林煥興等

摘要：目的 ： 探討艾滋?。ˋIDS）合并肺結(jié)核（PTB）的肺部影像學表現(xiàn)及其流行病學研究。材料與方法 ： 回顧性分析28例艾滋病合并肺結(jié)核的肺部影像學表現(xiàn)，28例均行DR胸片檢查，其中12例行CT檢查。結(jié)果：流行病學研究顯示AIDS合并PTB的80%以上為年青人，男性占64%，16～35歲年齡段占絕大多數(shù)，流動人口約占83%，有抽煙及吸毒嗜好者占93%，其他約占7%。28例艾滋病合并肺結(jié)核患者中浸潤型肺結(jié)核伴胸腔積液16例，血行播散型肺結(jié)核8例，慢性纖維空洞型肺結(jié)核5例，病變大多為大片狀、斑片狀或小片狀密度增高影，邊緣模糊，密度不均，其中可有空洞、小結(jié)節(jié)、肺門或/和縱隔淋巴結(jié)腫大等混雜存在，往往雙肺多葉、段不同程度受累，病灶多呈融合趨勢。結(jié)論： 艾滋病合并感染肺結(jié)核后，多種性質(zhì)的病灶共存，雙肺多葉、段分布，呈多形態(tài)表現(xiàn)，但確診有賴于HIV血清抗體試驗及痰的細菌學檢查。

關鍵詞 ：艾滋病，肺結(jié)核，影像學，流行病學

目前結(jié)核病（PTB）在全球仍然廣泛流行，疫情形勢仍然十分嚴峻。而艾滋病（AIDS）最常見的機遇性感染之一是肺結(jié)核，兩者相互影響，互為因果。因此艾滋病合并肺結(jié)核的患者也不在少數(shù)，近幾年來均以3—8%的速度遞增〔1〕。艾滋病患者晚期存在嚴重的免疫缺陷，容易并發(fā)各種機遇性感染而危及生命，有相當一部分同時感染了分支桿菌（MTB），MTB感染不僅是HIV陽性者或AIDS患者最常見的機遇性感染，而且已經(jīng)成為其首位死因，占AIDS病死率的18%。AIDS合并PTB的影像學表現(xiàn)復雜，有時與普通PTB難以鑒別，常造成診斷困難。其流行病學研究顯示AIDS合并PTB的80%以上為年青人，男性占64%，16—35歲年齡段占絕大多數(shù)，流動人口約占83%，有抽煙及吸毒嗜好占93%，其他約占7%。筆者回顧性分析28例AIDS合并PTB的影像學資料，旨在提高對本病影像學的認識，同時對其流行病學的研究分析，對本病發(fā)生機理、感染機制及易感人群有進一步的認識提高，掌握其流行規(guī)律及流行特點為遏制其蔓延，防治該疾病，為下一步制定遠期防治目標打下堅實基礎，最終達到徹底消滅該疾病的目的。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本文28例均為2009年8月～2014年6月間經(jīng)CDC確診的艾滋病患者，同時又感染肺結(jié)核在我院登記并督導服藥。男16例，女12例，男：女=4：3；年齡16～35歲，平均年齡29歲。既往有抽煙史21例，靜脈吸毒史8例，性亂史18例，同時有性亂史及靜脈吸毒史9例。臨床癥狀有咳嗽、咳痰、發(fā)熱及消瘦，且熱型不規(guī)則，體溫37.8～39.5℃，持續(xù)時間>1～7個月；同時胸痛18例，腹痛9例，咯血8例，呼吸困難11例，脾腫大5例，肝臟腫大3例，全身淺表淋巴結(jié)腫大21例，直徑1.6cm～3.9cm，活動度差，質(zhì)地中等；貧血面容12例，進行性體重下降14例。16例患者痰菌培養(yǎng)結(jié)核分支桿菌陽性，19例經(jīng)抗結(jié)核治療有效，追蹤觀察，得病后1年內(nèi)死亡3例，2年內(nèi)死亡7例，13例目前仍在督導治療。

1.2 檢查方法 本組28例患者均經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清，抗-HIV抗體均呈陽性，該血清標本再送到深圳市CDC的HIV/AIDS中心復檢而確診，16例經(jīng)痰涂片或培養(yǎng)檢查MTB為陽性，8例痰菌檢查陰性但經(jīng)影像學檢查符合活動性肺結(jié)核表現(xiàn)且經(jīng)過霉菌、普通菌培養(yǎng)或革蘭氏染色，排除了肺真菌及其他細菌感染；13例結(jié)核菌素（PPD）試驗陽性并發(fā)淺表淋巴結(jié)腫大經(jīng)抗結(jié)核治療有效。實驗室檢查：ESR均升高（38～89mm/h）；CD4+T淋巴細胞總數(shù)<500/mm3，其中<200/mm3者21例，CD4+ /CD8+≥1。所有患者均進行了胸部數(shù)字化X線（DR）檢查，12例患者采用西門子 Plus4螺旋CT掃描，掃描參數(shù)為：層厚5mm，層間距5mm，層數(shù)25～33。活檢病理分析，18例AIDS合并PTB的患者在CT引導下穿刺取材，HE染色。

