張樂(lè)群

【摘 要】近年來(lái)，越來(lái)越多的研究認(rèn)識(shí)到腦血管病與精神心理障礙的密切聯(lián)系，除肢體功能障礙外，腦血管病所伴的精神心理障礙逐步受到重視。本文對(duì)腦血管病與精神心理障礙進(jìn)行了分析探討。

【關(guān)鍵詞】腦血管??；抑郁；認(rèn)知障礙；精神障礙

一、腦血管病與抑郁

抑郁是腦血管疾病所伴發(fā)的精神心理障礙中常見(jiàn)的癥狀之一，同時(shí)也被認(rèn)為很可能是導(dǎo)致卒中發(fā)生的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。卒中后的精神障礙癥狀以卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD）最為常見(jiàn)，來(lái)自兩項(xiàng)有關(guān)畢曉瑩P(yáng)SD患病率的薈萃分析數(shù)據(jù)表明，約有1/3卒中后生存患者會(huì)發(fā)生PSD。

近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀還與腦小血管疾?。╯m all-vessel disease，SV D）密切相關(guān)，且可能為患者的首發(fā)癥狀。由于SV D的主要特征為供應(yīng)腦白質(zhì)及皮質(zhì)下灰質(zhì)的小穿支終末動(dòng)脈病變所致的腔隙性梗死和白質(zhì)疏松，隨著磁共振影像學(xué)研究的進(jìn)展和不斷深入，以磁共振T2序列高信號(hào)為特征的腦白質(zhì)損傷（w hite m atter lesions，W M Ls）被認(rèn)為是導(dǎo)致抑郁癥狀的重要病理基礎(chǔ)。一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，在沒(méi)有肢體殘疾等運(yùn)動(dòng)功能障礙條件下，SV D抑郁發(fā)生與磁共振彌散張力成像（diffusion tensor im aging，D T I）下的腦白質(zhì)超微結(jié)構(gòu)損傷相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了W M Ls在腦血管疾病中抑郁發(fā)生的重要作用。提出血管性抑郁（vascular depressi on）假說(shuō)也認(rèn)為皮質(zhì)與皮質(zhì)下的信息聯(lián)系通路破壞是缺血性損傷加重或促進(jìn)抑郁癥狀發(fā)生的潛在因素。目前有關(guān)腦血管病導(dǎo)致抑郁發(fā)生的機(jī)制尚不明確。首先提出卒中后腦內(nèi)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及5-羥色胺核團(tuán)與皮質(zhì)聯(lián)系通路破壞所導(dǎo)致的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)傳遞減少在PSD的發(fā)生中起主要作用。在單胺理論基礎(chǔ)上又提出了腦缺血所導(dǎo)致的多種炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生過(guò)多是造成5-羥色胺耗竭的原因，即缺血性炎癥反應(yīng)是抑郁產(chǎn)生的主要病理生理機(jī)制。但無(wú)論是炎性假說(shuō)還是神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)仍有待更多的基礎(chǔ)和臨床實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步地驗(yàn)證和補(bǔ)充。

二、腦血管病與認(rèn)知障礙

腦血管病所伴發(fā)的認(rèn)知功能受損近年來(lái)成為新的研究熱點(diǎn)，以W M Ls為特征的SV D同樣被認(rèn)為是導(dǎo)致血管性認(rèn)知障礙的最常見(jiàn)原因。由于在臨床中認(rèn)知障礙的篩查方法目前并未普遍應(yīng)用，故血管性認(rèn)知障礙（vascularcognitive im pairm ent，VC I）在腦血管病的診治中極易被忽視，但V C I可進(jìn)一步發(fā)展為血管性癡呆（vascular dem entia，V D），給患者及其家庭帶來(lái)額外的負(fù)擔(dān)。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（M ontreal C ogni ti ve A ssessm ent，M oC A）被認(rèn)為是在腦血管病中篩查VC I的理想工具，與簡(jiǎn)易精神量表（m ini m ental stateexam ination，M M SE）不同的是，它還包括了對(duì)注意力、精神運(yùn)動(dòng)速度以及執(zhí)行能力方面的檢測(cè)。

