楊菊花

【摘 要】目的 總結(jié)食管癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)。方法 回顧性分析和總結(jié)我院2014年1月—2015年1月收治的40例食管癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 40例患者均順利出院，其中肺部感染2例，經(jīng)抗感染后治愈；吻合口瘺3例，經(jīng)保守治療后痊愈。結(jié)論 積極有效的圍手術(shù)期護(hù)理可以提高食管癌患者的手術(shù)效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】食管癌；圍手術(shù)期；護(hù)理

食管癌是常見的消化道癌腫，發(fā)病年齡在40歲以上，男多于女。食管癌以胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。早期常無明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時(shí)有不同程度的不適感覺，包括哽噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。中晚期表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難。食管癌一般以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療等綜合治療。我院2014年1月至2015年1月収治的40例食管癌患者經(jīng)手術(shù)和圍手術(shù)期護(hù)理，患者均取得了良好的護(hù)理效果并順利出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年1月至2015年1月収治的40例食管癌患者，其中男33例，女7例；年齡50-72歲，平均58歲。上段食管癌5例，下段8例，中段27例。術(shù)后病理示：鱗癌27例，腺癌13例。

1.2 方法

40例患者均在全麻下行食管癌根治術(shù)并實(shí)施全面的圍手術(shù)期護(hù)理。

1.3 結(jié)果

40例患者手術(shù)均順利。其中，術(shù)后2例肺部感染，經(jīng)抗感染治療與護(hù)理后痊愈；3例吻合口瘺經(jīng)保守治療與護(hù)理后痊愈。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者術(shù)前常有恐懼、焦慮、緊張心理，求生欲望十分強(qiáng)烈，但對(duì)手術(shù)能否徹底清除病灶，今后的生活質(zhì)量，麻醉和手術(shù)意外，術(shù)后傷口疼痛及可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥尤其擔(dān)心。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與病人和家屬的溝通，讓病人及家屬對(duì)疾病和手術(shù)的治療、護(hù)理的意義、方法、過程、配合和注意事項(xiàng)有所了解，盡可能減輕不良心理反應(yīng)。同時(shí)，為病人營造安靜舒適的環(huán)境，促進(jìn)睡眠，保證病人充分的休息，。必要時(shí)使用安眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物。爭取家屬在心理與經(jīng)濟(jì)方面支持和配合，解除病人后顧之憂。

2.1.2 常規(guī)護(hù)理 術(shù)前協(xié)助患者行食管X線造影、纖維食管鏡、CT、MRI、心電圖、三大常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間等檢查。術(shù)前備皮備血，術(shù)前晚10pm起禁食，術(shù)前4h禁飲。術(shù)前鍛煉患者床上大小便，評(píng)估患者全身情況并做好記錄。

2.1.3 術(shù)前營養(yǎng)支持 對(duì)能口服者，指導(dǎo)病人合理進(jìn)食高熱量、高蛋白、含豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，觀察進(jìn)食反應(yīng)。若病人感到食管粘膜有刺痛時(shí)，給予清淡飲食。若不易進(jìn)食較大粗硬食物，可食半流質(zhì)或水分多的固體食物。若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)或長期不能進(jìn)食且營養(yǎng)較差者可提供腸內(nèi)、外營養(yǎng)。同時(shí)要保持口腔清潔，患者入院后每天用甲硝唑溶液漱口。

2.1.4 呼吸道護(hù)理 對(duì)吸煙者，術(shù)前一周戒。，指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于術(shù)后減輕傷口疼痛，主動(dòng)排痰，達(dá)到增加肺部通氣量，改善缺氧，預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的目的，并進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。

2.1.5 胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前一周給予病人分次口服抗生素溶液，起到局部抗感染作用。對(duì)進(jìn)食后滯留或反流者，術(shù)前一天晚用生理鹽水100ml加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。結(jié)腸代食管病人，術(shù)前3天口服抗生素，術(shù)前2天進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁食禁飲。手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，通過梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)入，以免穿破食管，可置于梗阻部位上端，待手術(shù)中直視下再置入胃中。

2.2 術(shù)中護(hù)理

患者在口腔氣管插管全麻后，協(xié)助患者取側(cè)臥位，將雙上肢固定在撂手架上，再配合醫(yī)生手術(shù)。先探查胸腔，顯露后縱膈，確定食管腫瘤位置、大小、活動(dòng)度、與周圍氣管的關(guān)系，再配合分離下肺韌帶和食管，在腫瘤上緣5cm切斷食管，再分離切斷賁門，配合用吻合器吻合胃和食管。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征，清點(diǎn)并記錄手術(shù)物品。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征每30分鐘一次，平穩(wěn)后1～2h 一次。給予吸氧3～5L/分?；颊哐雠P位，頭偏向一側(cè)，術(shù)后6h后可取半臥位，術(shù)后12h后協(xié)助患者舒適臥位，并予翻身拍背，按摩受壓部位，幫助床上活動(dòng)肢體，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生。同時(shí)督促患者床上四肢活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓的形成。

