張玉輝 王芝蘭 劉玉英通訊作者 殷官書

【摘 要】全膀胱切除原位回腸新膀胱術(shù)，由于術(shù)后生活質(zhì)量高，已逐漸成為尿流改道的首選術(shù)式。膀胱癌是泌尿系外科最常見的惡性腫瘤之一，其治療方法有手術(shù)治療和姑息保守治療。手術(shù)治療包括經(jīng)尿道腫瘤電切、膀胱部分切除及根治性膀胱全切〔1〕。侵潤(rùn)性膀胱癌、復(fù)發(fā)性膀胱癌或多發(fā)淺表均需行根治性膀胱全切加尿流改道、腫瘤晚期行膀胱造瘺手術(shù)。保守治療方法有放射治療和化療。開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血較多，術(shù)后并發(fā)癥較多，傳統(tǒng)的腹壁型尿流改道手術(shù)，患者排尿方式改變，嚴(yán)重地影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量，而受到患者的抵觸。腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，痛苦小，恢復(fù)快，疤痕小，探查廣，粘連少的優(yōu)點(diǎn)，患者容易接受〔2〕而原位新膀胱手術(shù)排尿方式不變，由于術(shù)后通過患者訓(xùn)練能自控排尿，愈來愈受到因膀胱癌而行膀胱全切患者所接受。我院2012年以來完成腹腔鏡膀胱全切原位新膀胱術(shù)108例，現(xiàn)將其在有關(guān)術(shù)中配合護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膀胱全切；原位新膀胱；手術(shù)配合

1.資料與方法

11臨床資料，本組108例，男性85例，女性23例，年齡在31歲至80歲之間。麻醉方式均為全麻插管麻醉；手術(shù)方式在氣腹下行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后排尿方式均從尿道口排出。

12方法

患者入室后，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行全麻下氣管插管，頸部行深靜脈穿刺，橈動(dòng)脈穿刺置管，便于術(shù)中觀察動(dòng)態(tài)血壓的變化，麻醉完成后取30度頭低腳高仰臥位，雙手緊貼身體兩側(cè)放置，用擋手板固定，肩部用肩托固定，防止患者墜床，臀部及足跟處墊軟墊，腘窩處墊一圓枕，以減臀部壓力，室溫維持在23度左右，采用五點(diǎn)穿刺法，腹腔鏡下行膀胱全切除，下腹正中作4—5cm切口，取出標(biāo)本，將左右輸尿管下斷及回腸末端拉至切口外，斷離40cm回腸段，縱型剖開后|“M”型折疊形成新膀胱，輸尿管插入新膀胱內(nèi)1cm作吻合，新膀胱回納腹腔，縫合切口，腹腔鏡下作新膀胱與尿道吻合.

2. 術(shù)前準(zhǔn)備

2 1 心理護(hù)理：腹腔鏡下全膀胱切除原位回腸新膀胱術(shù)是一種新開展的手術(shù)，患者對(duì)手術(shù)療效缺乏了解，因此顧慮較多，術(shù)前一天由洗手護(hù)士、巡回護(hù)士共同深入病房向患者及家屬介紹手術(shù)的簡(jiǎn)要過程及優(yōu)點(diǎn)，以取得理解與配合。

2 2 患者入室后，認(rèn)真核對(duì)患者的各項(xiàng)信息，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，確?；颊吒黜?xiàng)信息準(zhǔn)確無誤，與患者親切交談，減輕患者對(duì)手術(shù)緊張情緒及恐怖心理，配合手術(shù)。

2 3 物品準(zhǔn)備，常規(guī)開腹器械一套，奧林巴斯攝像、成像系統(tǒng)一套（包括30度的硬鏡，攝像頭、攝像機(jī)、監(jiān)視儀，冷光源系統(tǒng)。另備輸尿管鉗，分離鉗，持針器等常規(guī)腹腔鏡操作器械，必須保持性能良好，以減少術(shù)中出血，凝血系統(tǒng)有超聲刀，德國(guó)ERBE電工作站一臺(tái)。

3 術(shù)中配合

3 1巡回護(hù)士配合

3 1 1術(shù)前檢查及調(diào)試儀器，如監(jiān)視器、冷光源、超聲刀、工作站的連接是否完好，確保術(shù)中的正常使用。

3 1 2政確擺放手術(shù)體位，患者取仰臥位，手術(shù)開始時(shí)手術(shù)床取30度頭低腳高位，使腸道向頭側(cè)推移，保證良好的操作空間，注意大腿及肩部的固定（肩部用肩托固定）防止患者墜床。3 1 3接通所有機(jī)器、電源及各種管道，測(cè)試好腹腔鏡光源亮度和焦距，備齊術(shù)中所需物品，及時(shí)供給。

3 1 4 加強(qiáng)巡視，注意患者病情變化，及時(shí)處理。

3 2洗手護(hù)士配合

3 2 1術(shù)前應(yīng)對(duì)腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)作充分了解，熟悉手術(shù)配合步驟，各器械按程序擺放，術(shù)中通過監(jiān)視器密切觀注手術(shù)過程，做到術(shù)中準(zhǔn)確、快速傳遞器械。

