肖雪蓮，諶永毅，卿利敏

JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)下不良事件管理體系的構(gòu)建及實(shí)施效果

肖雪蓮，諶永毅，卿利敏

不良事件發(fā)生是影響醫(yī)療質(zhì)量和病人安全的直接原因。不良事件是指在醫(yī)療護(hù)理過程中，病人受到傷害或者有受到傷害的風(fēng)險(xiǎn)，這種傷害也包括心理上的傷害［1］。近年來，不良事件因其發(fā)生率較高，且可對(duì)病人及醫(yī)護(hù)人員造成傷害而倍受關(guān)注［2］。早在2005年，世界衛(wèi)生組織(WHO)一份有關(guān)不良事件上報(bào)和處理的草案中指出，醫(yī)療不良事件是一個(gè)全球性的問題。美國醫(yī)學(xué)研究所、聯(lián)合委員會(huì)、英國衛(wèi)生部及澳大利亞醫(yī)療安全質(zhì)量辦公室等機(jī)構(gòu)都推薦或致力于建立合理、完善的不良事件報(bào)告系統(tǒng)［3－7］。我國衛(wèi)生部門也高度重視不良事件報(bào)告，于2002年下發(fā)了《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》，強(qiáng)制要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定時(shí)效內(nèi)上報(bào)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故［8］。為了達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)及聯(lián)合委員會(huì)國際部醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(JCI)下的國際病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告不良事件與隱患缺陷的要求，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證病人安全，構(gòu)建平安醫(yī)院［9］，從2013年至今我院引進(jìn)JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，成立了專門規(guī)范管理不良事件的質(zhì)量管理辦公室，完善不良事件上報(bào)制度和對(duì)醫(yī)護(hù)人員不良事件知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn)等多方面著手改進(jìn)。在2014年1月，中心接受了JCI評(píng)審機(jī)構(gòu)的評(píng)審，得到了充分的肯定，并以高分通過了JCI的認(rèn)證，構(gòu)建了一套符合JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的不良事件管理體系，現(xiàn)將具體措施報(bào)道如下。

1 不良事件管理體系的構(gòu)建

1.1 明確不良事件的概念和分類 2007年中國醫(yī)院協(xié)會(huì)的“醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)”根據(jù)級(jí)別將醫(yī)療不良事件分為“警告事件”“不良事件”“未造成后果事件”“隱患事件”等情況。醫(yī)療不良事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件［10］。我們根據(jù)JCI第4版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，在參考國內(nèi)外大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過專家多次討論后將不良事件定義為醫(yī)院內(nèi)意外的、不希望發(fā)生的或有潛在危險(xiǎn)的事件。在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)院?jiǎn)T工人身安全的因素和事件均稱為不良事件。我院根據(jù)JCI第4版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中“質(zhì)量改進(jìn)與病人安全”章節(jié)要求，在閱讀國內(nèi)外大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)其他已通過JCI認(rèn)證醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，將不良事件按事件的嚴(yán)重程度分成五類四級(jí)。五類:警訊事件、重大不良事件(醫(yī)療差錯(cuò)不良后果事件)、醫(yī)療差錯(cuò)(未造成后果事件)、接近差錯(cuò)、警訊事件接近差錯(cuò)。四級(jí):Ⅰ級(jí)事件(警訊事件)，指非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件(重大不良事件、醫(yī)療差錯(cuò)不良后果事件、警訊事件接近差錯(cuò))，指在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件(醫(yī)療差錯(cuò)未造成后果事件)，指雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件(接近差錯(cuò)事件)，指由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。在原有分級(jí)的基礎(chǔ)上，引入JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)所提出的“警訊事件”，規(guī)范風(fēng)險(xiǎn)管理。

