張　琴，盛文偉，呂述彥

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安　223300）

超聲在妊娠合并附件扭轉(zhuǎn)診斷中的價(jià)值

張琴，盛文偉，呂述彥

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安223300）

目的：探討妊娠合并附件扭轉(zhuǎn)的診斷。方法：回顧性分析6例經(jīng)手術(shù)及病理確診的妊娠合并附件扭轉(zhuǎn)病例。結(jié)果：6例超聲檢查均探及附件區(qū)包塊，5例囊性包塊，1例囊實(shí)性包塊；3例周邊可見(jiàn)血流信號(hào)，3例未見(jiàn)血流信號(hào)；手術(shù)及病理結(jié)果3例為輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)，2例為輸卵管積水扭轉(zhuǎn)，1例為卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)。結(jié)論：附件扭轉(zhuǎn)的診斷單純依靠超聲是不足的，須結(jié)合臨床癥狀、體征及其它檢查進(jìn)行綜合分析。

妊娠；子宮附件；扭轉(zhuǎn)；超聲檢查，多普勒，彩色

妊娠合并附件扭轉(zhuǎn)是一種少見(jiàn)的卻很重要的腹痛病因，其中卵巢扭轉(zhuǎn)約占3%，術(shù)前診斷困難［1］。單側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)發(fā)生率1/1 500 000，是孕婦少見(jiàn)的急腹癥［2］。當(dāng)附件扭轉(zhuǎn)疑似完全出血壞死，應(yīng)該立即手術(shù)。卵巢扭轉(zhuǎn)如果得不到及時(shí)處理，將導(dǎo)致卵巢功能的喪失，壞死及卵巢切除［3］，輸卵管亦是如此。然而，附件扭轉(zhuǎn)臨床診斷較為困難，因其缺少特征性的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及醫(yī)學(xué)影像發(fā)現(xiàn)［4］。為探討該疾病的診治，本研究對(duì)淮安市第一人民醫(yī)院收治的6例附件扭轉(zhuǎn)病例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1研究對(duì)象

本組病例資料為2011年1月—2013年12月共6例經(jīng)江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院超聲科檢出的疑似附件扭轉(zhuǎn)病例，胎兒孕周為9周+3～38周+6，孕婦年齡23～27歲。孕婦均為自然受孕，未接受促排卵藥物治療及人工助孕。

1.2儀器與方法

使用西門(mén)子S2000儀器，經(jīng)腹探頭頻率為3.5～5 MHz。血流標(biāo)尺：峰值在40～92 mW/cm2，壁波濾在50～100 kHz，速度范圍低至4～20 cm/s，多普勒角低于60°，波形超過(guò)3個(gè)。

數(shù)據(jù)采集：采用查閱病例資料，并進(jìn)行記錄。

2　結(jié)果

臨床表現(xiàn)：右下腹痛5例，左下腹痛1例，其中持續(xù)性腹痛3例，隱痛2例，間歇性1例，均出現(xiàn)陣發(fā)性加劇，3例伴惡心、嘔吐3例，無(wú)發(fā)熱及陰道出血病例。6例患者均有局部的腹膜刺激征及壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞增高5例，中性粒細(xì)胞增高4例；超聲表現(xiàn)：附件區(qū)包塊6例，大小從37 mm×39 mm至97 mm×81 mm，5例囊性包塊，1例囊實(shí)性包塊；3例周邊可見(jiàn)血流信號(hào)，3例未見(jiàn)血流信號(hào)，1例盆腔積液；手術(shù)方法、術(shù)中表現(xiàn)及病理：5例扭轉(zhuǎn)720°，1例扭轉(zhuǎn)180°。均采用局部切除術(shù)，盡力保留卵巢及輸卵管，1例傘段切除。3例輸卵管系膜囊腫，2例輸卵管積水，1例卵巢漿液性囊腺瘤。5例紫褐色壞死。病理示均符合扭轉(zhuǎn)后改變。所有病例妊娠結(jié)局均良好，未見(jiàn)并發(fā)癥。