2 結(jié)果

2.1 AIDS合并PTB的肺部影像學表現(xiàn)：

2.1.1 病變部位 單獨發(fā)生在右肺上葉5例，左肺上葉8例，雙肺多葉累及15例（圖1），病灶單獨發(fā)生或累及上葉的尖后段、下葉背段的9例，雙肺上葉彌漫性病灶累及2個肺段或以上者12例，右肺下葉或左肺舌葉等少見部位或不典型表現(xiàn)者6例。

2.1.2 空洞改變 6例在肺實變影內(nèi)可見不規(guī)則透亮影，壁薄，內(nèi)壁欠規(guī)則，內(nèi)無液平（圖1）。

2.1.3 粟粒樣病變 8例雙肺可見大小、密度和分布較為一致的粟粒樣病灶（圖2），其中3例伴有肺內(nèi)實變，表現(xiàn)為片狀致密影。

2.1.4 肺實變 15例表現(xiàn)為較為致密的大片狀或斑片狀影，密度較高，邊緣不清（圖3），部分可見支氣管氣相，在CT圖上更明顯。9例病灶表現(xiàn)為較為淡薄的小片狀影，邊緣模糊不清，形態(tài)也欠規(guī)則（圖4）。

2.1.5 肺纖維化 6例表現(xiàn)為病灶周圍或其它部位可見條索狀或斑點狀影，邊緣較清，肺門可見不同程度上提，病變側(cè)橫膈升高（圖5、6）。

2.1.6 肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大 19例肺門或縱隔內(nèi)可見腫大淋巴結(jié)，大小約1.5cm～3.2cm，部分邊緣不清，或融合成團，增強后可見不同程度的結(jié)節(jié)狀強化。

2.1.7 其它 少量或中量胸腔積液11例，單側(cè)者9例。

2.2 艾滋病合并肺結(jié)核的肺外表現(xiàn) 合并肺外結(jié)核者7例，表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)或腸系膜旁及腹膜后淋巴結(jié)的多發(fā)腫大，伴發(fā)頸部、腋窩或腹股溝淺表淋巴結(jié)結(jié)核2例，1例合并腰椎結(jié)核，腰1/2椎體呈融骨性破壞，其相應椎間隙消失；伴發(fā)胰腺結(jié)核和脾結(jié)核各1例，表現(xiàn)為胰頸體部和脾內(nèi)局部低密度影，增強后未見明顯強化，抗結(jié)核治療后淋巴結(jié)和胰腺及脾內(nèi)病灶明顯縮小。

3 討論

世界上有1/3的人口曾經(jīng)感染肺結(jié)核，其中9%的患者為艾滋病感染者，世界健康組織（WHO）報道，全球每年新增加8.8萬肺結(jié)核患者，其中8.4%是由于艾滋病引起的。本文28例艾滋病合并肺結(jié)核的肺部影像學資料及流行病學研究結(jié)果分析，患者年齡以16～35歲為主，平均年齡29歲，男性多于女性，男女比例為4：3，中青年為高發(fā)人群，而且大多數(shù)為流動人口，由于其流動性大，所以其傳播速度快，地區(qū)分布也不平衡，尤以沿海地區(qū)較為集中。感染途徑主要是獻血、輸血、注射吸毒和性傳播，母嬰傳播是嬰兒感染HIV的主要途徑。

一般認為，結(jié)核桿菌感染正常人體后，被巨噬細胞吞噬，經(jīng)CD4+淋巴細胞作用后，巨噬細胞被激活而釋放干擾素、白介素、腫瘤壞死因子等炎性介質(zhì)并包裹MTB形成結(jié)核結(jié)節(jié)，所以結(jié)核感染主要是介導細胞免疫，尤其是CD4+細胞在結(jié)核免疫中起主導作用〔2〕。而AIDS患者由于HIV大量破壞CD4+T細胞，小于200cells/u消弱和破壞T細胞介導的細胞免疫反應，由于細胞免疫缺陷，降低機體的抵抗力，使得機體對MTB殺傷力顯著降低，MTB感染機體后不僅易于在體內(nèi)大量繁殖擴散從而累及多個系統(tǒng)或器官，而且易導致體內(nèi)非活動性結(jié)核病灶復燃。另一方面，結(jié)核病對艾滋病自然史的影響，可能與MTB直接或間接刺激病毒復制有關，結(jié)核性肉芽腫內(nèi)巨噬細胞產(chǎn)生的腫瘤壞死因子（a-TNF）也可促使HIV在T細胞內(nèi)繁殖，加速HIV感染發(fā)展為AIDS的過程，使AIDS提前發(fā)病。AIDS合并PTB的患者，其表現(xiàn)與機體的免疫狀態(tài)有關，急性和無癥狀感染期，與無免疫損害時類似，呈比較典型的臨床及影像學表現(xiàn)，在淋巴結(jié)腫大和艾滋病期，因細胞免疫功能明顯減退，臨床及影像學表現(xiàn)大多呈不典型表現(xiàn)。另外，肺內(nèi)除了結(jié)核桿菌感染外，還可合并其他機遇性感染，如真菌性肺炎、卡氏肺孢子蟲肺炎等。