1.2 制定和完善我院不良事件相關(guān)制度 我國醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008年版)中明確指出要有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。完善的不良事件制度能夠通過對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，來改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作。不良事件制度主要內(nèi)容包括:①醫(yī)院每位員工都有權(quán)利和義務(wù)匯報(bào)相關(guān)事件并成為匯報(bào)人。匯報(bào)人可以是當(dāng)事人或事件的發(fā)現(xiàn)者。②匯報(bào)可采取實(shí)名或匿名的匯報(bào)方式，醫(yī)院提倡實(shí)名匯報(bào)。當(dāng)員工選擇匿名方式匯報(bào)時(shí)，任何部門不得暴露匯報(bào)人的真實(shí)身份。③匯報(bào)人應(yīng)客觀公正、實(shí)事求是地反映事件，并對(duì)所反映內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。對(duì)事實(shí)了解不全面而發(fā)生誤報(bào)、錯(cuò)報(bào)的，醫(yī)院不追究匯報(bào)人的責(zé)任，對(duì)有意誣告陷害他人的，一經(jīng)查實(shí)，將追究匯報(bào)人的責(zé)任。④院內(nèi)不良事件報(bào)告系統(tǒng)上報(bào)的事件及相關(guān)數(shù)據(jù)僅作為內(nèi)部管理使用，各部門應(yīng)做好相關(guān)保密工作，若在對(duì)外學(xué)術(shù)交流中需要引用院內(nèi)不良事件報(bào)告系統(tǒng)涉及的具體事件及數(shù)據(jù)時(shí)，需提前將引用內(nèi)容、發(fā)布范圍及發(fā)布方式等上報(bào)給質(zhì)管辦批準(zhǔn)，否則將追究當(dāng)事人的責(zé)任。⑤除醫(yī)院有權(quán)根據(jù)相關(guān)管理規(guī)定對(duì)事件的責(zé)任人進(jìn)行相關(guān)處理外，問題發(fā)生部門、科室或個(gè)人不得對(duì)匯報(bào)人打擊報(bào)復(fù)，否則按醫(yī)院規(guī)定給予嚴(yán)厲處罰。⑥Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，Ⅳ級(jí)事件的報(bào)告具有自愿性，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)。⑦院內(nèi)不良事件報(bào)告系統(tǒng)的權(quán)限管理由醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室負(fù)責(zé)，后臺(tái)數(shù)據(jù)維護(hù)由醫(yī)院信息部負(fù)責(zé)。

1.3 成立質(zhì)量管理委員會(huì)并進(jìn)行職責(zé)分工

1.3.1 醫(yī)院質(zhì)量與安全改進(jìn)委員會(huì)不良事件領(lǐng)導(dǎo)小組按照J(rèn)CI《質(zhì)量改進(jìn)與病人安全》標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)院決定在《醫(yī)院質(zhì)量安全委員會(huì)》下設(shè)立《醫(yī)院質(zhì)量與安全改進(jìn)委員會(huì)》，主任委員由我院院長(zhǎng)和書記擔(dān)任，常務(wù)副主任委員由主管質(zhì)量改進(jìn)的副院長(zhǎng)擔(dān)任，副主任委員由醫(yī)院12名院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，12名科室主任擔(dān)任委員，專設(shè)秘書2名。其主要職責(zé):①每季度討論質(zhì)量管理辦公室提交的不良事件匯總報(bào)告，并決策相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施或建議;②根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動(dòng)報(bào)告、報(bào)告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方面，給予報(bào)告的個(gè)人或科室一定的獎(jiǎng)懲建議并指導(dǎo)質(zhì)量管理辦公室落實(shí);③指導(dǎo)參與警訊事件的根本原因分析。

1.3.2 質(zhì)量管理辦公室 質(zhì)量管理辦公室是醫(yī)院質(zhì)量與安全改進(jìn)委員會(huì)不良事件領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)的院級(jí)部門，主任2名，工作人員14名。該部門的主要職責(zé):①指派專人負(fù)責(zé)接收全院的《醫(yī)院不良事件主動(dòng)報(bào)告表》，進(jìn)行初步分類，并在24 h內(nèi)轉(zhuǎn)給相關(guān)職能部門;②負(fù)責(zé)全院的《醫(yī)院不良事件主動(dòng)報(bào)告表》最后定性的電腦文檔歸總，每月各部門分析報(bào)告的收集;③每個(gè)季度將發(fā)生頻率較高的不良事件匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時(shí)上報(bào)質(zhì)量與安全改進(jìn)委員會(huì)討論;④負(fù)責(zé)組織警訊事件根本原因分析。

