周 蓓 王 洪

【摘 要】目的：比較腦電雙頻指數(shù)（BIS）指導(dǎo)下不同劑量芬太尼復(fù)合右美托咪啶、丙泊酚麻醉在乳腺腫塊切除手術(shù)中的安全性和有效性。方法：擇期行乳腺腫塊切除手術(shù)的女性患者60例，年齡20～50歲，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分成三組：A組（芬太尼2?g/kg+丙泊酚1.5mg/kg）20例，B組（芬太尼2.5?g/kg+丙泊酚1.5mg/kg）20例，C組（芬太尼3?g/kg+丙泊酚1.5mg/kg）20例行麻醉誘導(dǎo)。在A組、B組和C組行麻醉誘導(dǎo)前10分鐘內(nèi)靜脈輸注右美托咪啶負(fù)荷劑量0.5?g/kg，然后丙泊酚3.5mg/（kg·h）維持。觀察并記錄術(shù)中MAP、HR、BIS、呼吸抑制、體動(dòng)反應(yīng)等。結(jié)果：三組基礎(chǔ)MAP、HR、BIS值及ASA分級(jí)差異無顯著性（P<0.01）。C組與A、B組比較誘導(dǎo)后MAP、HR、BIS值下降（P<0.05），C組與A、B組比較呼吸抑制發(fā)生率增加（P<0.05），A組與B、C組比較體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率增加（P<0.05）。結(jié)論：芬太尼2?g/kg+丙泊酚1.5mg/kg負(fù)荷右美托咪啶0.5?g/kg用于乳腺腫塊切除術(shù)麻醉安全且效果最佳。

【關(guān)鍵詞】芬太尼；右美托咪啶；不同劑量；乳腺腫塊切除術(shù)

隨著麻醉學(xué)的發(fā)展，麻醉復(fù)合誘導(dǎo)已經(jīng)是臨床上達(dá)到平衡麻醉，提高麻醉質(zhì)量的最佳方法。乳腺腫塊切除術(shù)以往采用局部麻醉，而單純局部麻醉常因鎮(zhèn)痛不完全，精神緊張而產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，并對(duì)手術(shù)醫(yī)師的操作造成干擾，尋求適合以上條件的麻醉方法具有重要意義。臨床常采用芬太尼—丙泊酚復(fù)合右美托咪啶用于乳腺腫塊切除術(shù)的麻醉，但丙泊酚和芬太尼的用量較大，常引起呼吸和血流動(dòng)力學(xué)的改變。本研究擬評(píng)估不同劑量芬太尼復(fù)合丙泊酚、右美托咪啶用于乳腺腫塊切除術(shù)中的麻醉效果，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料：本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇行乳腺腫塊切除術(shù)的女性患者60例，年齡20～50歲，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，心、肺、肝、腎功能未見異常，無氣道高反應(yīng)性及藥物過敏史，近期未應(yīng)用腎上腺素能受體激動(dòng)或拮抗劑。采用隨機(jī)數(shù)字法，將患者隨機(jī)分為三組：A組（芬太尼2?g/kg+丙泊酚1.5mg/kg），B組（芬太尼2.5?g/kg+丙泊酚1.5mg/kg），C組（芬太尼3?g/kg+丙泊酚1.5mg/kg），每組20例。

1.2方法：患者均不用術(shù)前藥，入室后持續(xù)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS），開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液10ml/（kg·h），面罩吸氧，新鮮氣流量5L/min，術(shù)中采用平臥位。A、B、C組與麻醉誘導(dǎo)前10min靜脈輸注右美托咪啶0.5?g/kg。麻醉誘導(dǎo)：A組（芬太尼2?g/kg+丙泊酚1.5mg/kg），B組（芬太尼2.5?g/kg+丙泊酚1.5mg/kg），C組（芬太尼3?g/kg+丙泊酚1.5mg/kg）靜脈輸注，然后丙泊酚3.5mg/（kg·h）維持。手術(shù)由資深醫(yī)師完成，術(shù)中如果麻醉變淺可額外追加芬太尼和丙泊酚，SpO2<93℅時(shí)提起下頜或面罩加壓輔助呼吸。

1.3觀察指標(biāo)：記錄基礎(chǔ)時(shí)（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、手術(shù)10min時(shí)（T3）的MAP、HR、BIS值，記錄呼吸抑制、術(shù)中體動(dòng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（?x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用x ?，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2

2 結(jié)果

2.1 三組一般情況比較：各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 三組行乳腺腫塊切除術(shù)患者一般情況比較（x±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 體重（kg）

A 20 35±9 65±10

B 20 37±8 67±7

C 20 36±8 63±8

2.2與A、B組比較，C組誘導(dǎo)后BIS值及血壓、心率均降低﹙P<0.05﹚。與A、B組比較，C組誘導(dǎo)后呼吸抑制發(fā)生率增加，與B、C組比較，A組誘導(dǎo)后切皮時(shí)體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率增加（P<0.05），見表2。