3　討論

3.1癥狀、體征

女性病人出現(xiàn)下腹痛，需考慮附件扭轉(zhuǎn)，發(fā)病率12%～25%。孕婦及非孕婦癥狀是相似的，孕婦扭轉(zhuǎn)大多發(fā)生在第一孕期或第二孕期早段，也可發(fā)生在其他任何時(shí)期［4］。下腹痛可以表現(xiàn)為急性或慢性，間歇性或持續(xù)性，常伴惡心和嘔吐，亦可出現(xiàn)低熱［5］。疼痛可以為間歇性亦可陣發(fā)性加劇，可能是扭轉(zhuǎn)沿骨盆漏斗韌帶的加劇或松解所致［5-7］。本文的腹痛資料是右下腹5例，左下腹1例，持續(xù)性3例，隱痛2例，間歇性1例，均出現(xiàn)陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐3例，無(wú)發(fā)熱及陰道出血病例，與上述報(bào)道相一致。右下腹痛較多見(jiàn)可能是因乙狀結(jié)腸阻止左側(cè)附件扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，或者減低右側(cè)靜脈血流流速所致。體征為捫及盆腔包塊，局部腹膜刺激征［5，8］，實(shí)驗(yàn)室檢查部分病例還可見(jiàn)白細(xì)胞升高［6］，發(fā)熱和白細(xì)胞升高的病人更易發(fā)展為附件的完全壞死，可能是壞死組織產(chǎn)生劇烈的炎癥反應(yīng)所致，導(dǎo)致白細(xì)胞升高，本文資料的6例均表現(xiàn)有局部的腹膜刺激征，全部病例均有壓痛，其中白細(xì)胞升高5例，本組資料示右下腹5例，左下腹1例，亦是右側(cè)明顯多發(fā)；白細(xì)胞增高5例，均為壞死病例，與上述報(bào)道一致。

輸卵管扭轉(zhuǎn)需要鑒別的疾病包括產(chǎn)科和非產(chǎn)科，如胎盤(pán)早剝、子宮破裂、卵巢扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎、肌瘤的扭轉(zhuǎn)變性，膽囊炎、腎及輸尿管絞痛以及腸梗阻。需要特別提出的是妊娠合并輸卵管扭轉(zhuǎn)可以被伴隨的早產(chǎn)癥狀掩蓋。附件扭轉(zhuǎn)的主要誘發(fā)因素是卵巢旁囊腫、輸卵管積水和卵巢囊腫［9-10］。孕婦擴(kuò)張的輸卵管更易沿著其軸發(fā)生扭轉(zhuǎn)，卵巢扭轉(zhuǎn)引起輸卵管扭轉(zhuǎn)的機(jī)制還不清楚［11］，輸卵管扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)為子宮角水平腹痛伴或不伴放射痛，卵巢扭轉(zhuǎn)和輸卵管扭轉(zhuǎn)癥狀相似，需認(rèn)真鑒別。卵巢扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)無(wú)特異性，需與其它疾病鑒別，如囊腫出血、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎及宮外孕［12］。

圖1　囊性包塊局部囊壁明顯增厚?！D2　囊性包塊周?chē)梢?jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)。　圖3　囊性包塊周?chē)匆?jiàn)明顯血流信號(hào)?！D4　囊性包塊旁見(jiàn)弱回聲假包塊。Figure 1.The local wall of the cystic mass was obviously thickened.　Figure 2.　The Punctate blood flow signal was visible around the cystic mass.　Figure3.　Noobviousblood　flow　signalwasfound around the cystic mass.　Figure 4.　The weak-echo clumP was adjacent to the cystic mass.

3.2超聲表現(xiàn)

隨著超聲及彩色多普勒的廣泛應(yīng)用，附件扭轉(zhuǎn)的診斷有所提高，表現(xiàn)因動(dòng)靜脈及淋巴管的阻塞程度及進(jìn)展不同，表現(xiàn)亦不同。卵巢實(shí)質(zhì)早期為充血表現(xiàn)，晚期表現(xiàn)為出血性梗死圖像［3-5，13］，超聲顯示為單側(cè)卵巢增大，卵巢周?chē)倚越Y(jié)構(gòu)，明顯水腫，盆腔積液及卵巢血流的減少和缺失［3，13-15］。然而，單純依靠多普勒超聲會(huì)造成60%附件扭轉(zhuǎn)的漏診［16］，結(jié)合超聲發(fā)現(xiàn)和臨床癥狀才是至關(guān)重要的。