1.3.3 職能部門 主要職責(zé):①各職能部門指派專人接收與本部門負(fù)責(zé)的《不良事件主動(dòng)報(bào)告表》，并對(duì)事件進(jìn)行分類轉(zhuǎn)給當(dāng)事科室主任。每月對(duì)本部門所有不良事件進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)和分析并于次月10日前上交質(zhì)量管理辦公室。②對(duì)本部門負(fù)責(zé)的不良事件進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。③每月將發(fā)生頻率較高的不良事件匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議，然后上交質(zhì)量管理辦公室，必要時(shí)上報(bào)質(zhì)量與安全改進(jìn)委員會(huì)討論。④負(fù)責(zé)對(duì)全院?jiǎn)T工進(jìn)行不良事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)［10］。

1.3.4 全院?jiǎn)T工和相關(guān)科室 主要職責(zé):①識(shí)別與報(bào)告各類不良事件，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議;②相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實(shí)不良事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施。

1.4 構(gòu)建科學(xué)、完善、暢通的不良事件報(bào)告系統(tǒng) 通過事件發(fā)生的第一時(shí)間點(diǎn)、第一責(zé)任人作為首發(fā)質(zhì)控點(diǎn)，構(gòu)建匯報(bào)級(jí)、執(zhí)行級(jí)、管理級(jí)、決策級(jí)4級(jí)處理網(wǎng)絡(luò)。匯報(bào)級(jí):醫(yī)院職工直接通過辦公自動(dòng)化(OA)系統(tǒng)匯報(bào)，非本院職工可由醫(yī)院職工代報(bào)不良事件。發(fā)生警訊事件或者緊急不良事件時(shí)，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)人或值班人員應(yīng)立即口頭或電話報(bào)告本部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)職能部門或行政值班，緊急的或特別嚴(yán)重的事件可直接報(bào)告分管醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。執(zhí)行級(jí):當(dāng)事科室主任為不良事件的第一級(jí)處理人，接到不良事件匯報(bào)后應(yīng)調(diào)查核實(shí)，及時(shí)整改。處理完畢提交上一級(jí)處理。警訊事件立即上報(bào)相關(guān)職能科室和質(zhì)量管理辦公室，并在24 h內(nèi)通過系統(tǒng)完成匯報(bào)。管理級(jí):職能部門主任按事件類型分別由不同的職能部門處理，責(zé)任部室應(yīng)深入調(diào)查和進(jìn)行分析，1周內(nèi)提出系統(tǒng)的整改意見，提交上一級(jí)。警訊事件發(fā)生時(shí)配合上一級(jí)進(jìn)行根本原因分析。決策級(jí):質(zhì)量與安全改進(jìn)委員會(huì)不良事件領(lǐng)導(dǎo)小組，日常工作由質(zhì)量管理辦公室執(zhí)行，每季度進(jìn)行匯總分析并向質(zhì)量與安全改進(jìn)委員會(huì)匯報(bào)。警訊事件發(fā)生時(shí)組織成立根本原因分析小組，進(jìn)行根本原因分析。4級(jí)網(wǎng)絡(luò)均在醫(yī)院信息系統(tǒng)信息平臺(tái)中實(shí)現(xiàn)，以達(dá)成便捷、高效、暢通的不良事件管理體系。

