宋明星 趙瑞平

【摘 要】碎裂QRS波（fragmented QRS，fQRS）是近年來心電學(xué)領(lǐng)域備受青睞的一項(xiàng)重要無創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)。其與多種類型的心血管事件的發(fā)生關(guān)系密切，主要包括心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病致心律失常性右室心肌病、室壁瘤以及Brugada綜合征等，fQRS波可作為多種心血管疾病的診斷及預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，但目前其對(duì)于高血壓左室肥厚預(yù)后的預(yù)測價(jià)值尚不清楚，值得我們進(jìn)一步探究。本文就fQRS波的定義、心電圖特征及其臨床意義進(jìn)行 如下概述。

【關(guān)鍵詞】碎裂QRS波；心肌梗死；心肌病；室壁瘤；Brugada 綜合征；高血壓左室肥厚

1.fQRS的定義及心電圖特征

1.1 fQRS波的定義

Das等學(xué)者經(jīng)過多年的研究提出fQRS波的概念：fQRS是指常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖中的兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)呈RSR′型（≥1個(gè)R′波，或R波或S波存在切跡），但并無完全性和（或）不完全性束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖圖型。

1.2心電圖特征：①Q(mào)RS波呈三相波或多相波。典型者呈RSR′型，但也有多種變異。多相波常由R波或S波的多個(gè)頓挫或切跡形成。②伴或不伴有Q波。Q波可能存在單個(gè)或多個(gè)切跡或頓挫。③QRS波的時(shí)限多數(shù)<120ms。④排除束支及室內(nèi)阻滯。⑤fQRS波常在2個(gè)或2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。⑥同次心電圖的不同導(dǎo)聯(lián)，fQRS波可表現(xiàn)為不同形態(tài)[1]。

2.fQRS的發(fā)生機(jī)制

fQRS一直是臨床及心電圖領(lǐng)域熱烈討論和密切關(guān)注的問題，其發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，目前主要存在以下幾種學(xué)說。1）梗死區(qū)內(nèi)阻滯：該理論最早由 Wilson和Barker提出，認(rèn)為如果心肌梗死區(qū)內(nèi)組織均勻壞死，在面對(duì)壞死區(qū)表面的導(dǎo)聯(lián)將記錄到?jīng)]有任何切跡或頓挫的Q波或QS波；若梗死區(qū)內(nèi)存在島狀存活的心肌，存活心肌除極將會(huì)延遲或緩慢，從而在病理性Q波或QS波中出現(xiàn)振幅較低！時(shí)限較窄的正向波，形成形態(tài)不完整的fQRS。2）梗死區(qū)周圍阻滯：First認(rèn)為出現(xiàn)主要位于心內(nèi)膜下的心肌梗死時(shí)，梗死心肌上方覆蓋有相對(duì)正常的心肌組織，而這些組織會(huì)導(dǎo)致除極的延緩以及除極方向及方式的改變，從而形成fQRS，但其除極總時(shí)限并不出現(xiàn)延長[2]。3）多灶性梗死理論：當(dāng)出現(xiàn)面積小而數(shù)量眾多的心肌梗死時(shí)，可僅表現(xiàn)為 QS波低電壓；但如果多灶性梗死中存在個(gè)別較大的梗死灶時(shí)，將會(huì)產(chǎn)生 fQRS。4）局部心肌瘢痕理論：缺血性心肌壞死的過程中，如缺血持續(xù)而嚴(yán)重，室壁厚度>50%時(shí)，將出現(xiàn)透壁性心肌梗死，出現(xiàn)病理性 f 波；如缺血輕，進(jìn)展緩慢或及時(shí)得到再灌注治療，則將會(huì)出現(xiàn)非透壁性心肌梗死或散在的梗死區(qū)，除極電活動(dòng)延遲、不完全，除極方向發(fā)生改變，從而形成fQRS[2].5）細(xì)胞間阻抗的變化：心肌細(xì)胞間阻抗的變化將引起心肌激動(dòng)傳導(dǎo)的改變，進(jìn)而形成fQRS。也有研究認(rèn)為，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)、年齡、溫度以及心率等的變化亦會(huì)導(dǎo)致fQRS的產(chǎn)生。