認(rèn)知障礙與卒中的發(fā)生關(guān)系同樣十分密切。有薈萃分析對(duì)一系列隊(duì)列研究分析后發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知障礙與卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，特別是缺血性卒中與致死性卒中。而卒中所導(dǎo)致的腦組織結(jié)構(gòu)破壞也是導(dǎo)致血管性認(rèn)知障礙發(fā)生的重要原因。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率達(dá)30%～50%，薈萃分析后的結(jié)果顯示，10%的患者在首次發(fā)生卒中后的第一年內(nèi)發(fā)展為癡呆，而在復(fù)發(fā)性卒中有1/3患者出現(xiàn)癡呆?；颊呷缭谧渲邪l(fā)病前已有腦白質(zhì)損傷則卒中后更易出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。此外，伴有血管性癡呆或執(zhí)行功能障礙卒中患者的卒中后功能恢復(fù)也明顯下降。因此，認(rèn)知障礙與卒中可互為因果，形成惡性循環(huán)，為臨床的預(yù)防和治療帶來(lái)困難。越來(lái)越多的證據(jù)提示對(duì)卒中復(fù)發(fā)有效的二級(jí)預(yù)防策略可以減少卒中后的認(rèn)知障礙及延緩其向癡呆的進(jìn)展，早期的識(shí)別認(rèn)知障礙并對(duì)腦血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極地控制是目前重要的治療策略。而在M oCA和M M SE等量表篩查檢測(cè)基礎(chǔ)上，建立更加方便可靠適合國(guó)人的檢測(cè)工具，以快速準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)臨床腦血管病患者的認(rèn)知損害，相關(guān)研究工作同樣必要。

三、腦血管病與精神癥狀

精神病通常指思維內(nèi)容的嚴(yán)重紊亂，常包括一種或多種妄想觀念、幻覺(jué)和思維混亂癥狀。在腦血管病中，其主要發(fā)生于卒中患者，特別是腦梗死急性階段以及皮層下梗死。研究者一般通常采用神經(jīng)精神量表（neuropsychiatricinventory）來(lái)對(duì)卒中患者進(jìn)行幻覺(jué)調(diào)查研究，而非使用陽(yáng)性和陰性癥狀量表（posi ti ve andnegati ve sym ptom scal e）和簡(jiǎn)明精神癥狀評(píng)定量表（bri ef psychoti c rating scal e）。但并無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道何種量表更適用于卒中后精神癥狀的評(píng)估。國(guó)外的研究報(bào)道，約6.7%的患者在卒中后可出現(xiàn)精神癥狀，其中位發(fā)病時(shí)間為卒中發(fā)病后的6.1個(gè)月。腦血管病并發(fā)精神障礙的臨床表現(xiàn)多種多樣，其中表現(xiàn)為單獨(dú)的精神癥狀更為常見(jiàn)，卒中患者精神病癥狀可在局部缺血性損傷中持續(xù)被觀察到，特別是右側(cè)大腦半球缺血性損傷更易出現(xiàn)妄想。右側(cè)額下回?fù)p壞的卒中患者更易出現(xiàn)持續(xù)的精神癥狀。而右側(cè)顳葉后部的損害與幻覺(jué)更相關(guān)。因此，對(duì)于臨床上右側(cè)半球梗死的患者，其精神癥狀更應(yīng)予以關(guān)注并及時(shí)地識(shí)別。卒中后的精神癥狀還要與非腦血管因素引起的精神障礙相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別，如低血糖癥、低鈉血癥，還有藥物副作用等，有報(bào)道提示第三代頭孢菌素可導(dǎo)致以興奮為特點(diǎn)的一過(guò)性精神癥狀。

與抑郁和認(rèn)知障礙相類似，精神疾病也可影響患者卒中后的康復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，患者在發(fā)生卒中前患有精神疾病不易接受合理的康復(fù)治療，從而影響其卒中后多方面的康復(fù)。而卒中前存在精神疾病的患者更易在卒中后出現(xiàn)妄想癥狀。另外，在一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，精神病是與高死亡率顯著相關(guān)的唯一神經(jīng)精神疾患。因此，對(duì)精神病及其相關(guān)癥狀早期有效地干預(yù)可能有助于卒中患者的預(yù)后，國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為對(duì)卒中后的精神癥狀早期介入康復(fù)護(hù)理，能夠使患者最大限度地恢復(fù)軀體功能，可以為回歸家庭和社會(huì)打好基礎(chǔ)。但尚缺乏對(duì)卒中后精神癥狀預(yù)防和治療的臨床實(shí)驗(yàn)研究來(lái)提供可靠的證據(jù)。

結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，有關(guān)精神癥狀的研究多為發(fā)病情況的流行病學(xué)研究以及治療和預(yù)后的臨床研究，還缺乏能夠?yàn)橹笇?dǎo)臨床決策提供可靠證據(jù)的高質(zhì)量的大型臨床實(shí)驗(yàn)。同時(shí)，有關(guān)精神心理障礙發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)性研究也較缺乏。隨著臨床上對(duì)腦血管病與精神心理障礙關(guān)系的理解和認(rèn)識(shí)不斷深入，相信未來(lái)會(huì)有更多跨學(xué)科的合作性研究來(lái)解決臨床上的這些疑惑和需求。參考文獻(xiàn)

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