俞樹國 鄒玉鑫
【摘 要】目的 探討兒童肱骨髁上Ⅲ型骨折的分型治療效果。方法 2013年4月至2015年4月,本院針對就診的所有12歲以下符合診斷標準的兒童肱骨髁上Ⅲ型骨折患兒,采用分型治療46例。隨訪者44例,失訪2例,3~15個月骨折均愈合,平均愈合時間為8~12周,無l例發(fā)生Volkman缺血攣縮。結(jié)果:優(yōu)38例,良4例,可2例,優(yōu)良率達95.5%。結(jié)論 分型治療Gartland Ⅲ兒童肱骨髁上骨折達到規(guī)范治療,減少肘內(nèi)翻畸形、骨化性肌炎、神經(jīng)損傷的幾率,療效滿意,值得推廣應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】兒童肱骨髁上Ⅲ型骨折;分型治療;美容切口
引言
肱骨髁上骨折是肘部常見的嚴重損傷,多發(fā)年齡為5~12歲,約占兒童全身骨折的26.7%,占肘部損傷的72%,其中以伸直型多見,約占95%,伸直型又以尺偏形多見,是骨科常見病之一,臨床治療中兒童肱骨髁上骨折,特別是肱骨髁上III型骨折的治療仍沒有一個固定的、為大多數(shù)學(xué)者都能接受的治療模式,各種治療方法均有利有弊。基于以上兒童肱骨髁上III型骨折治療存在的矛盾,治療沒有統(tǒng)一模式的問題,本治療組在臨床治療中根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)資料分為三小型(III.1、III.2、III.3型)。分型標準為:III.1型:骨折只有前、后側(cè)移位無尺橈側(cè)移位,且局部組織損傷較輕的;III.2型:骨折前后側(cè)、尺橈側(cè)均有移位,且局部組織損傷較重的;III.3型:骨折移位且伴有明顯神經(jīng)損傷。分別采用相應(yīng)的治療方法,達到規(guī)范治療,減少肘內(nèi)翻畸形、骨化性肌炎、神經(jīng)損傷的幾率,取得滿意療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
自2014年4月至2015年4月我院收治小兒肱骨髁上Ⅲ 型骨折46例,其中III.1型12例,男7例,女5例;III.2型19例,男11例,女8例;III.3型5例,男4例,女1例,其中橈神經(jīng)損傷3例,正中神經(jīng)損傷1例,尺神經(jīng)損傷1例;年齡3~12歲,平均7.5歲。傷后就診時間1.5h~3d。
1.2 治療方法
III.1型骨折:行閉合復(fù)位,經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù);入院時患者肘部腫脹明顯,即可用寬膠布粘貼于患肢前臂內(nèi)外側(cè),懸吊患肢使患者上臂剛離開床面,3-5天后患肢腫脹減輕,血腫吸收,麻醉成功后,在C形臂X線機輔助下閉合復(fù)位,復(fù)位滿意后從外髁鉆入1~2枚1.5mm的克氏針,進針方向與肱骨縱軸呈45°~60°斜向?qū)?cè)骨皮質(zhì),并鉆出對側(cè)皮質(zhì)2mm,檢查關(guān)節(jié)功能良好,無肘內(nèi)翻、外翻畸形,剪除多余克氏針,針尾折彎后置于皮下,無菌敷料包扎,屈肘70°~80°,前臂旋前位石膏托外固定。
III.2型骨折:局部腫脹明顯,并有明顯畸形,入院后72小時內(nèi)在臂叢或全麻下手術(shù),上止血帶,以內(nèi)上髁為中心,取肘內(nèi)側(cè)美容切口,經(jīng)內(nèi)上髁及內(nèi)側(cè)肌間隔顯露骨折,直視下可見尺神經(jīng),保護尺神經(jīng),將骨折間隙內(nèi)嵌塞物清除,充分顯露冠狀臥內(nèi)側(cè)骨折線,拇食指分別從骨折前后側(cè)伸入骨折處復(fù)位,直視下從內(nèi)髁處斜形30°~45°方向鉆入一枚1.5mm克氏針,穿出骨折近端皮質(zhì)2mm,從外髁處經(jīng)皮鉆入另一枚克氏針,進入骨折的拇食指調(diào)整進針點及方向,使外髁處克氏針同樣呈30°~45°方向斜形鉆出對側(cè)皮質(zhì)2mm,檢查固定牢固后沖洗傷口縫合皮膚。
III.3型骨折:必須手術(shù)探查神經(jīng),根據(jù)臨床癥狀分別取肘前外側(cè)切口探查繞神經(jīng),肘前正中切口探查正中神經(jīng),肘內(nèi)側(cè)切口探查尺神經(jīng),5例患者神經(jīng)探查均為挫傷,表現(xiàn)為出血、水腫,一例橈神經(jīng)緊緊纏在尖銳的骨折近端并嵌入骨折內(nèi),受損段神經(jīng)局部變細、出血、光澤度差、外膜部分撕裂(見圖1)。神經(jīng)處理完畢后,將骨折復(fù)位,交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)。骨折石膏托固定3~4周,拆除石膏后進行肘關(guān)節(jié)屈伸,前臂旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉。
(圖1)
1.3 療效判定標準
