于建民，李培杰，許莉，陳善良，王明華

(山東省千佛山醫(yī)院心外科，濟南市 250014)

1 引 言

非體外循環(huán)心臟跳動下冠脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass, OPCAB)由于避免了體外循環(huán)可能帶來的并發(fā)癥，到90年代中后期逐漸被更多的心血管外科醫(yī)生所接受。盡管這樣，部分患者由于手術(shù)期間血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要轉(zhuǎn)為體外循環(huán)輔助下的不停跳冠脈搭橋。因此，手術(shù)期間也要求做好體外循環(huán)方面的準備。目前，非體外循環(huán)心臟跳動下冠脈旁路移植術(shù)體外循環(huán)的準備形式有床旁待命(stand by)、干備(裝機不預(yù)充)和濕備(裝機預(yù)充排氣)三種，其準備等級要視患者情況和外科醫(yī)師的要求而定，但每一種形式都有其優(yōu)點和局限性。我院自2010年在原濕備模式的基礎(chǔ)上進行改良，采用儲血器和管道連接并排氣的濕備模式，根據(jù)需要再連接氧合器，在2～3 min之內(nèi)即可開始體外循環(huán)，取得了滿意的效果。

2 耗材

血液回收器、動脈微栓濾器、體外循環(huán)配套管道、10×10接頭兩個、管鉗數(shù)把，備膜式氧合器、超濾器、冷血灌注器等。

3 方法

3.1將兩個10×10接頭分別接在主泵管管道兩頭(注意不要接入過緊，以能較容易斷開又不會自行脫開為好)，主泵管入口端通過管道連接血液回收器出口端，主泵管出口端通過管道連接動脈微栓濾器入口端，體外循環(huán)管道臺上包動脈端接動脈微栓濾器出口端，靜脈端接血液回收器3/8英寸入口(見圖1)。

3.2血液回收器內(nèi)加入晶體預(yù)充液1 500 ml，肝素6 250 u，轉(zhuǎn)動主泵進行管道與動脈微栓濾器的排氣，排氣結(jié)束后小流量轉(zhuǎn)機待命。

3.3緊急情況下如需要體外循環(huán)輔助時，安裝膜式氧合器到位：管鉗分別鉗夾圖1中10×10接頭兩側(cè)管道A、B點，去掉接頭，圖1 A點連接膜式氧合器快速預(yù)充口(圖2 A點)，圖1 B點連接氧合器儲血庫出口(圖2 B點)，松開管鉗；同法鉗夾管道C、D兩點，C點連接膜式氧合器靜脈端(圖2 C點)，D點連接膜式氧合器動脈端(圖2 D點)，松開C點管鉗，D點管鉗不松開；鉗夾臺上包靜脈端(圖1 E點)，將E點連接至膜式氧合器靜脈接口(圖2 E點)，完成整個管道的連接。打開膜肺旁路，轉(zhuǎn)動主泵進行氧合器的排氣，排氣結(jié)束關(guān)閉旁路，打開D點、E點管道鉗進行大循環(huán)的排氣，整個過程大約用時2～3 min。

圖1備體外循環(huán)無氧合器連接示意圖
Fig1ThediagramofECCconnectionwithoutoxygenator

4 結(jié)果

我院自2010年至今共采用此種無氧合器連接模式備體外循環(huán)進行不停跳搭橋232例，術(shù)中共有7例因血壓偏低轉(zhuǎn)為體外循環(huán)輔助下冠脈搭橋，均順利完成手術(shù)，停機順利。

5 討論

目前，各家醫(yī)院通常采用的備體外循環(huán)的方式主要有三種：(1)床旁待命 將人工心肺機及各種儀器設(shè)備、耗材準備好，必要時緊急裝機預(yù)充排氣，手術(shù)醫(yī)師建立體外循環(huán)后轉(zhuǎn)機輔助。適用于心功能正常，EF>50%，左心室無明顯增大，室壁運動正常，估計術(shù)中轉(zhuǎn)機可能性不大的患者。這樣可減少不必要的耗材的浪費，但是一旦有轉(zhuǎn)機需要，要求體外循環(huán)灌注師及護理人員具備較高的應(yīng)急反應(yīng)能力和扎實的基本功，做到忙而不亂，5～10 min內(nèi)即能開始體外循環(huán)，這對于某些基層醫(yī)院的體外循環(huán)從業(yè)人員是十分嚴峻的考驗。(2)裝機干備。按正常裝機方式連接體外循環(huán)設(shè)備及耗材，不進行預(yù)充。有轉(zhuǎn)機需要時進行預(yù)充排氣，大約5 min才能開始體外循環(huán)，適用于心功能略有下降，EF在40%～50%，室壁動度減低，左心室輕度增大的患者，術(shù)中轉(zhuǎn)機可能性增大，干備可減少體外循環(huán)耗材連接的時間，直接進行預(yù)充排氣。如果手術(shù)順利不需轉(zhuǎn)機，可用于其它體外循環(huán)手術(shù)的患者,在有層流的手術(shù)室一般可放置48 h。(3)濕備 按正常裝機方式連接體外循環(huán)設(shè)備及耗材并進行預(yù)充，手術(shù)中隨時可以開始體外循環(huán)，適用于心功能較差，EF<40%，左心室明顯增大，室壁變薄、動度減低，甚至有反向運動，術(shù)中轉(zhuǎn)機可能性非常大的患者。如果不需轉(zhuǎn)機，可用于隨后需要體外循環(huán)的手術(shù)，此裝置在有層流的空間可放置24 h。

比較而言，三種方式各有優(yōu)缺點，需要體外循環(huán)灌注師在手術(shù)前即對患者病情做出綜合評估，根據(jù)患者病情選擇適宜的備體外循環(huán)形式。床旁待命雖然節(jié)省耗材，但需要有較高素質(zhì)的灌注師和護理人員密切配合。干備和濕備在手術(shù)較多的大型醫(yī)院較適宜，可最大程度地減少醫(yī)療資源的浪費，但對于手術(shù)較少的基層醫(yī)院，如果不需轉(zhuǎn)機，可能只能選擇將所有耗材丟棄。而采用我院改良濕備模式進行預(yù)充排氣，所需費用僅為400元左右，即達到了預(yù)充排氣的目的，又避免了醫(yī)療資源的浪費，可達到和濕備同樣的效果。手術(shù)中如需轉(zhuǎn)機，在手術(shù)醫(yī)師進行主動脈、腔靜脈插管期間即可連接好氧合器即刻開始體外循環(huán)；如不需轉(zhuǎn)機，則節(jié)省了氧合器的費用。如果擬行改良超濾，還可在臺上包的動、靜脈端預(yù)裝10×10帶側(cè)孔的接頭，實現(xiàn)超濾器的快速連接與預(yù)充排氣。山東省千佛山醫(yī)院自2010年開始采用此種無氧合器的連接方式備體外循環(huán)共232例，其中術(shù)中緊急轉(zhuǎn)機7例，平均用時2～3 min，在手術(shù)醫(yī)師插管期間即可完成，最大程度地保證了手術(shù)的安全。因此，對于手術(shù)量不多的心外科，值得推廣使用。