邢國權(quán) 賈智碩

【摘 要】目的：分析總結(jié)肝硬化合并膽囊結(jié)石的外科手術(shù)治療經(jīng)驗。

方法：對我院自2009年9月-2014年9月共45例肝硬化合并膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)的臨床資料進行回顧性分析。

結(jié)果：本組45例患者中行擇期手術(shù)42例，急診手術(shù)3例；其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）39例，行中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)6例；開腹膽囊切除術(shù)6例，其中行膽囊切除3例，膽囊造瘺2例，膽囊部分切除1例；肝功能分級Child-Pugh A級32例，B級11例，C級2例，治愈43例（95.56%），死亡2例（4.44%），術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥7例（15.56%）。膽囊造瘺術(shù)1例于3月后行二期膽囊切除術(shù)，1例出院后因上消化道大出血死亡。

結(jié)論：對于合并肝硬化的膽囊結(jié)石患者，肝功能Child-Pugh分級A、B級行膽囊切除術(shù)是比較安全可行的，C級原則上應(yīng)列為手術(shù)禁忌。手術(shù)成敗取決于患者圍手術(shù)期的處理及術(shù)中的操作。

【關(guān)鍵詞】肝硬化；膽囊結(jié)石；膽囊切除術(shù)

膽囊結(jié)石為常見的膽道疾病，其成因復(fù)雜，與多種因素相關(guān)，有資料研究顯示肝硬化患者膽囊結(jié)石的發(fā)病率較正常人高2-5倍[1]，受肝硬化患者肝功能損害及門脈高壓的影響，其合并膽囊結(jié)石患者行膽囊切除的手術(shù)風險加大，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率相應(yīng)增加。通過回顧性分析我院2009年9月-2014年9月共45例肝硬化合并膽囊結(jié)石患者病例資料，總結(jié)肝硬化合并膽囊結(jié)石行膽囊切除手術(shù)的治療經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組45例，男25例，女20例；年齡32-74歲，平均年齡56.5歲。上述病例通過病史、查體、化驗及輔助檢查明確肝硬化及膽囊結(jié)石診斷。肝功能Child-Pugh分級：A級32例，B級11例，C級2例。本組患者乙肝肝硬化37例，丙肝肝硬化5例，酒精性肝硬化2例，血吸蟲性肝硬化1例。急診手術(shù)3例，擇期手術(shù)42例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備

肝功能Child-Pugh分級A級患者無特殊準備，除急診手術(shù)外，肝功能Child-Pugh分級B、C級患者在保肝治療的同時，均予以糾正低蛋白血癥及改善凝血功能，糾正貧血及血小板減少，使白蛋白≥30g/l，凝血酶原時間≤16s，血紅蛋白>90g/l。其中一例C級患者經(jīng)反復(fù)糾正，凝血酶原時間仍大于16s。

1.2.2 手術(shù)方法

所有患者均在全麻氣管插管下進行手術(shù)，其中LC39例，采用三、四孔法，臍下穿刺Trocar，以避開開放曲張的臍靜脈，二氧化碳氣腹壓維持在10-12mmHg，行中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)6例；開腹膽囊切除術(shù)6例，其中行膽囊切除3例，膽囊造瘺2例，膽囊部分切除1例。開腹膽囊切除均采用右肋緣下斜切口。肝功能Child-Pugh分級B、C級患者均留置腹腔引流管（小網(wǎng)膜孔）。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24-48小時，膽囊炎癥重的患者抗生素使用時間適當延長，根據(jù)血常規(guī)結(jié)果及有無切口及肺部感染適時停用。所有病人均給予抑酸及保肝治療，若有腹水，給于糾正低蛋白血癥，同時予利尿。術(shù)后24小時復(fù)查血常規(guī)、凝血項及肝腎功能等。若無膽瘺及出血，腹腔引流留置48小時后拔除。

2 結(jié)果

本組45例患者，43例治愈（95.56%），2例死亡（4.44%）。死亡患者均為術(shù)前肝功能Child-Pugh分級C級患者，1例因術(shù)后肝功能衰竭死亡，1例因術(shù)后上消化道大出血及膽囊床滲血死亡。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥7例（15.56%），其中腹水4例（6.67%），給予糾正低蛋白血癥及利尿治療，腹水消除；腹腔出血1例，行再次開腹手術(shù)止血；切口感染2例。

