chǎn)；子宮切口瘢痕缺陷

廣西壯族自治區(qū)欽州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（合同編號：20130901）

近年來，剖宮產(chǎn)率很高，已成為一種很普通的分娩方式，一些大中城市的剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%，甚至60%～70%[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的增高，剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷（previous cesarean scar defect PCSD）發(fā)生率也逐漸增多。PCSD是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口愈合缺陷，形成子宮切口與宮腔相通的一個凹陷，該凹陷下端瘢痕由于活瓣作用而阻礙了經(jīng)血的引流，經(jīng)血積聚于凹陷內(nèi)，月經(jīng)期過后緩慢排出導(dǎo)致異常出血。同時，凹陷內(nèi)亦有內(nèi)膜生長，宮腔內(nèi)膜與凹陷內(nèi)膜發(fā)育不同步使內(nèi)膜剝脫時間延長。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)期延長、經(jīng)血淋漓不盡、月經(jīng)量增多、下腹部隱痛及墜脹不適、性交后及體位改變后出血、繼發(fā)不孕等，甚至可發(fā)生子宮切口妊娠或再次妊娠子宮破裂[2-3]，危及患者生命。我院于2011年1月～2014年12月收治診斷PCSD患者30例，在B超引導(dǎo)下行宮腔鏡電切手術(shù)治療，取得很好效果?，F(xiàn)報道如下：

1. 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年1月～2014年12月共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口疤痕缺陷（PCSD）患者30例，年齡27～40歲，平均年齡（32.2±3.6）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.3±0.5）次；病史時間1～10年，平均病史（4.3±2.2）年；30例患者剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口剖宮術(shù)，所有患者剖宮產(chǎn)前月經(jīng)周期規(guī)律，剖宮產(chǎn)后均有月經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不凈，經(jīng)期天數(shù)7-20天，平均經(jīng)期（11.25±2.16）天；5例患者經(jīng)期有下腹墜脹痛，月經(jīng)中期出血患者13例，所有患者均經(jīng)陰道B超及宮腔鏡檢查確診，排除子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、功能失調(diào)性子宮出血、婦科腫瘤或節(jié)育環(huán)所致的異常陰道流血。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查，如心電圖、血常規(guī)、凝血時間、肝腎功能、血檢四項(xiàng)及婦科?？频葯z查，手術(shù)時間選擇在月經(jīng)干凈后2～7天，對月經(jīng)期延長者則在月經(jīng)量減少后手術(shù)，手術(shù)前晚放置宮頸擴(kuò)張棒，并于陰道后穹窿放置米索前列醇400μg，使宮頸軟化松弛。

1.2.2手術(shù)方法 采用德國狼牌單極宮腔鏡電切鏡，切割功率為60W～80W，凝固功率為40W～60W。采用意大利產(chǎn)的百勝彩色多普勒超聲診斷儀，頻率6.5MHZ的可變頻探頭。全身麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪巾，術(shù)前行宮腔鏡檢查，以進(jìn)一步了解宮頸管及宮腔情況，然后逐號擴(kuò)張宮頸至9～10mm，以電切灌洗液為膨?qū)m介質(zhì)，置入電切鏡，在腹部超聲引導(dǎo)下用環(huán)狀電極從缺損的頂部沿著與宮頸平行方向切除切口下緣組織，即憩室下緣的瓣膜組織，使之成線形引流至露出憩室底部，以利經(jīng)血順利流出；如有活動性出血，在B超引導(dǎo)下使用單極電凝處理出血點(diǎn)及憩室內(nèi)的增生血管，避免損傷膀胱。查看創(chuàng)面無明顯出血后，退出宮腔鏡，結(jié)束手術(shù)。

1.3術(shù)后處理及隨訪時 切除組織送病理檢查，術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防性抗感染治療2～3天，觀察陰道流血量，無異常者可在術(shù)后1～5天出院。出院后3、6、12月進(jìn)行門診及電話隨訪，了解術(shù)后月經(jīng)癥狀及腹痛等改善情況，并詳細(xì)做好記錄。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：經(jīng)期縮短在7天之內(nèi)，復(fù)查B超提示，子宮前壁下段先前剖宮產(chǎn)切口瘢痕處液性暗區(qū)消失。②好轉(zhuǎn)：經(jīng)期較術(shù)前縮短5天以上，但經(jīng)期仍≥7天，復(fù)查B超提示，子宮前壁下段先前剖宮產(chǎn)切口瘢痕處液性暗區(qū)消失或縮小。③無效：經(jīng)期較術(shù)前無明顯變化，復(fù)查B超提示，子宮前壁下段先前剖宮產(chǎn)切口瘢痕處液性暗區(qū)范圍無縮小。④復(fù)發(fā)：術(shù)后3個月癥狀好轉(zhuǎn)，但術(shù)后6個月時術(shù)前癥狀又恢復(fù)，B超提示，子宮前壁下段先前剖宮產(chǎn)切口瘢痕處液性暗區(qū)仍存在。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±S）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 30例患者手術(shù)均順利完成，無子宮穿孔及膀胱損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，病理檢查均證實(shí)，切除組織為增生的纖維組織及平滑肌組織，纖維瘢痕組織內(nèi)可見子宮內(nèi)膜腺體。手術(shù)時間 （24.5±8.6）min，術(shù)中出血量 （13.2±4.6） ml。