1.5 營造無懲罰的文化氛圍，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)不良事件 鼓勵(lì)全院?jiǎn)T工積極主動(dòng)上報(bào)院內(nèi)不良事件，其主要目的是為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院不良事件和安全隱患，將獲取的風(fēng)險(xiǎn)安全信息進(jìn)行分析、反饋，并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，防患于未然，逐步形成“質(zhì)量?jī)?yōu)先、安全第一”的醫(yī)院質(zhì)量安全文化。我院制定了相關(guān)的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰措施，獎(jiǎng)勵(lì)措施如下:①醫(yī)院鼓勵(lì)全體員工積極上報(bào)各種不良事件，凡實(shí)名匯報(bào)不良事件和接近差錯(cuò)事件，醫(yī)院視事件性質(zhì)、可評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)損失程度或可預(yù)見的不良后果程度等，給予匯報(bào)人一定的獎(jiǎng)勵(lì)。②發(fā)生不良事件后負(fù)責(zé)人及時(shí)進(jìn)行實(shí)名匯報(bào)的，醫(yī)院視事件性質(zhì)及導(dǎo)致的后果可以對(duì)責(zé)任人免于處罰或減輕處罰。③發(fā)生警訊事件后責(zé)任人及時(shí)進(jìn)行實(shí)名匯報(bào)的(可以先口頭匯報(bào))，醫(yī)院視事件性質(zhì)及導(dǎo)致的后果可以對(duì)負(fù)責(zé)人減輕處罰，減免比例以不超過50%為限。④同一行為或事件有多個(gè)匯報(bào)人分別匯報(bào)的，上報(bào)例數(shù)及獎(jiǎng)金計(jì)算給最先匯報(bào)人(以系統(tǒng)時(shí)間為準(zhǔn))，如其他匯報(bào)人提供的情況對(duì)事件處理或減少醫(yī)院損失有實(shí)質(zhì)性幫助的，也可酌情給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，但獎(jiǎng)勵(lì)金額不應(yīng)超過第一匯報(bào)人的50%。為防止部分職工瞞報(bào)或延報(bào)各種不良事件，或是對(duì)積極匯報(bào)不良事件的職工進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)，特制訂以下的懲罰規(guī)定:①凡延報(bào)各種不良事件的，一經(jīng)查實(shí)，將對(duì)責(zé)任人進(jìn)行處罰。②凡瞞報(bào)一般不良事件的，一經(jīng)查實(shí)，將對(duì)負(fù)責(zé)人處進(jìn)行處罰，屬警訊事件的，進(jìn)行處罰。③凡泄露匿名匯報(bào)人的真實(shí)身份的，一經(jīng)查實(shí)，將對(duì)泄露人進(jìn)行處罰。④凡捏造事實(shí)誣告或是陷害他人的，一經(jīng)查實(shí)，將對(duì)捏造陷害人進(jìn)行處罰，必要時(shí)上報(bào)保衛(wèi)部，由保衛(wèi)部交由公安機(jī)關(guān)處理。⑤凡泄露相關(guān)事件內(nèi)容或數(shù)據(jù)，但沒有造成不良后果者，將對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行處罰。⑥凡泄露相關(guān)事件內(nèi)容或數(shù)據(jù)造成不良后果者和對(duì)匯報(bào)人進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)者，直接交紀(jì)檢部處理。

2 不良事件管理體系的實(shí)施

2.1 開展全院醫(yī)護(hù)人員不良事件的教育和培訓(xùn) 在全院對(duì)護(hù)士開展分批培訓(xùn)，培訓(xùn)分全院分批集中理論學(xué)習(xí)、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和新護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)3種方法。將全院護(hù)士分為3批，開展分批集中理論授課，課時(shí)為3個(gè)學(xué)時(shí)，內(nèi)容包括不良事件定義、分類等基礎(chǔ)知識(shí)，不良事件上報(bào)流程，不良事件上報(bào)單和記錄單的書寫，不良事件的預(yù)防和應(yīng)急預(yù)案。1周后由科室護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員再進(jìn)行科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，讓護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員對(duì)本科室的全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核，要求全科護(hù)士均考核合格。新護(hù)士進(jìn)入臨床是一個(gè)重要的角色轉(zhuǎn)變，新護(hù)士在此階段對(duì)不良事件缺乏正確的認(rèn)識(shí)，因此專門增加了對(duì)新護(hù)士的培訓(xùn)和考核。