3 討論

任何影響膽汁酸與膽固醇濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都可以導致膽囊結(jié)石形成[2]。肝硬化患者膽囊結(jié)石的發(fā)病機制[3]：（1）肝硬化患者膽汁酸減少，膽固醇析出，易形成膽固醇結(jié)石；（2）肝硬化患者血中雌二醇升高，致使非結(jié)合膽紅素升高及膽囊排空障礙，有利于膽色素結(jié)石生成；（3）肝硬化患者存在不同程度的門脈高壓，持續(xù)的門脈高壓力，致使膽囊靜脈回流受阻，膽囊壁增厚，膽囊排空障礙，膽汁淤滯，導致膽囊結(jié)石形成。研究顯示，肝硬化程度越重，膽囊結(jié)石發(fā)病率越高[4]。肝硬化患者存在肝功能異常、凝血功能障礙、門脈高壓、脾亢等，致使其合并膽囊結(jié)石在臨床上處理起來比較棘手，手術(shù)切除仍然是其常規(guī)治療的主要方法。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍然是膽囊結(jié)石的首選治療方法，合并肝硬化的膽囊結(jié)石曾一度被認為是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的禁忌[5]。研究證明，對于Child-Pugh分級A、B級的肝硬化合并膽囊結(jié)石患者，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是比較安全可行的[6]，對于Child-Pugh分級C級患者，除非急救，否則應(yīng)列為手術(shù)禁忌[7]，此類患者有時行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)，對于控制感染、緩解腹部癥狀療效顯著。

肝硬化合并膽囊結(jié)石手術(shù)的成敗取決于術(shù)中操作及圍手術(shù)期的處理。肝硬化患者因肝葉比例失調(diào)，造成第一肝門扭曲變形、膽囊嵌入肝內(nèi)、門脈高壓、門靜脈海綿樣變等，給手術(shù)操作帶來困難。應(yīng)根據(jù)術(shù)前CT及術(shù)中腹腔鏡的指引靈活選擇Trocar位置，有時選擇四孔法更利于手術(shù)操作，多選擇臍下戳孔，避開開放曲張的臍靜脈。LC時氣腹壓不宜過高，過高導致肝血流灌注減少，加重肝臟損傷，同時過高的氣腹壓，也會加大對患者呼吸及循環(huán)的影響。適時中轉(zhuǎn)開腹，減少手術(shù)時間，更有利于肝硬化患者術(shù)后恢復(fù)。本組39例LC中6例中轉(zhuǎn)開腹，3例因膽囊三角解剖不清，3例因剝離膽囊時膽囊床滲血，6例術(shù)后均恢復(fù)良好。因肝臟疾病的掩蓋，肝硬化患者膽囊結(jié)石容易延誤診斷及治療。對于一般狀況差、膽囊炎癥重、肝功能差、易出血的患者，行膽囊部份切除或膽囊造瘺術(shù)更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本組2例行膽囊造瘺術(shù)，1例行膽囊部分切除術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。鑒于肝硬化患者膽囊結(jié)石手術(shù)的復(fù)雜性及膽囊切除術(shù)后綜合癥等并發(fā)癥，對于符合條件的合并肝硬化的膽囊結(jié)石患者，行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)比腹腔鏡膽囊切除更具有優(yōu)越性。圍手術(shù)期的處理對于肝功能Child-Pugh分級B、C級的患者尤為重要。術(shù)前除常規(guī)保肝治療外，凝血功能異常予肌注維生素K1，必要時輸血漿及冷沉淀，輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥，適度利尿消腹水，糾正貧血及改善患者營養(yǎng)狀況。術(shù)后密切觀察患者病情變化并及時給予處理。

總之，肝硬化合并膽囊結(jié)石的患者應(yīng)根據(jù)患者的實際情況及術(shù)者的臨床經(jīng)驗合理選擇外科治療方法，精心的術(shù)前準備、仔細輕柔的術(shù)中操作、嚴密的術(shù)后觀察對患者順利康復(fù)至關(guān)重要。

參考文獻：

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：544.

[2]劉啟領(lǐng)，劉保池.肝硬化合并膽囊結(jié)石的治療進展[J].國際外科學雜志，2015，42（5）：289-291.

[3]Silva MA，Wong T.Gallstones in chronic liver disease[J].GastrointestSurg，2005，9（5）：739-746.