參照Flyrm標準。優(yōu):肘屈伸不受影響;良:肘屈伸受限10°以內(nèi),肘內(nèi)翻5°以內(nèi),關(guān)節(jié)功能基本不受影響;可:肘屈伸受限10~30°,肘內(nèi)翻6~15°,關(guān)節(jié)功能有一定影響;差:肘屈伸受限30°以上,肘內(nèi)翻15°以上,關(guān)節(jié)有嚴重影響。神經(jīng)功能恢復(fù)以運動功能恢復(fù)為主要指標,感覺恢復(fù)為參考指標。橈神經(jīng)恢復(fù)為伸拇伸腕,正中神經(jīng)損傷恢復(fù)為對掌,尺神經(jīng)損傷恢復(fù)為分并指功能。
2 結(jié)果
失訪2例,3~15個月隨訪者44例,骨折均愈合,平均愈合時間為8~12周,無l例發(fā)生Volkman缺血攣縮。5例神經(jīng)損傷患者3個月內(nèi)全部恢復(fù)功能,結(jié)果:優(yōu)38例,良4例,可2例,優(yōu)良率達95.5%。
3 討論
肱骨髁上Gartland Ⅲ 型骨折是兒童肘部常見嚴重損傷,早期處理不當易發(fā)生缺血性攣縮,反復(fù)復(fù)位加大骨化性肌炎的發(fā)生率,晚期可出現(xiàn)肘內(nèi)翻等畸形。對兒童肱骨髁上Ⅲ 型骨折根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)資料嚴格分型,合理選擇治療方法,可達到規(guī)范治療的目的。III.1型骨折只有前、后側(cè)移位無尺橈側(cè)移位,且局部組織損傷較輕的,在C形臂X線機透視下一般可復(fù)位成功,但由于肱骨髁上的解剖結(jié)構(gòu)為前后扁薄而內(nèi)外寬,且有斜行移位,斷端不穩(wěn)定,因此必須克氏針內(nèi)固定,避免單純石膏或夾板外固定后因肘部腫脹減輕,骨折會發(fā)生再次移位,懸吊胸前,會使骨折遠端水平旋轉(zhuǎn),導(dǎo)致肘內(nèi)翻移位,反復(fù)多次復(fù)位,不僅增加了醫(yī)務(wù)人員的放射性攝入和患者痛苦,而且易提高神經(jīng)血管、軟組織的損傷和骨化性肌炎的發(fā)生率。III.2型骨折,因骨折嚴重移位尤其是旋轉(zhuǎn)移位,手法復(fù)位多不滿意,傷后肘部嚴重腫脹,移位明顯,反復(fù)復(fù)位引起血管、神經(jīng)損害的潛在并發(fā)癥發(fā)生率高且后果嚴重,因此手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定是良好的選擇。手術(shù)切開引流出骨折斷淤血,使骨折達解剖復(fù)位,術(shù)后有效控制肘部腫脹,減少張力性水泡的發(fā)生。手術(shù)選用內(nèi)外側(cè)切開,不切斷肱三頭肌,可充分清除斷端淤血,術(shù)后粘連及骨化性肌炎機率降低。手術(shù)常規(guī)選用肘內(nèi)側(cè)切口,較為隱蔽,為美容切口,別人不易發(fā)現(xiàn)。手術(shù)固定的克氏針一般采用直徑1.5~2.0 mm的克氏針,強調(diào)切口內(nèi)行骨折復(fù)位,直視下穿針,術(shù)者拇食指在切口內(nèi)維持復(fù)位,并保護軟組織,指導(dǎo)穿針一次性成功,避免在穿針過程中對骨骺損傷,且能保證骨折解剖復(fù)位,減少術(shù)后肘內(nèi)翻的發(fā)生。III.3型骨折,根據(jù)癥狀、體征判斷損傷的神經(jīng),術(shù)中首先探查處理受損的神經(jīng),再將骨折復(fù)位,交叉克氏針內(nèi)固定,絕不能盲目復(fù)位向上例患者繞神經(jīng)卡壓于骨折斷端,盲目復(fù)位神經(jīng)必會被尖銳的骨折段離斷或者卡壓在骨折內(nèi)造成不可逆的變性、萎縮。肱骨踝上骨折后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)取決于骨折復(fù)位及術(shù)后正確的功能鍛煉。交叉克氏針固定較為牢固可靠,便于早期功能鍛煉。正確的功能鍛煉可減少肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。其方法為:術(shù)后固定期間進行手指抓握鍛煉,以防止肌肉萎縮及粘連。去除固定后主要鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸活動,將上臂置于桌面上,家長幫助固定上臂,前臂旋后位,患兒健手握住患側(cè)手腕部做主、被動伸屈肘關(guān)節(jié)活動,切忌鍛煉時給前臂施加一個向尺側(cè)的外力,這樣將使骨折線尺側(cè)承受壓應(yīng)力的剌激,而橈側(cè)承受張應(yīng)力的剌激,致使肱骨遠端的攜帶角愈來愈小,發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。
4 結(jié)語
總之,采用分型治療兒童肱骨髁上Ⅲ型骨折,很好的指導(dǎo)臨床合理選擇治療方法,重點解決復(fù)位不良,固定不牢固,及盲目復(fù)位加重損傷等難題;采用肘內(nèi)側(cè)美容切口,較傳統(tǒng)肘外側(cè)、后側(cè)切口隱蔽;早期功能鍛煉,降低關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎、肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率低;費用低,工具簡單,特別適合市、縣級醫(yī)院推廣使用。
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