2.2 組建不良事件管理核查小組 由質(zhì)量管理辦公室人員擔(dān)任組長(zhǎng)，團(tuán)隊(duì)成員共9名，各科室內(nèi)選拔1名護(hù)理骨干擔(dān)任質(zhì)控員，項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人由護(hù)理副院長(zhǎng)擔(dān)任，同時(shí)由統(tǒng)計(jì)室主任擔(dān)任項(xiàng)目指導(dǎo)老師，提供研究方案設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集和分析的技術(shù)支持。核查小組對(duì)科室上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，對(duì)存在的問題進(jìn)行持續(xù)記錄改進(jìn)。

2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 醫(yī)護(hù)人員上報(bào)不良事件監(jiān)測(cè) 自2013年11月開始進(jìn)行不良事件的監(jiān)測(cè)，共15種類型，分別是跌倒/墜床、意外拔管、工作差錯(cuò)、手術(shù)差錯(cuò)、飲食錯(cuò)誤、用血錯(cuò)誤、輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、藥品不良反應(yīng)、公共事件、可疑醫(yī)療器械、員工職業(yè)暴露傷、壓瘡、藥物外滲。其中藥品不良反應(yīng)由藥學(xué)部管轄/監(jiān)測(cè)，其余的14項(xiàng)由質(zhì)量管理辦公室管轄/監(jiān)測(cè)。

2.3.2 不良事件督查評(píng)分 2013年7月—2013年12月，每月各科室質(zhì)控員按照核查小組擬定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員不良事件的實(shí)施進(jìn)行不定時(shí)檢查，均采用核查小組擬定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定方法相同。核查小組秘書每月匯總科室質(zhì)控員上報(bào)的數(shù)據(jù)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為:①上班流程(20分):能準(zhǔn)確說出不良事件的定義(4分)，能準(zhǔn)確說出不良事件的分類(8分)，能準(zhǔn)確說出不良事件的上報(bào)流程80%以上(8分)。②不良事件的記錄與分析(40分):記錄與護(hù)理部資料相一致(5分)，按照不良事件分類要求及時(shí)上報(bào)(5分)，針對(duì)每例不良事件，有相應(yīng)的分析報(bào)告(15分)，分析報(bào)告記錄真實(shí)(5分)，分析報(bào)告記錄具有科學(xué)性及有效性(5分)，護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)處理OA系統(tǒng)不良事件(5分)。③護(hù)士質(zhì)量分析會(huì)(40分):有護(hù)士質(zhì)量分析會(huì)的記錄(10分)，科室護(hù)士(除值班護(hù)士)都能參加(5分)，有當(dāng)事者的發(fā)言(5分)，護(hù)士長(zhǎng)有總結(jié)(5分)，有發(fā)生不良事件的原因分析(5分)，有相應(yīng)的整改措施(5分)，有落實(shí)改進(jìn)效果追蹤(5分)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)、計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)進(jìn)行表述。

3 結(jié)果

3.1 醫(yī)護(hù)人員上報(bào)不良事件監(jiān)測(cè)(見表1)