附件扭轉(zhuǎn)是由于卵巢或附件沿著血管蒂的軸發(fā)生旋轉(zhuǎn)所致，造成動(dòng)脈、靜脈或淋巴管阻塞，超聲檢查可見(jiàn)囊性、實(shí)性或混合型包塊，伴或不伴盆腔積液，囊壁增厚或囊內(nèi)出血，本組資料示附件區(qū)包塊4例，囊性5例，囊實(shí)性1例，1例可見(jiàn)囊壁明顯增厚（圖1），然而，卵巢扭轉(zhuǎn)的這些超聲所見(jiàn)無(wú)特征性，它同樣可以出現(xiàn)在其它一些疾病，如囊腫內(nèi)出血、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎及宮外孕［12］。以前學(xué)者認(rèn)為單側(cè)增大的卵巢周?chē)霈F(xiàn)多個(gè)小囊是卵巢扭轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，但這種表現(xiàn)不是每次都可見(jiàn)的［17］。何況，卵巢扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)還與扭轉(zhuǎn)的持續(xù)時(shí)間及扭轉(zhuǎn)程度相關(guān)，以及卵巢內(nèi)包塊的出現(xiàn)與否以及是否出血情況有關(guān)［12］，卵巢實(shí)質(zhì)在很多情況下是無(wú)法界定的，因此記錄卵巢內(nèi)血流很困難，當(dāng)伴發(fā)卵巢腫瘤時(shí)診斷價(jià)值大大減低。盡管以前研究專注于卵巢或卵巢包塊，Lee等［12］更強(qiáng)調(diào)觀察受累卵巢血管蒂，相應(yīng)的闊韌帶、輸卵管及該附件的子宮動(dòng)脈、靜脈分支，88%的卵巢扭轉(zhuǎn)的血管蒂超聲可見(jiàn)。因此，以前描述的超聲血管蒂的檢出是有價(jià)值的特征，高于扭轉(zhuǎn)的卵巢或卵巢包塊的檢出，扭轉(zhuǎn)的血管蒂表現(xiàn)為高回聲中心環(huán)繞多個(gè)低回聲（靶環(huán)征），或鳥(niǎo)嘴征，血管蒂內(nèi)的同心低回聲可以被彩色多普勒超聲界定為血管結(jié)構(gòu)（漩渦征），這可能對(duì)診斷卵巢扭轉(zhuǎn)是有用的，當(dāng)血管蒂內(nèi)無(wú)血流顯示時(shí)，探測(cè)血管蒂是困難的，但Lee等認(rèn)為不是不可能的，血管蒂較小和扭轉(zhuǎn)小于360°，技術(shù)難度上常出現(xiàn)假陰性。本組資料5例扭轉(zhuǎn)720°，1例扭轉(zhuǎn)180°，均未發(fā)現(xiàn)血管蒂的相關(guān)典型超聲圖像，與Lee等報(bào)道不一致，也許是作者檢出病例大多非卵巢或輸卵管本身發(fā)生扭轉(zhuǎn)所致。假陽(yáng)性診斷可以出現(xiàn)在腫瘤性輸卵管炎、子宮內(nèi)膜異位癥、囊腫出血性相關(guān)水腫，因它們有相似的超聲表現(xiàn)。彩色多普勒超聲有望揭示卵巢血供，Cohen等報(bào)道用彩色多普勒超聲檢出增大的卵巢伴血流缺失或明顯血流減少發(fā)現(xiàn)早期卵巢扭轉(zhuǎn)［17］。另外一些學(xué)者證明3例卵巢扭轉(zhuǎn)病例表現(xiàn)正常動(dòng)脈血流，推測(cè)靜脈阻塞和雙側(cè)動(dòng)脈供血［12］，這些不同的結(jié)果揭示在局部扭轉(zhuǎn)或扭轉(zhuǎn)早期，在動(dòng)脈阻塞前，動(dòng)脈和靜脈血流可以維持卵巢組織的存活，本組資料3例周邊可見(jiàn)血流信號(hào)，與病理的壞死結(jié)果并不一致，卵巢或輸卵管壞死與血流信號(hào)明顯不一致，血流可見(jiàn)和未見(jiàn)均為壞死病例（圖2，3），與上述作者的觀察結(jié)果相似。作者認(rèn)為包塊壞死滲出形成的假包塊有時(shí)對(duì)判斷是否壞死有一定的幫助作用，該假包塊的出現(xiàn)常常是壞死的標(biāo)記（圖4），這有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。術(shù)前對(duì)卵巢結(jié)構(gòu)及血管進(jìn)行2D和DoPPle檢查，其結(jié)果將對(duì)醫(yī)生決定對(duì)看起來(lái)正常的卵巢，是否存在部分可能被鄰近的輸卵管扭轉(zhuǎn)損傷的情況，進(jìn)行區(qū)別處理，將盡可能保存卵巢功能，減少妊娠劇吐。

