田大麗

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽 巢湖 238000）

經(jīng)鼻腸管行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)

田大麗

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽 巢湖 238000）

目的 探討重癥急性胰腺炎經(jīng)鼻腸管行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效及護(hù)理。方法 將46例患者隨機(jī)分為觀察組（23例）和對(duì)照組（23例），兩組均予以常規(guī)治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上通過(guò)鼻腸管予以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，比較兩組在治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用上的差異。結(jié)果 觀察組療效較對(duì)照組好（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 重癥急性胰腺炎早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

鼻腸管；重癥急性胰腺炎；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是一種高分解代謝性疾病，起病急，病情重，治療過(guò)程長(zhǎng)，死亡率高，近年來(lái)發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)。SAP患者一方面機(jī)體消耗大量能量，營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂；另一方面由于胰腺需要休息、胃腸功能受損等因素需要禁飲禁食。為此，在治療SAP過(guò)程中加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持是必不可少的。傳統(tǒng)SAP治療一般在采用常規(guī)治療的同時(shí)輔以完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持，采用這種方法往往患者住院時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用較高、治療效果欠佳。我科于2012年6月至2014年6月在對(duì)46例SAP患者采用綜合治療時(shí)，給其中23例放置鼻腸管行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Early Enteral Nutrition，EEN），并配以相應(yīng)的護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2012年6月至2014年6月住院治療的46例重癥急性胰腺炎患者，其中男32例，女14例；年齡最大76歲，最小23歲，平均45歲。所有患者均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中誘因?yàn)槟懺葱缘?9例，暴飲暴食的8例，酒精性的4例，無(wú)明顯誘因的5例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各23例。兩組患者性別、年齡、臨床用藥方面比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后，均給予禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑制胰腺分泌、抗炎、對(duì)癥支持等常規(guī)治療。對(duì)照組患者通過(guò)靜脈途徑行TPN支持治療；觀察組患者入院后3～5天待生命體征穩(wěn)定、胃腸功能部分恢復(fù)后，通過(guò)放置鼻腸管行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）支持治療。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較（見表1）

表1 兩組患者臨床療效比較（±s）

表1 兩組患者臨床療效比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t例數(shù)23 23-腹脹改善時(shí)間（h）62±4.9*67±6.8 2.86腹痛緩解時(shí)間（h）70±3.8*93±5.4 16.71血清淀粉酶（U/L）9.3±1.9*15.5±2.4 9.71尿淀粉酶（U/L）11.4±1.3*13.7±2.8 3.57

通過(guò)表1可以看出，觀察組腹脹改善時(shí)間和腹痛緩解時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），血清淀粉酶和尿淀粉酶的值明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明患者在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后癥狀得到改善的時(shí)間相對(duì)較短，病情好轉(zhuǎn)相對(duì)較快。

3.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)及費(fèi)用比較（見表2）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)及費(fèi)用比較（±s）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)及費(fèi)用比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組χ2/t例數(shù)23 23-并發(fā)癥發(fā)生率（%）8.70*34.78 5.29住院天數(shù)16.1±2.7*25.3±3.8 9.47住院費(fèi)用（元）18 208±425*24 934±567 45.52

通過(guò)表2可以看出，觀察組與對(duì)照組比較，并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低（P＜0.05），具有治療效果明顯、經(jīng)濟(jì)節(jié)約的優(yōu)點(diǎn)。所以SAP患者予以EEN效果良好。

4 護(hù)理體會(huì)

4.1 護(hù)理評(píng)估

在實(shí)施EEN前，應(yīng)先評(píng)估患者的心理狀態(tài)、是否有基礎(chǔ)疾病及是否接受過(guò)胃腸道手術(shù)等，并根據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查和具體情況等判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及所需營(yíng)養(yǎng)的量。

4.2 心理護(hù)理

SAP由于病情危重、病程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高，患者通常思想負(fù)擔(dān)特別重，有明顯焦慮和恐懼感，難以很好地配合治療。因此，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)加強(qiáng)與患者的溝通，了解患者的心理狀態(tài)，向其介紹有關(guān)的知識(shí)和信息，特別是實(shí)施EEN前，應(yīng)向患者及其家屬?gòu)?qiáng)調(diào)EEN的重要性、效果、方法、注意事項(xiàng)以及類似患者治療成功的案例等，努力使患者消除或減輕恐懼心理，增加安全感，讓患者愿意配合插管。輸注營(yíng)養(yǎng)液期間，患者常有口干、鼻咽部不適、胃腸道反應(yīng)等，容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生憂郁和抵觸心理，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)耐心傾聽患者的主訴，在做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)給予患者更多心理支持，讓患者有戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極配合治療和護(hù)理。