表1 2013年11月—2014年7月不良事件的上報(bào)情況

3.2 醫(yī)護(hù)人員不良事件相關(guān)理論知識(shí)及不良事件督查狀況 于2013年7月—12月，選取長(zhǎng)沙市某三級(jí)甲等醫(yī)院符合研究條件的醫(yī)護(hù)人員354人。入選標(biāo)準(zhǔn):①全院有執(zhí)業(yè)執(zhí)照的醫(yī)護(hù)人員;②在所調(diào)查醫(yī)院在臨床一線工作1年以上;③自愿參加本研究。354名調(diào)查對(duì)象中，男102人，女252人，年齡18歲～54歲。職業(yè):醫(yī)生75人，護(hù)士279人。所在科室:內(nèi)科174人，外科130人，婦瘤科42人，重癥監(jiān)護(hù)室8人。學(xué)歷:中專34人，?？?1人，本科及以上249人。實(shí)施前為成立核查小組后，于2013年7月對(duì)符合研究條件的354名醫(yī)護(hù)人員不良事件理論知識(shí)摸底考核。實(shí)施后為實(shí)施不良事件管理6個(gè)月后，于2013年對(duì)符合研究條件的354名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的不良事件理論知識(shí)進(jìn)行再次考核。

表2 實(shí)施管理前后醫(yī)護(hù)人員不良事件理論知識(shí)及不良事件督查得分 分

4 討論

4.1 不良事件管理體系的構(gòu)建有利于促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員上報(bào)不良事件 美國醫(yī)學(xué)研究所在1999年提交的“人類皆會(huì)犯錯(cuò)”的報(bào)告中指出:美國每年有44 000人～98 000人死于可預(yù)防的不良事件，保守估計(jì)，院內(nèi)發(fā)生的可預(yù)防不良事件導(dǎo)致的死亡人數(shù)已超過交通意外、乳腺癌及艾滋病的死亡人數(shù)，相當(dāng)于當(dāng)年重要死亡原因的第8位。澳大利亞、英國、新西蘭、加拿大等國都相繼進(jìn)行了不良事件相關(guān)研究，研究顯示不良事件的發(fā)生率為2.9%～16.6%［11］。本研究結(jié)果顯示，我院2013年11月—2014年7月共上報(bào)不良事件例數(shù)和上報(bào)率逐月增加，從2013年11月的85例(8.48%)上升到2014年7月的110例(10.98%)。分析其原因可能為:①良好的組織體系是基礎(chǔ)。質(zhì)量改進(jìn)工作是評(píng)審的重要內(nèi)容，其強(qiáng)調(diào)持續(xù)計(jì)劃、設(shè)計(jì)、監(jiān)測(cè)、分析及改進(jìn)臨床與管理流程，并要求有精心的組織和清晰的領(lǐng)導(dǎo)。本院以此為契機(jī)對(duì)原有的質(zhì)量管理體系進(jìn)行梳理整合，在以往體系基礎(chǔ)上，進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，在醫(yī)院層面成立了質(zhì)量與安全改進(jìn)委員會(huì)，下設(shè)質(zhì)量管理辦公室，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量改進(jìn)的日常工作。在全院各部門/科室均成立由主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成的質(zhì)量安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量改進(jìn)工作。②流程監(jiān)測(cè)是關(guān)鍵。JCI標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注的重點(diǎn)一直是“流程”和“數(shù)據(jù)”。質(zhì)量改進(jìn)工作也是以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的，利用脆弱度分析(hazard vulnerabilsty analysis，HVA)推薦的監(jiān)測(cè)領(lǐng)域?qū)︶t(yī)院的重點(diǎn)流程進(jìn)行監(jiān)控，利用HVA工具篩選出27個(gè)院級(jí)優(yōu)先級(jí)項(xiàng)目，成立相應(yīng)質(zhì)量改進(jìn)小組。同時(shí)，各科室/部門也根據(jù)實(shí)際需要篩選出本科室的優(yōu)先級(jí)項(xiàng)目進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷應(yīng)用戴明環(huán)(PDCA)管理循環(huán)，達(dá)到期望目標(biāo)。③主動(dòng)報(bào)告不良事件，消除隱患。JCI標(biāo)準(zhǔn)鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)不良事件，也不把不良事件的數(shù)量作為評(píng)判醫(yī)院管理水平的依據(jù)。為了鼓勵(lì)醫(yī)院所有員工甚至是病人/家屬發(fā)現(xiàn)和主動(dòng)上報(bào)醫(yī)院的不良事件，修改和簡(jiǎn)化了不良事件上報(bào)流程。同時(shí)，為了調(diào)動(dòng)員工的積極性，規(guī)定對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件者予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)是當(dāng)事人主動(dòng)上報(bào)的，視事件性質(zhì)和導(dǎo)致的后果予以減輕處罰或者免于處罰，但對(duì)瞞報(bào)者予以懲罰，對(duì)造成后果的追加責(zé)任。對(duì)這一新型管理辦法，通過培訓(xùn)、宣傳、表彰等多種渠道和途徑在醫(yī)院予以展現(xiàn)，使大家改變觀念，逐步認(rèn)識(shí)到差錯(cuò)的原因是源于服務(wù)流程上的問題，重要的是要分析原因，找出缺陷，不斷改進(jìn)，有效地提高不良事件上報(bào)，使隱患和缺陷得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改。④營造醫(yī)院安全文化是目標(biāo)。在JCI認(rèn)證的準(zhǔn)備之路上，深刻體會(huì)到JCI所倡導(dǎo)的質(zhì)量改進(jìn)是一種文化，是思想觀念上的改變。在完善的質(zhì)量管理體系下，只有當(dāng)質(zhì)量與文化相結(jié)合，質(zhì)量管理意識(shí)深入每個(gè)醫(yī)務(wù)工作人員的心底，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理的飛躍，使質(zhì)量管理已成為醫(yī)院的物質(zhì)建設(shè)、精神文明建設(shè)與醫(yī)院管理高度結(jié)合的結(jié)晶。而對(duì)醫(yī)院質(zhì)量文化的建設(shè)，質(zhì)量意識(shí)的提高，不能僅僅依賴于開展質(zhì)量教育，還要開展形式多樣的質(zhì)量活動(dòng)，營造良好的質(zhì)量文化氛圍，于潛移默化中提高思想意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，在全院形成一個(gè)質(zhì)量就是生命、質(zhì)量就是效益的共識(shí)［12－16］。