3 2 2 常規(guī)消毒鋪巾（腹部及會(huì)陰，包括陰莖）后，插入14F氣囊導(dǎo)尿管排空膀胱，夾閉引流袋，以吡柔吡星30mg，5%GS50ml稀釋后經(jīng)尿管灌入膀胱，布巾覆蓋會(huì)陰，臍上緣作環(huán)型切口至腹直肌鞘，以Veress針穿刺入腹腔，，充入CO2，置入10mm戳卡，放入30度采用五點(diǎn)穿刺法分別插入直徑5mm、10mm、12mm、戳卡，放置30度腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下分別于左右腹直肌旁臍下兩指及左右髂前上棘水平靠中線兩指處穿入10mm、5mm、5mm、5mm戳卡，氣壓維持在12～15mmHg，男性于腹膜返折最低位稍前上方橫行切開腹膜，分離輸精管及外側(cè)方的精囊腺，切開獲式筋膜，進(jìn)入前列腺直腸間隙，貼前列腺后壁向下分離達(dá)前列腺尖部尿道交界處轉(zhuǎn)到膀胱前壁，沿膀胱輪廓倒V型切開前壁腹膜，進(jìn)入恥骨后間隙，向倆側(cè)分離，并離斷膀胱側(cè)韌帶，找到輸尿管后在膀胱輸尿管交界處予斷離，將近輸尿管向上游離至髂血管分叉處留待吻合，繼續(xù)向下分離，離斷前列腺血管蒂，切開雙側(cè)盆內(nèi)筋膜前列腺返折部，暴露前列腺尖，于前列腺前壁尖部、恥骨前列腺韌帶上方以超聲刀和ERBE電工作站配合，切斷血管筋膜復(fù)合體，切斷前列腺尖部尿道，將膀胱、前列腺、精囊組織游離切除，女性患者在子宮和膀胱間隙分離后壁達(dá)膀胱頸，切開下腹壁腹膜，分離膀胱，前壁達(dá)恥骨后間隙，分離切斷膀胱側(cè)韌帶后，于膀胱頸遠(yuǎn)端橫斷尿道，將膀胱完全切除，在下腹正中線作4～5cm切口取出標(biāo)本，將左右輸尿管下段從切口引出，插入7F單J管引流尿液，回腸末端拉至切口外，離斷40cm回腸段，縱型剖開后“M”折疊，用3-0微喬作連續(xù)內(nèi)翻縫合，形成新膀胱，將輸尿管插入新膀胱內(nèi)1cm，用4-0微喬縫合，將22號(hào)三腔氣囊導(dǎo)尿管拉出切口，牽拉導(dǎo)尿管，將新膀胱放入盆腔，至尿道斷端處吻合，縫合腹壁切口，腹腔鏡下用2-0單喬縫合新膀胱尿道，檢查無滲漏后放置盆腔引流管，縫合切口，

4小結(jié)

腹腔鏡下手術(shù)大部分在密閉的腹腔內(nèi)精細(xì)操作，更能保護(hù)身體免疫功能，減少術(shù)后感染；腹腔鏡下切除膀胱、前列腺，有助于細(xì)致、準(zhǔn)確地處理盆底深部的重要結(jié)構(gòu)，術(shù)中出血較少，尿道擴(kuò)約肌損傷機(jī)率較小，也有助于保留神經(jīng)血管束；；減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，除切口比開放手術(shù)小外，利用該切口在腹膜外形成新膀胱，避免在腹腔內(nèi)切開腸袢引起的腹腔污染，也避免腸管長(zhǎng)時(shí)間暴露，有利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，減少術(shù)后腸粘連。

5 討論

5 1洗手護(hù)士術(shù)前應(yīng)對(duì)手術(shù)有充分了解，熟悉手術(shù)步驟，充分了解器械性能及使用，以便準(zhǔn)確、有效地配合手術(shù)，巡回護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種儀器的使用和性能，術(shù)中注意對(duì)儀器的觀察，隨時(shí)調(diào)整，注意觀察病情變化，及時(shí)處理。

5 2主刀醫(yī)生站在患者左側(cè)，洗手護(hù)士站在主刀對(duì)側(cè)，可在主刀同側(cè)做一個(gè)一次性的長(zhǎng)方形口袋（用無紡布，低溫等離子消毒），用于放置手術(shù)器械，方便主刀醫(yī)生使用，并且保持手術(shù)野干凈整潔。

5 3 可準(zhǔn)備兩個(gè)無菌手術(shù)臺(tái)，一大一小，大的手術(shù)臺(tái)用于腹腔鏡下操作時(shí)使用，里面放置手術(shù)器械，小的無菌臺(tái)用于開腹時(shí)使用，里面放置開腹器械及腸鉗，兩把直腸鉗可用乳膠管套于鉗端，斷腸管及縱型剖開腸管時(shí)均可使用。

5 4 手術(shù)器械及儀器精密、貴重，不得互相碰撞，使用后要認(rèn)真清洗，擦干，上油，攝像鏡頭和導(dǎo)光束圈曲時(shí)不要折成角度，以防損失。

6體會(huì)

我院自開展此類手術(shù)以來，在手術(shù)配合方面已經(jīng)形成了一套配合流程，洗手、巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)的整個(gè)過程有充分了解，術(shù)中能夠很好地配合手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生完成手術(shù)，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，一般在5至7小時(shí)，平均6小時(shí)，術(shù)中出200至400ML術(shù)后無一例壓瘡的發(fā)生，愈來愈被廣大膀胱癌患者所接受。

參考文獻(xiàn)：

[1]裘法祖，外科學(xué)【M】，北京人民衛(wèi)生出版社】〕，1990，654

[2]腹腔鏡外科的歷史與展望【J】，現(xiàn)代醫(yī)院，2004.4（2）：19-22