表2 三組患者術(shù)中T1、T2、T3時(shí)MAP、HR、BIS值及呼吸抑制、體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率的比較

組別 MAP HR BIS 呼吸抑制（%） 體動(dòng)（%）

T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3

A 89.01±8.52 82.54±10.75 82.01±9.33 85±7 72±9 69±10 98±1 42±3 46±5 1（5） 15（75）#

B 89.62±10.48 80.13±9.32 82.64±10.32 79±8 70±10 69±10 97±1 36±2 43±4 1（5） 2（10）

C 88.32±10.08 68.54±10.08* 70.55±10.14 80±9 55±6* 58±6 98±1 32±2* 42±3 16（80）* 0（0）

注：*與A、B組比P﹤0.05

#與B、C組比P﹤0.05

3討論

右美托咪啶是高度選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)具有不穩(wěn)定性，負(fù)荷劑量輸注時(shí)主要是直接激動(dòng)血管平滑肌α2腎上腺素能受體，引起外周血管收縮，而發(fā)生一過性高血壓及由此反射性的心動(dòng)過緩[1]，而這種不良反應(yīng)隨著劑量的增加和輸注速度率的加快更易發(fā)生，其推薦負(fù)荷劑量1?g/kg，經(jīng)10～20min靜脈推注[2]，又因丙泊酚、芬太尼對(duì)呼吸循環(huán)的不良反應(yīng)，所以本研究選擇麻醉誘導(dǎo)前10min內(nèi)經(jīng)靜脈注射右美托咪啶負(fù)荷劑量5?g/kg。

丙泊酚是一種起效快、維持時(shí)間短、蘇醒迅速的靜脈全麻藥，對(duì)呼吸和循環(huán)有一定影響。丙泊酚具有心肌抑制和外周血管擴(kuò)張作用，可致低血壓，注射緩慢則低血壓作用不明顯。芬太尼不僅抑制軀體疼痛，對(duì)內(nèi)臟疼痛不適也有抑制作用，復(fù)合小劑量芬太尼可增加鎮(zhèn)痛作用，降低躁動(dòng)等痛苦反應(yīng)，增強(qiáng)麻醉作用[3]。

有關(guān)阿片類藥物在受體或其他部位影響不同麻醉藥物的報(bào)道比較多見，其在藥效學(xué)方面大多呈現(xiàn)協(xié)同作用。芬太尼復(fù)合右美托咪啶、丙泊酚靜脈麻醉是目前臨床上比較常用的麻醉方法，可以劑量依賴性的減少丙泊酚的穩(wěn)態(tài)血漿藥物濃度[4].不同種類的阿片類藥物聯(lián)合丙泊酚麻醉時(shí)使得麻醉誘導(dǎo)更加平穩(wěn)，管理便捷、安全，麻醉蘇醒時(shí)間縮短，并且會(huì)明顯減少丙泊酚的用藥量[5].芬太尼以循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，藥價(jià)低廉和抑制應(yīng)激反應(yīng)作用明顯而成為目前臨床麻醉中最常用的阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥。

本研究顯示：芬太尼2?g/kg復(fù)合右美托咪啶、丙泊酚于乳腺腫塊切除術(shù)麻醉中與其他劑量組比較雖然MAP、HR沒有明顯波動(dòng)，但是患者體動(dòng)反應(yīng)率明顯增加，可能是疼痛刺激引或其他原因引起。而當(dāng)芬太尼2.5?g/kg則能有效的減少體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率。隨著芬太尼劑量的增大，在芬太尼3?g/kg誘導(dǎo)后血壓和心率明顯降低，呼吸抑制的發(fā)生率也較2.5?g/kg劑量組明顯增加，可能是阿片類藥物劑量依賴性的抑制循環(huán)呼吸功能所致，提示臨床麻醉中不能為了抑制體動(dòng)反應(yīng)而一味的增加芬太尼的劑量，同時(shí)在使用較大劑量芬太尼時(shí)應(yīng)適當(dāng)減慢輸注速度。

綜上所述，芬太尼2.5?g/kg復(fù)合右美托咪啶、丙泊酚可為乳腺腫塊切除術(shù)提供更好的麻醉效果，患者的安全及舒適度增高。

參考文獻(xiàn)：

[1]Arain SR，Ruehlow RM，Uhrich TD.The efficacy of dexmedetomidine versus morphinine for postoperative analgesia after major inpatient surgery[J].Anesh Analg，2004，98（1）︰153-158

[2]蔡暢，郭建榮。右美托咪啶在臨床應(yīng)用中的研究進(jìn)展[J]。中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2011，16（3）︰349-353.

[3]Smith C，McEwan AI，Jhaveri R，et al.The interaction of fentanyl on tne Cp50 of propofol for loss consciousness and skin incision[J].Anesthesiology，1994，81︰820-828.

[4]Forestier F，Hirschi M，Rouget P，et al.Propofol and sufentanil titration with the bispectral index to provide anesthesia for coronary artery surgery[J].Anesthesiology，2003，99（2）︰334-346.