4.2 不良事件管理體系的構(gòu)建有助于提高醫(yī)護(hù)人員不良事件理論知識(shí)水平和督查得分 我國的病人安全目標(biāo)明確指出鼓勵(lì)不良事件報(bào)告，并把此作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)價(jià)的一個(gè)重要指標(biāo)。醫(yī)護(hù)人員全面、真實(shí)地報(bào)告不良事件是報(bào)告系統(tǒng)成功運(yùn)作的基礎(chǔ)。然而，臨床護(hù)士的不良事件報(bào)告率很低。Barach等［8］指出約有5%，96%的不良事件未見報(bào)告。表2結(jié)果表明，實(shí)施管理前后醫(yī)護(hù)人員不良事件知識(shí)理論知識(shí)得分為(51.64±2.84)分、(87.46±2.87)分，不良事件督查得分為(43.27±1.97)分、(74.82±1.79)分。我院采用分全院分批集中理論學(xué)習(xí)、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和新護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)3種方法對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行不良事件知識(shí)培訓(xùn)，有助于提高醫(yī)護(hù)人員不良事件知識(shí)理論水平和督查得分。其原因可能為:①明確報(bào)告不良事件的最終意義，培訓(xùn)中一直強(qiáng)調(diào)報(bào)告不良事件的最終意義在于預(yù)防不良事件再發(fā)生，強(qiáng)調(diào)不良事件報(bào)告人人有責(zé)，使大部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為差錯(cuò)不可避免、不可控，因此報(bào)告沒有意義的想法得到了糾正，這對(duì)改善不良事件報(bào)告現(xiàn)狀有所助益［17］。②不良事件上報(bào)具有非懲罰性、保密性、獨(dú)立性，通過培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員不用擔(dān)心遭到處罰或遭到被上報(bào)人的報(bào)復(fù)，報(bào)告者及科室只有質(zhì)量管理辦公室的工作人員知曉，并遵循保密原則，并對(duì)潛在的不良事件進(jìn)行分析，快速將建議傳達(dá)至醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，杜絕重大事件的發(fā)生。將全院不良事件反饋給各科室，組織學(xué)習(xí)，從而引起醫(yī)護(hù)人員的重視，減少同類不良事件的發(fā)生。③除專業(yè)知識(shí)外應(yīng)急、抗風(fēng)險(xiǎn)能力的專業(yè)訓(xùn)練，還組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》《護(hù)士管理辦法》《護(hù)士條例》等相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章制度，全面提高全院醫(yī)護(hù)人員抵御風(fēng)險(xiǎn)能力、法律安全意識(shí)［18］。

