楊燕

摘要： 通過對3例腎移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核感染的病人的觀察與護(hù)理，探討腎移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核感染患者的護(hù)理特點(diǎn)，使患者得到及時(shí)有效地護(hù)理，取得較好的治療依從性。3例患者經(jīng)過抗結(jié)核治療后結(jié)合感染均得到控制，且未發(fā)生急性排異性反應(yīng)和環(huán)孢素A（CsA）中毒

關(guān)鍵詞：腎移植 結(jié)核感染 護(hù)理

結(jié)核是腎移植術(shù)后常見的感染性并發(fā)癥之一，腎移植患者結(jié)核的發(fā)病率高于普通人群，可高達(dá)4.1%～11.8%[1]，腎移植術(shù)后大量免疫抑制劑的使用，極大地降低了以T淋巴細(xì)胞為主的細(xì)胞免疫系統(tǒng)功能，為結(jié)核菌感染和潛伏性結(jié)核桿菌（休眠結(jié)核菌）的復(fù)燃提供了條件和機(jī)會[2]。此類患者并發(fā)結(jié)核病病情復(fù)雜，診治困難，易于全身播散，死亡率高。2013年6月～2014年06月我科共收治腎移植術(shù)后結(jié)核感染3例，加強(qiáng)觀察和護(hù)理尤為重要，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2013年6月～2014年06月我科共收治腎移植術(shù)后結(jié)核感染3例，其中肺結(jié)核1例，結(jié)核性胸膜炎1例，皮膚結(jié)核1例。術(shù)前均無明確的結(jié)核感染史。發(fā)病時(shí)間分別為術(shù)后4個(gè)月、術(shù)后10個(gè)月、術(shù)后13個(gè)月。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合胸部x線、病原學(xué)和病理組織學(xué)檢查，尿、滲出液、血清抗PPD—IgG和結(jié)核菌DNA（PCR），以及診斷性抗結(jié)核治療等綜合分析確診。

1.2 臨床表現(xiàn)

腎移植術(shù)后結(jié)核感染癥狀不典型，往往隱匿起病，以發(fā)熱為主，體溫38～40℃，呈弛張熱或不規(guī)則熱伴乏力、食欲不振、消瘦等。肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎有咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶、呼吸困難等，皮膚結(jié)核有局部肢體腫脹。

1.3 治療及預(yù)后

給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、喹諾酮類抗生素（腎功能異常者改用乙胺丁醇）四聯(lián)用藥2個(gè)月，異煙肼、利福平用藥不少于12個(gè)月。調(diào)整激素用量，適當(dāng)增加Cn并加用鈣離子阻滯劑。根據(jù)免疫學(xué)檢查分析，免疫功能低下者可采用胸腺肽、卡介素調(diào)整免疫平衡。經(jīng)過抗結(jié)核治療，3例患者的結(jié)核感染均得到控制，腎功能無損害。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 嚴(yán)密觀察病情，為早期診斷提供依據(jù)。由于腎移植并發(fā)結(jié)核感染時(shí)臨床表現(xiàn)不典型，常見的如疲勞、厭食、體重減輕、發(fā)熱等癥狀常歸咎于移植后不適或其他細(xì)菌感染，結(jié)核菌素試驗(yàn)也因患者的細(xì)胞免疫功能低下而使其診斷價(jià)值受限。體重減輕癥狀是移植后感染結(jié)核的主要表現(xiàn)。而疾病的預(yù)后主要取決于能否早期診斷、早期治療。因此，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，對咳嗽、咯痰者觀察痰液顏色、量及性質(zhì)，正確留取痰標(biāo)本送檢，配合醫(yī)師行胸穿、腰穿術(shù)，留取胸水、腦脊液送檢，及早明確診斷。

2.1.2 觀察體溫變化。體溫是感染、排異反應(yīng)的一個(gè)敏感指標(biāo)，觀察體溫同時(shí)還應(yīng)注意體溫以外的其他癥狀。若經(jīng)過抗結(jié)核治療癥狀改善后，又出現(xiàn)體溫突然升高，移植腎區(qū)壓痛、脹痛，用手觸摸移植腎明顯腫大，尿量減少，血壓升高，則應(yīng)考慮為排異反應(yīng)。

2.1.3 觀察尿的顏色、量及性質(zhì)，以了解結(jié)核感染及抗結(jié)核治療對移植腎功能的影響。尿量減少、夜尿增多、蛋白尿、血尿均是排異反應(yīng)信號[3]。少尿和體液過多可進(jìn)一步加重心肺負(fù)荷，導(dǎo)致心肺功能衰竭，因此，要準(zhǔn)確記錄24 h尿量，保持出入量平衡。