2.3.2 呼吸道護(hù)理 密切觀察患者呼吸狀態(tài)、頻率、節(jié)律。聽診雙肺呼吸音是否清晰，有無缺氧征兆。術(shù)后第一天每1～2h鼓勵(lì)病人深呼吸、吹氣球、吸深呼吸訓(xùn)練器，促使肺膨脹，痰液粘稠者可行超聲霧化吸入，痰多咳痰乏力的患者，出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰液阻塞現(xiàn)象，應(yīng)立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管吸痰或氣管切開吸痰，以免發(fā)生窒息。

2.3.3 胸腔閉式引流護(hù)理 保持胸腔引流管通暢，妥善固定，觀察引流液色、質(zhì)、量、胸腔引流瓶水柱波動(dòng)情況并記錄。若術(shù)后3h內(nèi)胸腔閉式引流每小時(shí)大于100ml，引流液中有食物殘?jiān)?，提示有食管吻合口瘺；若引流量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁，則提示有乳糜胸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。待術(shù)后2～3天，胸腔閉式引流出暗紅色血性液體逐漸變淡，量減少，24h量小于50ml，病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復(fù)，X線示肺膨脹良好，可拔除引流管。拔管后注意觀察傷口有無滲出，有無胸悶、氣促、發(fā)紺、皮下氣腫，胸腔內(nèi)是否有較多殘留積液征象，若有及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.3.4 飲食護(hù)理 術(shù)后3～4天，吻合口處于充血水腫期，應(yīng)禁食禁飲。期間，不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺。禁食期間給予胃腸減壓或靜脈補(bǔ)充水分營養(yǎng)。術(shù)后3～4天，待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少后拔除胃管。停止胃腸減壓24h后，若無呼吸困難，胸內(nèi)劇痛，患側(cè)呼吸音減弱或高熱等癥狀，開始進(jìn)食，可先試飲少量水。術(shù)后5～6天，給予全量清流質(zhì)，每2h飲100ml，每天6次。術(shù)后3周，病人無不適，進(jìn)普食，少量多餐，防止進(jìn)食量過多、過快及生、冷、硬食物，以免后期吻合口瘺。進(jìn)食量過多過快，吻合口水腫可致嘔吐，嚴(yán)重者給予腸外營養(yǎng)，待3～4天水腫消退后再進(jìn)食。術(shù)后病人可發(fā)生胃液反流至食管，病人可出現(xiàn)反酸、嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，應(yīng)囑病人飯后2h內(nèi)不要平臥，睡眠時(shí)可將枕頭墊高。

2.3.5 胃腸減壓的護(hù)理 術(shù)后3～4天內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，保持胃管通暢，妥善固定胃管，防止脫出，嚴(yán)密觀察引流量、性狀、氣味并記錄。若引流出大量鮮血或血性液體，病人出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏加快、尿量減少，應(yīng)考慮吻合口出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。按時(shí)擠壓胃管，勿使管腔堵塞，每日用石蠟油滴鼻兩次，保持鼻腔清潔。胃管不通暢時(shí)用少量溫開水沖洗，并及時(shí)回抽，避免胃擴(kuò)張，增加吻合口張力而并發(fā)吻合口瘺。

2.3.6 并發(fā)癥護(hù)理 吻合口瘺是食管癌患者術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后5～10天，患者出現(xiàn)呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀包括：高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、休克甚至膿毒血癥，提示吻合口瘺。期間，密切觀察上述癥狀，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)生，并配合處理。囑病人禁食至吻合口瘺愈合，給予胸腔閉式引流，加強(qiáng)抗感染及腸外營養(yǎng)支持，嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀積極抗感染治療。術(shù)后2～10天病人出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸、血壓下降則提示乳糜胸的發(fā)生。術(shù)后嚴(yán)密觀察有無上述癥狀，若成立則迅速處理，立即置胸腔閉式引流管，及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液，促使肺膨脹。

3 體會(huì)

食管癌的發(fā)生率較高，據(jù)相關(guān)部門統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，目前每年大概有30多萬人死于這種疾病，其發(fā)病率占所有惡性腫瘤的2%[1]。手術(shù)仍是治療食管癌的首選方法。術(shù)前合理的護(hù)理可幫助患者坦然接受手術(shù)；術(shù)中積極指導(dǎo)觀察，可提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性及手術(shù)成功率；術(shù)后優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能減輕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者安然度過危險(xiǎn)期，早日康復(fù)。綜上所述，由于食管癌手術(shù)時(shí)間長，吻合口多，術(shù)后并發(fā)癥較多，對(duì)患者生理功能影響較大，因此，做好食管癌圍手術(shù)期護(hù)理工作，對(duì)食管癌患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理尤為重要，可提高患者的手術(shù)效果及患者治療的依從性，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]于星艷·食管癌患者圍手術(shù)期患者的護(hù)理體會(huì)·中國實(shí)用醫(yī)藥 2012，7（15）：193～194.