4.3 鼻腸管的護(hù)理

做好鼻腸管的護(hù)理是順利進(jìn)行EEN的保障。一是要妥善固定鼻腸管。我科采取分叉交織和高舉平臺(tái)法將管道固定于鼻翼和臉頰至耳廓處，做到牢固粘貼，防止滑脫移動(dòng)，并記錄好管道置入長(zhǎng)度，實(shí)行嚴(yán)格交接班。二是做好對(duì)患者及其家屬的宣教，囑咐患者翻身或改變臥位時(shí)，要保護(hù)好管道，防止管道脫出。三是要做好管道的沖洗。每次在輸注前后、給藥前后等環(huán)節(jié)，均要用30～50 ml的溫開水或無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行沖洗，以防管道阻塞；連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)每4～6小時(shí)沖洗一次。四是每次輸注前要對(duì)鼻腸管前端消毒，輸注完畢后關(guān)上鎖扣，用紗布包好連接處并妥善固定［2］。EEN應(yīng)用時(shí)間一般為2～3周，治療中可根據(jù)患者恢復(fù)情況過(guò)渡至經(jīng)口流質(zhì)飲食，無(wú)不適后即可拔除鼻腸管。拔鼻腸管前，需先沖洗管道，并關(guān)閉鼻腸管外端，以防在拔管時(shí)殘余液體進(jìn)入氣管。

4.4 營(yíng)養(yǎng)液輸注的護(hù)理

做好營(yíng)養(yǎng)液輸注的護(hù)理是確保SAP患者有效營(yíng)養(yǎng)支持治療的關(guān)鍵。輸注營(yíng)養(yǎng)液前，要先清潔口腔，確認(rèn)鼻腸管前端是否在空腸內(nèi)以及鼻腸管是否通暢；輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，要嚴(yán)格按照靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌操作，最好通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵均勻輸注，協(xié)助患者取半臥位，頭部抬高30°～45°，同時(shí)要掌握好輸注的“三度”，即營(yíng)養(yǎng)液的濃度、速度及溫度，遵循“濃度從低到高、容量從小到大、速度由慢到快”的原則［3］。在濃度和量的掌握上，一般應(yīng)從低濃度、小劑量開始，先增加劑量，后增加濃度，兩者不可同時(shí)增加，直至每日2 000 ml左右。在速度的掌握上，首次輸注速度宜慢，第1天開始時(shí)一般以10滴/分鐘小劑量持續(xù)輸注等滲鹽水500 ml以適應(yīng)腸道，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，患者若無(wú)不適可每隔1～2小時(shí)增加一次滴數(shù)，一般不超過(guò)20滴/分鐘，第二天開始用營(yíng)養(yǎng)液如百普素等500～1 000 ml，一般30～40滴/分鐘，以后每天可逐漸增加10～20滴/分鐘，最大可耐受速度80～100滴/分鐘。速度太快易引起消化道反應(yīng)如腹脹、惡心等，速度太慢則難以輸完當(dāng)日的需要量。在溫度的控制上，營(yíng)養(yǎng)液輸注的溫度一般以35℃～38℃為宜，常溫下可直接輸入，冬季需用加溫器適當(dāng)加溫。在不能準(zhǔn)確掌握具體溫度的情況下，寧低勿高。營(yíng)養(yǎng)液一旦開封需立即使用，若不能及時(shí)輸注，應(yīng)放置于4℃冰箱內(nèi)保存，但不能超過(guò)24小時(shí)。