2.2術(shù)后恢復(fù)情況 30例患者術(shù)后均無盆腔感染、膀胱損傷及膀胱陰道瘺等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后陰道出血時間3～7天，平均住院時間 （1.7±1.2）天。其中24例治愈，治愈率80%；6例好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率20%；0例無效，復(fù)發(fā)率為0，手術(shù)有效率100%。30例患者術(shù)前經(jīng)期為（11.25±2.16）天，術(shù)后經(jīng)期為（4.88±0.94）天，手術(shù)前后經(jīng)期日數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（T=17.552，P<0.001）。術(shù)前5例患者經(jīng)期出現(xiàn)下腹墜脹痛，術(shù)后4例腹痛消失，1例腹痛明顯緩解；月經(jīng)中期出血患者13例，治療后癥狀消失，有效率100%。

3.討論

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷（PCSD）又稱子宮切口瘢痕憩室，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。隨著剖宮產(chǎn)率的升高， PCSD發(fā)生率也逐漸增多，有文獻(xiàn)報道，PCSD發(fā)生率6.9%[4]，PCSD臨床表現(xiàn)為月經(jīng)期延長、經(jīng)血淋漓不盡、月經(jīng)增多等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。PCSD除引起異常子宮出血、不育不孕及下腹癮痛墜脹不適之外，還誘發(fā)子宮切口處妊娠或再次妊娠子宮破裂，威脅母兒生命。

PCSD形成因素 ①剖宮產(chǎn)切口位置：剖宮產(chǎn)切口位置過低或過高均可影響子宮切口的愈合，子宮頸和子宮體肌肉組織結(jié)構(gòu)不同，如剖宮產(chǎn)切口過高則相當(dāng)于解剖學(xué)內(nèi)口，切口上緣短且厚，下緣薄且長，影響切口愈合。切口位置接近宮頸或多次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致切口血供減少，切口縫合過于密集，易引起局部缺血、壞死或切口裂開出血，導(dǎo)致術(shù)后切口處子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出。②感染：如胎膜早破、產(chǎn)程異常、妊娠高血壓及妊娠期糖尿病等，術(shù)后感染發(fā)生率高，影響切口愈合[5]。③子宮內(nèi)膜子宮切口異位：剖宮產(chǎn)縫合時將過多內(nèi)膜帶入切口，術(shù)后隨著反復(fù)的經(jīng)期內(nèi)膜剝脫、出血，傷口內(nèi)儲血逐漸增多，壓力增加向?qū)m腔內(nèi)破裂形成憩室。④宮腔內(nèi)容物排出受阻，宮內(nèi)壓增加，使切口愈合不良處向外膨出，形成憩室。

PCSD診斷依據(jù)：①有子宮下段剖宮產(chǎn)史。②剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期明顯延長，月經(jīng)量增多、月經(jīng)中期出血等，特別是診刮后未見異常，藥物治療效果欠佳，排除因子宮或?qū)m腔其他病變所致的異常陰道流血。③B超是一種最簡便的診斷方法，B超檢查可見子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口部位可見宮腔內(nèi)凸向肌層或漿膜層的類似楔形或漏斗形液性暗區(qū)，該處子宮肌層菲薄。④宮腔鏡檢查可見子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處明顯凹陷，多數(shù)情況下鏡下可見凹陷內(nèi)有陳舊積血，如凹陷較深，鏡下常有盲區(qū)，凹陷內(nèi)有時可見明顯的內(nèi)膜組織生長，取凹陷內(nèi)內(nèi)膜組織及宮腔內(nèi)膜組織分別送病理檢查，提示凹陷內(nèi)內(nèi)膜和宮腔內(nèi)膜發(fā)育不同步現(xiàn)象。