2.2 加強(qiáng)消毒隔離管理

由于移植后機(jī)體免疫力降低，常合并真菌、細(xì)菌、病毒混合感染，因此，在加強(qiáng)臨床觀察的同時(shí)，更應(yīng)注重消毒與隔離?；颊咭霜?dú)居一室并控制其活動(dòng)范圍，外出戴口罩；病房每日應(yīng)用紫外線消毒30分鐘，定期做空氣培養(yǎng)；指導(dǎo)病人將痰液吐在含消毒液的痰盂內(nèi)或痰杯內(nèi)，對痰液進(jìn)行無害化處理；咳嗽、咯痰者給予超聲霧化吸入，并協(xié)助叩背排痰；發(fā)熱者要加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理防止繼發(fā)感染。衣服、書籍等物品可在太陽下暴曬6小時(shí)；地面、墻壁、桌面用消毒液拖抹擦拭每日兩次，床單濕式清掃；護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，處理病人前后嚴(yán)格洗手，減少交叉感染的發(fā)生。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 觀察藥物反應(yīng)，因抗結(jié)核病藥物治療時(shí)間長，有時(shí)會出現(xiàn)胃腸不適，聽力損害，肝臟損害等不良反應(yīng)，又因患者腎功能不好，易出現(xiàn)腎臟損害。因此用藥過程中應(yīng)注意有無不良反應(yīng)發(fā)生，以上3例患者經(jīng)細(xì)心觀察，有l(wèi)例輕微胃腸道不適外，未予特殊處理，未有其它不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.3.2 利福平是肝細(xì)胞微粒體酶的誘導(dǎo)劑，能加速肝臟對環(huán)孢素A（CaA）分解與排泄，腎移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核病患者在抗結(jié)核治療同時(shí)，免疫抑制劑除參照基本用藥原則外，定期監(jiān)測血CsA濃度，指導(dǎo)用藥，觀察有無排異反應(yīng)和CsA中毒的癥狀。利福平對腎移植術(shù)后患者腎臟的損害應(yīng)高度重視，嚴(yán)密觀察體重、尿量、血壓，定期復(fù)查腎功能。服用利福平尿液、淚液出現(xiàn)橘紅色，護(hù)士應(yīng)事先予以說明，以免造成患者不必要的驚慌。本組3例患者在抗結(jié)核1周后連續(xù)4周，每周監(jiān)測CsA血藥濃度，及時(shí)調(diào)整CsA用量。

2.3.3 抗結(jié)核藥物和免疫抑制劑均對肝功能有影響，易發(fā)生肝功能衰竭。如出現(xiàn)肝功能異常應(yīng)停用吡嗪酰胺、利福平并根據(jù)情況減少CsA用量。尿毒癥毒素抑制維生素B6轉(zhuǎn)換而產(chǎn)生異煙肼的神經(jīng)毒性副作用，出現(xiàn)肢體麻木、蟻?zhàn)吒?，甚至精神障礙，加服適量維生素B6可消除。護(hù)士應(yīng)注意觀察，仔細(xì)詢問患者服藥后的感覺及早發(fā)現(xiàn)和處理。本組3例病人應(yīng)用抗結(jié)核藥物未出現(xiàn)肝、腎功能損害和異煙肼的副作用。

2.4 營養(yǎng)支持

結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，腎移植術(shù)后又需服用大量免疫抑制劑，因而機(jī)體抵抗力低下，營養(yǎng)支持對疾病康復(fù)有著重要的意義。腎功能正常者應(yīng)給予高蛋白、低鹽、低脂、富含維生素的清淡飲食。腎功能受損的患者則限制蛋白質(zhì)攝入，增加高熱量飲食。因此，飲食宜清淡，防止油膩，不要食用油煎、油炸的食品，且必須限制含膽固醇高的食物攝入，如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、軟體動(dòng)物等。忌用提高免疫功能的食物，如白木耳、黑木耳、香菇、紅棗、蜂王漿及人參等。患者在使用各種保健品時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，以免降低環(huán)孢素A的免疫抑制作用。多吃各種蔬菜、水果，可以補(bǔ)充各種維生素及纖維素，也可增加抗感染能力。

2.5 心理護(hù)理

此類患者都經(jīng)歷慢性腎臟疾病一尿毒癥一透析一腎移植等漫長病程，病痛折磨、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重、社會角色喪失使他們都存在不同程度的焦慮，而結(jié)核感染又“雪上加霜”，有的患者甚至喪失了生活信心。緊張、焦慮等不良情緒的刺激會進(jìn)一步降低機(jī)體免疫力加劇感染擴(kuò)散。因此，護(hù)士要對患者進(jìn)行科學(xué)、全面的心理評估，采取有針對性的護(hù)理措施解決存在問題，利用轉(zhuǎn)移、放松、宣泄等方法來調(diào)節(jié)不良情緒，做好疾病知識教育，使患者對結(jié)核病有正確的認(rèn)識，從而調(diào)動(dòng)積極因素配合治療和護(hù)理。

2.6 出院指導(dǎo)

腎移植術(shù)后合并結(jié)核感染的抗結(jié)核治療療程需12～18個(gè)月，同時(shí)需服用抗排異藥物。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)制訂個(gè)體化、詳細(xì)、全面的健康指導(dǎo)計(jì)劃，對出院后的服藥、飲食、復(fù)查、自我監(jiān)測等進(jìn)行了詳細(xì)的指導(dǎo)，特別囑咐患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可擅自減量、停藥，堅(jiān)持規(guī)律、全程治療。定期到醫(yī)院復(fù)查胸片，肝腎功能，CsA血藥濃度，以了解抗結(jié)核治療效果及副作用。注意休息，預(yù)防感冒，做好家庭消毒隔離工作。建立醫(yī)患聯(lián)系制度，開通隨訪熱線電話，經(jīng)常進(jìn)行雙向交流以保證治療能有效進(jìn)行。

3 小結(jié)

對腎移植術(shù)后，合并肺部感染、難于早期確定其致病源者，如經(jīng)過抗感染治療未見好轉(zhuǎn)甚至病情加重的，應(yīng)高度考慮合并不典型肺結(jié)核的可能。本組3例患者結(jié)核病的癥狀及體征不典型，僅有低熱、乏力、咳嗽表現(xiàn)，血清學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查均不支持結(jié)核病的診斷，早期胸部呈間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，而誤認(rèn)為是一般的肺部感染。轉(zhuǎn)入我院，明確診斷后，即抗結(jié)核治療。經(jīng)過精心的治療與護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院。隨診12-15個(gè)月，肝、腎功能正常，胸片明顯吸收，停用抗結(jié)核藥。

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