4.5 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

4.5.1 機(jī)械性并發(fā)癥 機(jī)械性并發(fā)癥是EEN最容易發(fā)生的并發(fā)癥。一是堵管。營(yíng)養(yǎng)液未調(diào)勻、藥物未碾碎或未經(jīng)充分溶解后即注入鼻腸管，添加的藥物與營(yíng)養(yǎng)液不相容形成凝結(jié)塊，營(yíng)養(yǎng)液較黏稠、流速緩慢、黏附于管壁及管徑太細(xì)等原因皆可導(dǎo)致鼻腸管阻塞。預(yù)防措施有：將藥丸碾碎溶解后直接注入鼻腸管；禁止向鼻腸管中輸入有渣溶液或藥物；輸注營(yíng)養(yǎng)液前后、特殊用藥前后及連續(xù)管飼過(guò)程中，每隔4小時(shí)用30～50 ml溫開水或生理鹽水沖洗管道。如果管道堵塞，可用溫開水低壓沖洗和負(fù)壓抽吸交替進(jìn)行，切勿加壓沖洗，同時(shí)用手反復(fù)捏擠體外部分管道，并調(diào)整患者體位進(jìn)行疏通，或用碳酸氫鈉、尿激酶等藥物交替沖洗，沖管時(shí)要耐心，因管內(nèi)凝固蛋白的溶解需要一定的時(shí)間，有時(shí)沖通一個(gè)鼻腸管需要1～2小時(shí)［4］。二是脫管。預(yù)防脫管的主要措施是及時(shí)做好妥善固定并向患者及其家屬做好宣教工作。三是造成黏膜損傷。為避免黏膜和皮膚損傷，可每天用油膏涂拭鼻腔黏膜。四是誤吸。誤吸一旦發(fā)生，將會(huì)給患者的治療造成嚴(yán)重后果，影響患者的康復(fù)。預(yù)防誤吸在行鼻腸管營(yíng)養(yǎng)治療與護(hù)理中尤為重要。引發(fā)誤吸主要是由置管位置不當(dāng)、嘔吐等因素引起的，因此，在護(hù)理上可從喂養(yǎng)時(shí)患者的體位，鼻腸管的置入，估計(jì)胃內(nèi)殘留量，營(yíng)養(yǎng)液供給的方法、量、速度等方面入手加以預(yù)防。

4.5.2 胃腸道并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥是EEN最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等，與營(yíng)養(yǎng)液濃度過(guò)高或滴注速度過(guò)快、患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)液不適應(yīng)等有關(guān)?？赏ㄟ^(guò)控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度、調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的滴速、調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的溫度、現(xiàn)配現(xiàn)用營(yíng)養(yǎng)液、避免營(yíng)養(yǎng)液污染與變質(zhì)等加以解決。

4.5.3 感染性并發(fā)癥 主要表現(xiàn)為吸入性肺炎，它是EEN較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。預(yù)防方法為在營(yíng)養(yǎng)液滴注時(shí)協(xié)助患者取半臥位，抬高床頭30°～45°，及時(shí)檢查鼻腸管在鼻腔外的長(zhǎng)度、管端位置，以防管道移位，鼓勵(lì)患者及時(shí)咳嗽排痰。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即停止輸注，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。同時(shí)，預(yù)防口腔感染也十分重要。EEN患者由于禁飲食，口腔和舌頭干燥，甚至有異味，容易感染，每天可用棉簽蘸水濕潤(rùn)口唇，并讓患者咀嚼無(wú)糖口香糖，對(duì)不能洗漱者每日做口腔護(hù)理2～3次，如發(fā)生口腔潰瘍或霉菌感染，可給予0.5%甲硝唑、4%碳酸氫鈉等含漱［5］。

4.5.4 代謝性并發(fā)癥 主要有高血糖、低血糖和電解質(zhì)紊亂。預(yù)防方法為每天做好監(jiān)測(cè)工作，觀察有無(wú)脫水、水腫情況，準(zhǔn)確記錄出入量，在開始行EEN時(shí)應(yīng)每天測(cè)定電解質(zhì)、血糖，穩(wěn)定后視情況每周測(cè)1～2次。若出現(xiàn)高血糖，可靜脈輸入適量胰島素；若發(fā)生低血糖，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充其他形式糖類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。同時(shí)，根據(jù)電解質(zhì)情況及時(shí)糾正酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂。

5 結(jié)語(yǔ)

SAP患者早期應(yīng)用經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種實(shí)施方便、費(fèi)用較低、能明顯提高臨床治愈率的營(yíng)養(yǎng)支持方法，有利于SAP患者早日康復(fù)。做好EEN前患者的護(hù)理評(píng)估，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，加強(qiáng)鼻腸管、營(yíng)養(yǎng)液的配置與輸注等環(huán)節(jié)的護(hù)理，有效預(yù)防并發(fā)癥及對(duì)癥護(hù)理等是確保SAP患者最終順利完成EEN的重要保障。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化分會(huì)胰腺疾病組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，42（5）：236-238.

［2］牛巧鳳.放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管治療重癥急性胰腺炎的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，14（30）：258.

［3］周群英，王磊，劉文俠.重癥急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2008，6（5）：534-535.

［4］葉向紅，王新穎，倪元紅，等.重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與護(hù)理［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2006，13（4）：227-230.

［5］徐華華，王麗芹.急性重癥胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理進(jìn)展［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（8）：1785-1787.

R195

B

1671-1246（2015）10-0142-03