國外文獻報道，艾滋病合并肺結(jié)核的影像學表現(xiàn)沒有特異性，常常以急性發(fā)病，急性發(fā)病率是HIV陰性患者的2.5倍〔3〕。胸部X線檢查是診斷PTB的傳統(tǒng)檢查方法，本文研究的所有病例均進行了胸部DR檢查，其中12例同時做了螺旋CT掃描。影像學表現(xiàn)上多種多樣，不同于單純PTB表現(xiàn)，特異性征象比較少。綜合本組病例的影像學特點，AIDS合并PTB的主要影像學表現(xiàn)如下：⑴ 病灶表現(xiàn)為多種性質(zhì)與形態(tài)，本組9例病灶呈中央密度相對較高，外周密度相對較低，邊緣模糊的滲出性病變，5例發(fā)生干酪樣病變，表現(xiàn)為大片致密陰影，密度不均，邊緣模糊，部分可見不規(guī)則無壁空洞。⑵ 病灶分布多葉多段，任何部位均可發(fā)生，且無固定位置，多累及2個肺野以上，呈雙肺彌漫性分布，可以雙肺上葉或雙肺上中下肺葉同時受累，而普通PTB常有特定的好發(fā)部位，各肺葉、肺段分布無明顯差異。本組病例中雙肺上下葉受累12例，雙肺上中下肺葉受累11例，左肺下葉及右肺中葉受累各3例。⑶ 病灶容易形成空洞，空洞可單發(fā)或多發(fā)以多發(fā)常見，本組有9例形成空洞，多為無壁空洞，其中3例經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)。⑷ 本組病例中雙肺纖維化及鈣化比較少見，而普通慢性PTB病例則肺部纖維化及鈣化比較常見。⑸ 淋巴結(jié)腫大比較常見，本組病例中11例有肺門淋巴結(jié)腫大，4例縱隔淋巴結(jié)腫大，2例肺門及縱隔淋巴結(jié)均腫大。⑹ 胸腔積液比普通肺結(jié)核多見，本組病例中單側(cè)胸腔積液11例，雙側(cè)胸腔積液3例。另外，全身淺表淋巴結(jié)結(jié)核13例，腰1/2椎體結(jié)核1例。

根據(jù)本組病例對照研究，并結(jié)合文獻資料，AIDS合并PTB的患者在影像學上與單純PTB有明顯不同，但其特異性也不強，需與其它機遇性感染如卡氏肺囊蟲肺炎、間質(zhì)性肺炎、肺真菌病等鑒別〔4、5〕。本組病例胸部CT與DR檢查表現(xiàn)特點大致相同，但CT比DR可以更多的了解病灶細節(jié)及肺葉、肺段的分布特點，還有空洞的檢出率較高，所以CT掃描是本病進一步檢查之首選。

通過對本組AIDS合并PTB的流行病學研究分析，并結(jié)合文獻資料〔6～9〕，患者中大多數(shù)為年青人，該人群也是普通肺結(jié)核的好發(fā)人群，尤其是人口密度大的工廠企業(yè)、同性戀者、平時吸煙吸毒等有不良嗜好行為者，均是AIDS合并PTB的易感人群，因此，加大宣傳力度，加強科普教育，讓更多的人掌握有關AIDS與PTB的知識，采取積極措施進行預防或提前干預等，都是對避免AIDS合并PTB感染行之有效的途徑與方法。而一旦感染AIDS合并PTB后，由于其免疫力低下，兩者又可相互促進，所以預后較差。其影像學改變交互掩蓋、互相重疊，所以給AIDS合并PTB的確診帶來很大困難。因此，凡是影像學檢查懷疑本病時，必須提高警惕性，避免誤診，而對于確診為AIDS的患者胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)PTB時，則有必要再進一步做痰結(jié)核菌檢查或組織學檢查，以便及時得到正確的診斷，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，進一步提高生存質(zhì)量，有效的延長患者生命。

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