何毅

摘 要：本文以濟(jì)南市為例分析農(nóng)民工的醫(yī)療狀況和參與意愿，認(rèn)為用人單位不向農(nóng)民工提供醫(yī)療保險和醫(yī)療保險制度本身的缺陷制約了農(nóng)民工參保熱情的提高。因此，筆者建議相關(guān)部門要針對農(nóng)民工的特點建立完善醫(yī)療保險制度，確保農(nóng)民工能夠用得起醫(yī)療保險，信任醫(yī)療保險制度；同時要加強(qiáng)法制，完善勞動合同制度，從法律層面上保障農(nóng)民工的合法權(quán)益。

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；醫(yī)療保險；意愿分析

隨著農(nóng)民工群體規(guī)模的不斷擴(kuò)大，受歷史形成的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和社會體制的影響，處于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度夾縫中的農(nóng)民工醫(yī)療保障問題日顯突出。所以，處理農(nóng)民工問題必須順應(yīng)城市化、工業(yè)化的發(fā)展趨勢和要求，采取主動接納的態(tài)度讓他們?nèi)谌氤鞘猩鐣?。解決好農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題，可以促進(jìn)勞動力再生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)社會和諧和持續(xù)發(fā)展的保證。

一、 農(nóng)民工的參保意愿影響因素分析

為正確估計多因素的綜合效應(yīng)，有效控制混雜因素的影響，以是否愿意參加醫(yī)療保險為因變量，對包括文化程度、打工時間等在內(nèi)的有統(tǒng)計學(xué)意義的7個因素賦值后進(jìn)行逐Logistic回歸分析（見表1）。文化程度（X1）、打工時間（X2）、是否參加了醫(yī)療保險（X3）是影響流動人口參加醫(yī)療保險意愿的主要因素（P<0.01）。

由表1可知影響農(nóng)民工參加醫(yī)療保險意愿的主要因素是文化程度、打工時間以及是否參加了醫(yī)療保險。

（一） 文化程度主要指農(nóng)民工群體接受教育的程度，此項因素直接影響到其對相關(guān)用工政策、醫(yī)療保險政策的認(rèn)知與認(rèn)同。受教育程度對社會保險參保意愿有正向的影響作用，教育程度越高，參加社會保險意愿越強(qiáng)。調(diào)查顯示，中專及以上學(xué)歷者參保意愿最高；高中或中專學(xué)歷次之；初中、小學(xué)則相對較低。

（二） 打工時間的相對充裕則能夠幫助其更加全面、快速、靈活的掌握有關(guān)醫(yī)療保險的各項政策及互助共濟(jì)、抵抗風(fēng)險的保險宗旨。通過數(shù)據(jù)分析可知，打工時間長短與愿意參保率成正相關(guān)關(guān)系，反之，工作時間越短或者變動頻率越高，如果沒有相應(yīng)政策保障，其愿意參保率就越低。

（三） 農(nóng)民工在參加了各種形式的醫(yī)療保險之后，其對醫(yī)療保險規(guī)避風(fēng)險，有效分擔(dān)工作領(lǐng)域內(nèi)的危險性所帶來的支付壓力。農(nóng)民工是否了解社會保險政策對其參保意愿的影響程度非常顯著，隨著了解程度的降低，保險意愿也呈下降趨勢。同時，筆者發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工是否與用人單位簽訂勞動合同與所在的工作單位能否提供職工醫(yī)療保險有著很大的相關(guān)性。

二、 當(dāng)前存在的困境

首先，由于農(nóng)民工群體當(dāng)中，存在相當(dāng)一部分是從事建筑業(yè)或服務(wù)業(yè)等行業(yè)，且此類行業(yè)具有“周期短、流動性強(qiáng)”的特點，因此，其工作期限一般是一兩個月長至半年。而我國許多地市的農(nóng)民工醫(yī)療保險法規(guī)均規(guī)定了為期半年的最低繳費年限。因此，其工作特點使得他們很難加入農(nóng)民工醫(yī)療保險同時，也反映出短期務(wù)工農(nóng)民工在辦理醫(yī)療保險方面的政策嚴(yán)重缺失。這正與意愿因素分析結(jié)果中的工作時間長短形成呼應(yīng)。

其次，在上一部分?jǐn)?shù)據(jù)分析中可以發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工了解社會保險政策的程度對其參加社會保險的意愿具有顯著影響。實際調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工普遍對濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦法了解度不高。這一方面與醫(yī)療保障制度不夠充實完善有關(guān)，同時也與農(nóng)民工自身的積極主動學(xué)習(xí)態(tài)度有關(guān)。目前的社會保障機(jī)制是以傳統(tǒng)的固定性較強(qiáng)的就業(yè)者為保障對象，所建立的社保賬戶通常固定在一地，不可隨賬戶持有人的轉(zhuǎn)移而轉(zhuǎn)移，若賬戶持有人發(fā)生了轉(zhuǎn)移則該社保賬戶就會失效。這種機(jī)制固有其相對穩(wěn)定便于管理的優(yōu)點，但缺點亦十分明顯。