附件扭轉(zhuǎn)的診斷的要點(diǎn)是當(dāng)臨床出現(xiàn)下腹痛，特別是出現(xiàn)陣發(fā)性加劇表現(xiàn)，超聲提示附件區(qū)包塊，結(jié)合臨床體征及其它實(shí)驗(yàn)室檢查，排除相關(guān)鑒別診斷后，要敢于提出疑似扭轉(zhuǎn)診斷，以便早期手術(shù)，為保留卵巢及輸卵管提供最大可能，多普勒血流不能作為壞死與否的標(biāo)準(zhǔn)，僅做參考指標(biāo)。

［1］Hohl MK.Adnextumore in der Schwangerschaft.Basel:Verlag S. Karger，2002.

［2］SharP HT.The acute abdomen during Pregnancy［J］.Clin Obstet Gynecol，2002，45（2）:405-413.

［3］Rackow BW，Patrizio P.Successful Pregnancy comPlicated by early and late adnexal torsion after in vitro fertilization［J］.Fertil Steril，2007，87（3）:697.

［4］Warner MA，F(xiàn)leischer AC，Edell SL，et al.Uterine adnexaltorsion:sonograPhic findings［J］.Radiology，1985，154（3）:773-775.

［5］Chew S，Ng SC.LaParoscoPic treatment of a twisted hyPerstimulated ovary after IVF［J］.SingaPore Med J，2001，42（5）:228-229.

［6］Djavadian D，Braendle W，Jaenicke F.LaParoscoPic ooPhoroPexy for the treatment of recurrent torsion of the adnexa in Pregnancy: case rePort and review［J］.Fertil Steril，2004，82（4）:933-936.

［7］Varras M，Tsikini A，Polyzos D，et al.Uterine adnexal torsion: Pathologic and gray-scale ultrasonograPhic findings［J］.Clin ExP Obstet Gynecol，2004，31（1）:34-38.

［8］Pinto AB，Ratts VS，Williams DB，et al.Reduction of ovarian torsion 1 week after embryo transfer in a Patient with bilateral hyPerstimulated ovaries［J］.Fertil Steril，2001，76（2）:403-406.

［9］Perlman S，Hertweck P，F(xiàn)allat ME.Paratubal and tubal abnormalities［J］.Semin Pediatr Surg，2005，14（2）:124-134.

［10］Wittich AC.Hydatid of Morgagni with torsion diagnosed during cesarean delivery.A case rePort［J］.J ReProd Med，2002，47（8）: 680-682.

［11］Origoni M，Cavoretto P，Conti E，et al.Isolated tubal torsion in Pregnancy［J］.Eur J Obstet Gynecol ReProduct Biol，2009，146（2）:116-120.

［12］Lee EJ，Kwon HC，Joo HJ，et al.Diagnosis of ovarian torsion with colorDoPPlersonograPhy:dePictionoftwistedvascular Pedicle［J］.J Ultrasound Med，1998，17（2）:83-89.

［13］Gorkemli H，Camus M，Clasen K.Adnexal torsion after gonadotroPhin ovulation induction for IVF or ICSI and its conservative treatment［J］.Arch Gynecol Obstet，2002，267（1）:4-6.

［14］Albayram F，HamPer UM.Ovarian and adnexal torsion:sPectrum of sonograPhic findings with Pathologic correlation［J］.J Ultrasound Med，2001，20（10）:1083-1089.

［15］Villalba ML，Huynh B，So M，et al.An ovary with a twist:a case of interesting sonograPhic findings of ovarian torsion［J］.J Emerg Med，2005，29（4）:443.

［16］Pena JE，Ufberg D，Cooney N，et al.Usefulness of DoPPler sonograPhy in the diagnosis of ovarian torsion［J］.Fertil Steril，2000，73（5）:1047-1050.

［17］Cohen SB，Wattiez A，Seidman DS，et al.LaParoscoPy versus laParotomy for detorsion and sParing of twisted ischemic adnexa［J］.JSLS，2003，7（4）:295-299.

Diagnosis of adnexal torsion in pregnancy by ultrasonography

ZHANG Qin，SHENG Wen-wei，LV Shu-yan
（Huaian No.1 Hospital，Nanjing Medical University，Huaian Jiangsu 223300，China）

R714.1；R445.1

B

1008-1062（2015）09-0678-03

2015-04-02

張琴（1983-），女，江蘇東臺(tái)人，主治醫(yī)師。

盛文偉，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院超聲科，223300。