3f—QRS的臨床意義

3.1fQRS在急性性心肌梗死中的診斷價(jià)值

近年來國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，，fQRS在AMI患者中發(fā)生率并不低，在ST段抬高性心肌梗死（ST-elebvation myocardial infarction，STEM）中出現(xiàn)常常早于病理性Q波，因此對(duì)AMI的早期診斷有一定的價(jià)值.梁芳等[3]]回顧性研究了162例AMI患者，發(fā)現(xiàn)fQRS波在STEMI的發(fā)生率為16%，而病理性Q波的發(fā)生率為28.8%；但fQRS波在NSTEMI患者的發(fā)生率為43.24%，高于病理性Q波的16.22%；fQRS波對(duì)STEMI的診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為16%、93.73%、55.56%、69.48%；而其對(duì)NSTEMI診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為43.24%、94.17%、44.44%、93.90%。新發(fā)fQRS波無論是對(duì)STEMI診斷還是NSTEMI的診斷均有較高的特異度，但fQRS波對(duì)STEMI及NSTEMI的診斷靈敏度都不高。

3.2fQRS在陳舊性心肌梗死中的診斷價(jià)值

近年來資料顯示，fQRS波對(duì)陳舊性心肌梗死的診斷優(yōu)于病理性Q波。Das等通過對(duì)479例陳舊性心肌梗死患者的心肌核素顯像與心電圖進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，病理性Q波與fQRS波相比，fQRS波具有更高的靈敏度和陰性預(yù)測值，但病理性Q波有更高的特異度。國內(nèi)馬淑英等[4]學(xué)者通過對(duì)352例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為心肌梗死的患者行心電圖檢查，將其分為病理性Q波組和fQRS組，對(duì)比分析兩組的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示fQRS對(duì)陳舊性心肌梗死診斷的敏感度為46.6%，高于病理性Q波的31.8%，病理性Q波與fQRS結(jié)合為58.2%；而診斷中特異度病理性Q波為96.4%，fQRS為85.4%，病理性Q波與fQRS結(jié)合為84.7%。國內(nèi)外研究結(jié)果一致顯示fQRS與病理性Q波相比，有更高的敏感性和陰性預(yù)測值，但特異性偏低。

3.3fQRS波是室壁瘤形成的重要指標(biāo)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，心肌梗死后約有3.5%-9.4的患者會(huì)合并有室壁瘤，靜息性心電圖持續(xù)的ST段抬高是早期發(fā)現(xiàn)室壁瘤形成的重要手段，在臨床已得到廣泛的應(yīng)用。而Das等研究發(fā)現(xiàn)早期出現(xiàn)RSR型fQRS波是預(yù)測室壁瘤的重要標(biāo)志，且fQRS波出現(xiàn)在I、AVL、V3-V6導(dǎo)聯(lián)提示右室壁室壁瘤。左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)fQRS波是室壁瘤的標(biāo)志，與心室室壁瘢痕有密切關(guān)系。Reddy等對(duì)111例通過造影證實(shí)的室壁瘤患者后發(fā)現(xiàn)，得出fQRS波對(duì)室壁瘤的陽性預(yù)測值為83.3%，陰性預(yù)測值為79.2%。但聯(lián)合ST段抬高和fQRS波共同診斷室壁瘤有較高的敏感性，具體的機(jī)制尚需進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。

3.4 fQRS波是心律失常的預(yù)測因子

電生理研究認(rèn)為，fQRS波是心室碎裂電位的反映，是引發(fā)心律失常事件的病理基礎(chǔ)。馬淑英等對(duì)235例陳舊性心肌梗死患者進(jìn)行心電圖分析顯示，fQRS組室性心律失常、室性期前收縮Lown級(jí)及復(fù)雜心律失常發(fā)生率均顯著高于病理性 f 波組，fQRS是OMI室性心律失常的獨(dú)立預(yù)測因子。Das等對(duì)361例冠心病、擴(kuò)張型心肌病患者進(jìn)行心電圖分析發(fā)現(xiàn)，fQRS波是冠心病、擴(kuò)張型心肌病患者心律失常發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子.