在護(hù)理管理工作過程中，通過構(gòu)建不良事件管理體系，完善不良事件的相關(guān)規(guī)章制度，明確不良事件的概念、分類，成立質(zhì)量管理委員會(huì)并進(jìn)行職責(zé)分工，構(gòu)建科學(xué)、完善、暢通的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，營造無懲罰的文化氛圍，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)不良事件，開展全院醫(yī)護(hù)人員不良事件的教育和培訓(xùn)，組建不良事件管理核查小組，有利于促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員上報(bào)不良事件，有助于提高醫(yī)護(hù)人員的關(guān)于不良事件的理論知識(shí)和督查水平，達(dá)到促使醫(yī)護(hù)人員形成安全護(hù)理行為的目的，促進(jìn)病人安全，形成積極的醫(yī)院病人安全文化。本研究?jī)H對(duì)醫(yī)護(hù)人員上報(bào)不良事件和相關(guān)知識(shí)進(jìn)行評(píng)估，未進(jìn)行深層次的分析和探索，有待于進(jìn)一步研究該管理體系對(duì)醫(yī)護(hù)人員其他方面的影響，以達(dá)到進(jìn)一步有效提高不良事件管理的目的。

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(本文編輯 孫玉梅)

Construction and implement effect of adverse event management system based on JCI assessment standard

Xiao Xuelian，Chen Yongyi，Qing Limin(Software College of Zhongnan University，Hunan 410013 China)

［目的］探討構(gòu)建符合JCI標(biāo)準(zhǔn)的不良事件管理體系，以提升醫(yī)院管理水平，保障病人安全。［方法］依據(jù)JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，完善不良事件管理的制度和不良事件上報(bào)、分析、記錄及醫(yī)護(hù)人員不良事件管理知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn)等多方面著手改進(jìn)，形成一套符合JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的不良事件管理方法。［結(jié)果］醫(yī)護(hù)人員上報(bào)不良事件的例數(shù)和百分比，從2013年11月的85例(8.48%)上升到2014年7月的110例(10.98%)。實(shí)施管理前后醫(yī)護(hù)人員不良事件知識(shí)理論知識(shí)得分為(51.64±2.84)分、(87.46±2.87)分，不良事件督查得分為(43.27±1.97)分、(74.82±1.79)分。［結(jié)論］基于JCI標(biāo)準(zhǔn)下構(gòu)建的不良事件管理體系，有利于促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員上報(bào)不良事件，有利于提高醫(yī)護(hù)人員不良事件管理理論知識(shí)和督查水平，對(duì)維護(hù)病人安全和提高護(hù)理質(zhì)量有促進(jìn)作用。

JCI標(biāo)準(zhǔn);護(hù)理;不良事件;安全管理

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009－6493.2015.04.022

1009－6493(2015)02A－0454－05

2010年國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目，編號(hào):2011－50;中華護(hù)理學(xué)會(huì)2014年度立項(xiàng)科研課題項(xiàng)目，編號(hào):ZHKY201407。

肖雪蓮，主任護(hù)師，碩士研究生在讀，單位:410013，中南大學(xué)軟件學(xué)院(湖南省腫瘤醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院);諶永毅(通訊作者)、卿利敏單位:410013，湖南省腫瘤醫(yī)院(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院)。

2014－10－22;

2015－01－06)