辛振果 譚麗娜

高血壓是腦出血最常見的原因，高血壓伴發(fā)腦內小動脈病變，以合并小動脈硬化最常見。各種因素使血壓驟升引起動脈破裂出血稱為高血壓性腦出血。絕大多數高血壓性腦出血發(fā)生在基底節(jié)殼核及內囊區(qū)，約占腦出血的70%，腦葉、腦干及小腦齒狀核區(qū)約占30%。殼核出血常侵入內囊和破入腦室，血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網膜下腔；丘腦出血常破入第三腦室或側腦室，此外可損傷內囊；腦橋或小腦出血則可直接破入到蛛網膜下腔或第四腦室。

一次性出血通常在半小時內停止，致命性出血可直接導致死亡。近年來CT動態(tài)觀察發(fā)現：83%的腦出血在發(fā)病6h內仍有血腫增大，17%在6～24h內血腫增大，個別病人2天后仍有增大者。另指出：高血壓性腦出血發(fā)病后繼續(xù)出血的發(fā)生率為52%，24h內61.54%。并發(fā)現繼續(xù)出血與血壓、年齡無關，而血腫不規(guī)則或出血量多易發(fā)生繼續(xù)出血。

1手術

1.1 手術時機 手術時機的選擇過去爭論較大。Bagley認為，出血數日后血塊開始分解，與周圍組織粘連輕微，術后再出血機會也少，所以主張2周內手術。Cook指出，24小時內患者多呈休克狀，手術危險性大，48小時后由于顱內壓增高、腦缺氧、肺部并發(fā)癥的出現對手術治療不利，因此認為，24～48小時之間手術最為理想。70年代以后，主張早期或超早期（7小時以內）手術者日益增多。Wagner等[8]的腦葉出血模型顯示，注入tpA后有利于抽吸，可明顯減輕血腫周圍水腫。Brott[9]研究顯示，在發(fā)病24小時內，至少38% 的患者血腫增大33%以上，多數見于發(fā)病后3～4小時內。因而認為應超早期行血腫抽吸治療。至于發(fā)展緩慢的血腫，病情穩(wěn)定的患者，自然可擇期手術。

1.2 手術方法 開顱血腫清除時多需要全身麻醉，手術創(chuàng)傷大，增加患者負擔，且心肺負擔較重。優(yōu)點是可以在直視下徹底清除血腫，達到立即減壓的目的，且止血滿意。如術前病情嚴重，腦水腫明顯，術畢時顱壓下降不明顯，還可順便做去骨瓣減壓、血腫腔內留置引流管，以順利渡過術后反應期。Presedov[10]回顧性研究231 例急性期開顱血腫清除術，其死亡率為42.5%，大多數隨機對照實驗顯示開顱清除顱內血腫并不比內科治療效果好，經適用于腦疝早期和顱后窩血腫的病人。為此，人們都在尋找療效好，創(chuàng)傷小的新途徑。

血腫碎吸術由于創(chuàng)傷小，操作簡便，目前已日益受到矚目，并被廣泛采用。尤其是應于基底節(jié)-丘腦、腦葉及小腦出血，血腫較大，ICP超過5.33kPa，且病人一般情況差，有重要臟器功能障礙，不能耐受手術者。應爭取早期穿刺，最好在24小時以內。穿刺可在CT導向下進行，亦可根據CT片定位。針對血腫抽吸不完全的情況血腫溶解術又應運而生，一些研究表明，CT、B超導引的立體定向血腫抽吸術，輔以尿激酶等血腫液化及溶解殘余血腫，平均血腫清除率從30%上升到90%，單純血腫抽吸再出血率平均為5%，而應用血腫液化劑后，再出血率為4%[11]。Deinsberger等[12]在大鼠腦出血后30、120分鐘血腫腔內注入rtPA，，研究微創(chuàng)血腫抽吸術對腦血流的影響，6小時后放射自顯影法顯示rtPA治療的大鼠缺血腦體積較生理鹽水組明顯縮小，且與治療開始的時間無關，認為局部應用rtPA抽吸治療可減輕出血后繼發(fā)性腦缺血。

其方法：（1）根據CT定位，利用立體定向技術以血腫中心為靶點，確定穿刺點。穿刺點應選在血腫距頭皮最近、無大血管或重要功能區(qū)處；（2）顱骨鉆孔：采用常規(guī)頭皮切口、乳突拉鉤牽開、用顱鉆鉆孔；或在頭皮行小切口后，用骨錐直接錐孔；（3）血腫穿刺成功后，按術前計劃行血腫直接吸除、血腫破碎吸除、血腫腔內尿激酶溶解引流等。腦實質出血量≤40ml，可一次吸除。出血量大，中線結構移位嚴重應分次吸除。兩次間隔時間已病情變化及復查CT所見而定，一般24小時左右。對血腫破入腦室者，可先吸除腦實質內出血，再根據出血量行一側或雙側腦室外引流，并可配合定期沖洗。術后處理 腦出血術后處理十分重要。主要有以下幾點：（1）控制顱內壓增高，減輕因高顱壓造成的繼發(fā)性損害。任何程度的高顱內壓（腦灌注壓）使之持續(xù)在6.5～8kPa間，在此壓力下腦組織能維持正常生理功能；（2）防治并發(fā)癥；（3）加強護理，保持水電解質平衡，以及補充營養(yǎng)等。術后常見的并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血等。當患者度過穩(wěn)定期后，既可逐步進行語言、肢體等神經康復治療。保持血壓穩(wěn)定，防止過高造成再出血，過低導致腦血流不足。

2治療結果

CT應用前，手術死亡率一般多在50%左右。目前，由于對血腫準確的定位，采用早期或超早期手術，死亡率已經明顯下降。關于術后功能恢復的報道過去也不多，通常多采用ADL（日常生活能力）分級法：一級：完全恢復日常生活；二級：部分恢復或可獨立生活；三級：需要人幫助，扶拐可走；四級：臥床，但保持意識；五級：植物生存狀態(tài)。經統(tǒng)計：術后恢復情況大致如下：ADL一級15%；二級25%；三級30%；四級25%；五級5%。綜上所述，掌握高血壓腦出血外科治療的適應癥、治療原則及方法，對降低死亡率及致殘率，促進神經功能恢復至關重要。手術方法的選擇要根據病人的臨床表現、出血量及出血部位等綜合考慮。

3.展望

腦出血的問題遠未解決，傳統(tǒng)的內科脫水療法對一些病人可能有效，但價值有限。理論上，早期手術，盡可能多清除血腫，盡可能少損害正常組織，挽救血腫周圍水腫帶的神經細胞，術后出血等并發(fā)癥的治療方法是未來外科發(fā)展的方向，微創(chuàng)血腫清除術順應了這種發(fā)展趨勢，或許通過推廣應用微創(chuàng)技術和進行協(xié)作研究能為規(guī)范腦出血的治療開拓新的局面。

參考文獻：

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