劉昌學1 李華潔2

【摘 要】目的 研究宮內(nèi)、宮外同時受孕的臨床表現(xiàn)及治療方法，為臨床治療提供借鑒。方法 選取2例宮內(nèi)、宮外同時受孕患者，對其病歷資料進行分析。結(jié)果 2例患者經(jīng)手術(shù)治療7天后出院。結(jié)論 對于宮內(nèi)、宮外同時受孕的情況，需要及早進行診斷與治療，以其他急腹癥相辨別，提高防范意識。

【關(guān)鍵詞】宮內(nèi)孕；宮外孕；臨床觀察

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急癥之一，但宮內(nèi)宮外同時受孕較少見，單純異位妊娠癥狀典型，可及時作出診斷，但宮內(nèi)宮外同時受孕診斷較困難，需憑豐富的臨床經(jīng)驗才能確診，否則易延誤診斷。本文介紹了2例宮內(nèi)、宮外同時受孕患者的臨床資料，以總結(jié)該癥的臨床表現(xiàn)及治療方法和注意事項。

1病例資料

資料1：王某，女，25歲，平素體健，月經(jīng)規(guī)律，因婚后四年未孕就診，監(jiān)測卵巢功能正常，行輸卵管通液3次，效果差，要求手術(shù)治療。于07.9.11入院，住院號是070265。完善相關(guān)輔檢后在連硬外麻下行剖腹探查+雙側(cè)輸卵管復通術(shù)。術(shù)中見左側(cè)輸卵管傘端呈盲端封閉于陶氏腔，右側(cè)輸卵管有許多小結(jié)節(jié)，雙側(cè)卵巢外觀正常。術(shù)中行左側(cè)輸卵管造口及清理右側(cè)輸卵管管腔，擠壓出干豆渣樣的組織，手術(shù)中通液成功。術(shù)后病檢報告示：結(jié)核性輸卵管炎，給予預防感染，抗癆，保肝對癥治療7天后出院，并囑避孕2年后受孕，并連續(xù)通液治療三個月。出院后07.10.25；07.11.20月經(jīng)各復潮一次，08.1.7月經(jīng)一直未復潮就診，婦檢已孕40余天，即行人流術(shù)，刮出物和妊娠月份相符，08.1.24又復診，訴陰道有少許出血，下腹痛，婦檢，宮頸：著色，搖舉痛明顯，后穹窿飽滿，右側(cè)附件區(qū)壓痛，可觸及棗子大的包塊，B超示右側(cè)附件囊性包塊，患者及家屬要求保守治療，于08.1.28晚患者突感下腹有撕裂樣痛，肛門墜痛加重，腹腔穿刺抽出不凝血5ml。即在連硬外麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮稍大于正常，右側(cè)輸卵管壺腹部膨大，增粗，并見0.3cm的破口，有活動性出血，左側(cè)附件區(qū)未見異常。術(shù)中切除右側(cè)輸卵管，病檢回歸示：見絨毛及胚胎組織，術(shù)后7天拆線，二年后隨訪未孕。

資料2：徐某，女，33歲，因“人流術(shù)后8天，下腹隱痛3天，加重1天”于2012.4.28急診入院，住院號120136，平素體健，月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2012.3.9，有惡心嘔吐，在當?shù)蒯t(yī)院彩超示：早早孕，于4.18行人流術(shù)，術(shù)后淋漓不盡，于4.25時下腹隱痛，逐漸加重，4.28時突感右下腹劇痛，大汗淋漓，急性痛苦面容而就診。婦檢：外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道：暢有血跡，宮頸：光滑舉痛，后穹窿飽滿，子宮體及附件拒按壓，后穹窿穿刺出不凝血15ml，以“右側(cè)異位妊娠，失血性休克”收入院。急診手術(shù)，術(shù)中可見腹腔呈紫蘭色，即冠倫氏征（+），滿腹均為血液，右側(cè)輸卵管間質(zhì)部增粗約3*2*3cm包塊，表面有直徑0.2的破口，可見活動性出血，右側(cè)卵巢外觀正常，行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，清理腹腔積血500ml，凝血塊300ml，術(shù)后給予預防感染、對癥治療7天后出院。

2討論

2.1宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠的可能性僅為三萬分之一[1]，處理中往往發(fā)生宮外孕漏診，單憑臨床表現(xiàn)及妊娠試驗診斷早孕，還有少數(shù)病例誤診，漏診，不僅導致人流失敗而且還會延誤異位妊娠，葡萄胎等疾病治療。B超的應用對于早孕的診斷既直觀又準確，能及時發(fā)現(xiàn)與妊娠有關(guān)的不同疾病和子宮畸形，在異位妊娠的診斷中，其準確率高達77%—92.7%[2]。例1患者未按照醫(yī)生指導（二年后受孕），在人流前未做B超檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)、宮外同時受孕而致誤診。例2患者人流術(shù)后下腹不適沒有及時就診而致失血性休克的結(jié)局。

2.2宮外孕患者右側(cè)明顯多于左側(cè)，而破裂率也明顯增高，這種情況造成與外科“闌尾炎”相混淆，此現(xiàn)象可能與卵巢血供有關(guān)[3]。

2.3對于懷疑有內(nèi)出血而血壓又無明顯改變者，應仔細觀察脈搏，心率大于100次/分，多提示有內(nèi)出血的情況，應引起充分重視；對于尚無內(nèi)出血或陰道出血很少時，后穹窿穿刺又為陰性的可疑患者，可行B超、HCG的同位素測定、診刮等協(xié)助診斷[4]；若有條件可行腹腔鏡檢查，在宮外孕未破裂前明確診斷，另外，對于未婚而有可疑者需耐心詢問病史，目前未婚先孕者在臨床上并非少見。

2.4對人流后近日出現(xiàn)的腹痛，陰道不規(guī)則出血，應高度警惕異位妊娠的可能，可采用B超或HCG監(jiān)測；隨著計劃生育工作的發(fā)展及廣大群眾意識的不斷增強，在廣泛進行計劃生育補救手術(shù)的今天，除將未見絨毛的吸刮物直接送病檢外，還需血HCG的測定，對每一例終止妊娠者的吸刮物都盡可能做病理檢查，為雙子宮，殘角子宮及宮內(nèi)、宮外同時受孕或其他疾病者提供有力證據(jù)[5]。

2.5根據(jù)《計劃生育技術(shù)服務管理條例》的要求，凡遇疑難復雜的病例，應交代患者及家屬及時到上級醫(yī)院就診，以免延誤診治，并且在病歷上作詳細記錄。

參考文獻：

[1]劉登榮，張啟芬.宮內(nèi)宮外異期妊娠1例報告[J].臨床醫(yī)學，2013（01）：721.

[2]陳維康，徐愛慶，陳韶秀.宮內(nèi)宮外混合妊娠誤診誤治1例[J].實用醫(yī)學雜志，2012（04）：72-73.

[3]張祥澤，李剛，李鳳霞.彩超診斷宮內(nèi)宮外同時活胎妊娠1例[J].醫(yī)學影像學雜志.2014（04）：62.

[4]郭秋穎，黃水紅.中西醫(yī)結(jié)合治療宮內(nèi)宮外復合性妊娠12例療效觀察[J].黑龍江醫(yī)藥，2011（04）：184.

[5]譚錦華，吳潤桂，馮葵.宮內(nèi)宮外復合性妊娠1例[J].新醫(yī)學.2014（04）：145.