PCSD 治療：目前對于PCSD治療方法仍在探索研究過程中，對于藥物治療無效的患者，建議手術(shù)治療[6]。如采用子宮次全切術(shù)或全切術(shù)，或腹腔鏡、或開腹或經(jīng)陰道行切口瘢痕切除重新縫合子宮切口術(shù)，雖然治療效果好，但手術(shù)創(chuàng)傷、風(fēng)險較大和費(fèi)用較高。目前，我院采用B超引導(dǎo)下宮腔鏡電切切口下緣組織，以消除活瓣作用，同時，電凝憩室內(nèi)再生血管和內(nèi)膜組織，使凹陷變淺甚至消失，從而使經(jīng)血無法積蓄，達(dá)到縮短陰道出血時間。用球形電極電凝去除切口內(nèi)的再生血管和內(nèi)膜組織，消除因切口處內(nèi)膜與宮腔內(nèi)膜發(fā)育不同步導(dǎo)致的異常流血，使凹陷處內(nèi)膜電灼后局部環(huán)境的改變?yōu)橛谰眯?，降低?fù)發(fā)率，術(shù)后無需藥物后續(xù)治療，避免藥物副作用。宮腔鏡在治療PCSD上具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后月經(jīng)期縮短，經(jīng)間期不規(guī)則出血、腹痛消失，應(yīng)是目前首選術(shù)式。其優(yōu)點(diǎn)： ①定位準(zhǔn)確，同時觀察切口瘢痕缺陷的位置、大小、有無陳舊積血以及局部內(nèi)膜血管情況，根據(jù)宮腔內(nèi)實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方案，減少盲目手術(shù)引起的大出血，同時，可避免對宮腔其他部位和內(nèi)膜的損傷。②手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少，并保留了患者的生育功能。③術(shù)中可發(fā)現(xiàn)有無宮腔異常，排除宮腔內(nèi)的病變。本文30例PCSD患者采用B超引導(dǎo)下行宮腔鏡電切手術(shù)治療，取得較好效果，均一次性成功，術(shù)中及術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后住院時間（1.7±1.2）天，術(shù)后3、6、12月隨訪，治愈率為80%，好轉(zhuǎn)率為20%。與文獻(xiàn)報道相似[7-8]，由于該術(shù)式不能徹底去除剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室的根本原因，只是將其瓣膜下緣去除，解除該疾病的癥狀。因此不能去除因該疾病所致的再次妊娠疤痕部位破裂的可能。故建議最好選擇沒有再生育要求的患者進(jìn)行手術(shù)；由于本研究病例數(shù)較小，還需要需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及隨訪時間以提高研究結(jié)果的可靠性?？傊?，宮腔鏡電切手術(shù)治療PCSD直觀、安全、準(zhǔn)確、微創(chuàng)、患者恢復(fù)快、治療時間短等優(yōu)點(diǎn)，同時還能夠減少或避免藥物治療的副反應(yīng)，值得臨床推廣。

綜上所述 宮腔鏡電切術(shù)治療PCSD是一種微創(chuàng)手術(shù)，在B超引導(dǎo)下有效提高患者安全，避免出現(xiàn)子宮穿孔及膀胱損傷等意外發(fā)生。且其手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低、住院時間短，治療后月經(jīng)期縮短、經(jīng)間期不規(guī)則出血消失、腹痛消失或明顯緩解，效果良好。同時，還能減少和避免藥物治療的副反應(yīng)，具有很好的發(fā)展?jié)摿?，值得臨床推廣。宮腔鏡電切剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室是否對妊娠結(jié)局有影響，由于本研究臨床病例數(shù)量稍偏少，隨訪時間短，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大臨床例數(shù)收集及長遠(yuǎn)觀察以提高研究結(jié)果的可靠性。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔡圣云，惠寧，費(fèi)梅.近10年剖宮產(chǎn)率及指征變化分析[J].中國婦幼保健，2008，23（13）：1847-1849.

[2]譚慧珍.宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷的臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013，22（10）：862-864

[3]李麗琴，習(xí)鳳英，龔翠梅.B超監(jiān)測下宮腔鏡電切治療剖宮產(chǎn)瘢痕缺損的臨床分析[J].中國婦幼保健，2012，27：2698-2700

[4]Shimizu Y，Kitahara H，Yamaguchi W，et al.Three-dimensional computed tomography combined with hysterosalpingography is useful for both diagnosis and treatment of iatrogenic diverticulum of the uterus[J].Fertil Steril，2010，93（3）：1084-1085

[5]卞海萍.經(jīng)陰道超聲早期診斷子宮下段切口憩室[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，14（6）：469-470

[6]劉霞，郭彩霞，湯艷紅.宮腔鏡在治療剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的臨床價值[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2012，21（10）：815-816

[7]Gubbini G， Casadio P， Marra E. Resectoscopic correction of the"isthmocele" in women with postmenstrual abnormal uterinebleeding and secondary infertility[J].J Minim Invasive Gynecol，2008， 15（2）： 172-174.

[8]Chang Y， Tsai EM， Long CY， et al. Resectoscopic treatment combined with sonohysterographic evaluation of women withpostmenstrual bleeding as a result of previous cesarean delivery scar defects[J].Am J Obstet Gynecol，2009， 200（4）： 370-372