最后，從筆者的調(diào)查結(jié)果來看，農(nóng)民工是否與用人單位簽訂勞動合同與所在的工作單位能否提供職工醫(yī)療保險有著很大的相關(guān)性。當(dāng)前農(nóng)民工在工作所在地參保職工醫(yī)療保險比例很低的主要原因之一是其簽訂勞動合同的比例很低。農(nóng)民工簽訂勞動合同的行為不僅可以規(guī)范雙方的勞動就業(yè)權(quán)益，而且還是觸發(fā)新生代農(nóng)民工參與醫(yī)療保險的重要影響因素。因此，企業(yè)應(yīng)當(dāng)重視與新生代農(nóng)民工簽訂勞動合同。

三、政策建議

（一）完善政府職能，改革二元社會體制和戶籍制度

戶籍制度改革的取向是根據(jù)城市綜合承載能力，充分發(fā)揮市場在調(diào)控人口流動中的作用，弱化戶籍身上的資源配置、利益再分配功能以及社會控制功能，公共資源與服務(wù)配套措施包括醫(yī)療保險在內(nèi)分階段同步展開，逐步做到常住人口的全覆蓋。山東省在這方面正在做出相關(guān)調(diào)整與改革，下一步應(yīng)著重從取消農(nóng)業(yè)與非農(nóng)業(yè)戶口性質(zhì)劃分；打破城鄉(xiāng)分割，實行統(tǒng)一的戶口登記管理制度；降低落戶門檻；全面放開縣域內(nèi)戶口遷移政策，加快發(fā)展小城鎮(zhèn)，促進(jìn)農(nóng)村人口向小城鎮(zhèn)集中等方面深化戶籍制度改革，為提高全省農(nóng)民工的社會保障尤其是醫(yī)療保障的滿意度提供政策基礎(chǔ)。對暫不具備城鎮(zhèn)落戶條件的農(nóng)民工，山東省將進(jìn)一步完善管理制度，健全服務(wù)措施，使他們在勞動報酬、子女上學(xué)、技能培訓(xùn)、公共衛(wèi)生、住房租賃、社會保障、職業(yè)安全等方面享受當(dāng)?shù)鼐用裢鹊墓卜?wù)待遇。

（二）建立健全符合農(nóng)民工特點的醫(yī)療保障機(jī)制

在此之前，山東省勞動和社會保障廳明確規(guī)定，要優(yōu)先解決農(nóng)民工的大病醫(yī)療保障問題，各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)允許用人單位單獨為農(nóng)民工參保繳費，不能以沒有參加其他社會保險險種為由，拒絕農(nóng)民工參加醫(yī)療保險。對在城鎮(zhèn)穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工，各地可直接納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，繳費辦法和享受待遇與城鎮(zhèn)其他從業(yè)人員一視同仁。對在城鎮(zhèn)從事個體經(jīng)營等靈活就業(yè)的農(nóng)民工，可按照當(dāng)?shù)仂`活就業(yè)人員的參保辦法，參加基本醫(yī)療保險。

筆者認(rèn)為醫(yī)療保險制度可以設(shè)立不同的保險種類，如可以設(shè)立大病險、小病險等，農(nóng)民工可以任意選擇其中的一種或幾種，對于不同的險種可以設(shè)定一些限制標(biāo)準(zhǔn)幫助農(nóng)民工理性選擇，比如對于年老的農(nóng)民工，其參保就必須選擇大病險，年輕的就不一定。不同的險種之間應(yīng)有一定的轉(zhuǎn)化機(jī)制，減少農(nóng)民工在轉(zhuǎn)化險種時承擔(dān)的成本，保持農(nóng)民工的參保熱情。

（三）加強(qiáng)法制建設(shè)，完善勞動合同制度

加強(qiáng)立法，嚴(yán)格執(zhí)法，完善勞動合同制度。逐步建立工資保證金制度，防范工資拖欠問題發(fā)生。建立最低工資與經(jīng)濟(jì)增長和物價指數(shù)合理掛鉤的機(jī)制，及時調(diào)整最低工資水平。逐步建立企業(yè)勞動標(biāo)準(zhǔn)披露制度，督促企業(yè)遵守《勞動法》關(guān)于工時、休息、休假的規(guī)定，科學(xué)合理地確定各項勞動標(biāo)準(zhǔn)和勞動定額。實行城鄉(xiāng)勞動者同工同酬、勞資兩利的薪酬制度。雖然我國已經(jīng)出臺了《勞動法》《合同法》等相關(guān)法律保護(hù)勞動者的合法權(quán)益，但不可忽視的是農(nóng)民工的勞動權(quán)益還是屢屢被侵犯，有一個原因就是相關(guān)法律與農(nóng)民工特殊的就業(yè)環(huán)境不向匹配。因此，相關(guān)部門應(yīng)該細(xì)化有關(guān)法律，根據(jù)農(nóng)民工特殊的就業(yè)環(huán)境完善勞動合同制度，為維護(hù)農(nóng)民工合法權(quán)益提供法律上的依據(jù)。此外，相關(guān)部門還應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)法，保證相關(guān)法律得到真正實施。（作者單位：山東師范大學(xué)公共管理學(xué)院）