付明衛(wèi)

英國的醫(yī)療體系叫國民保健體系（National Health Service，NHS）。NHS1948年成立，其核心是公立醫(yī)院體系。

英國公立醫(yī)院也是政府出資設立的，以前是從政府拿錢后雇人，為國民提供免費醫(yī)療服務，提供多少是多少，即政府生產(chǎn)服務模式。然而，現(xiàn)在的英國公立醫(yī)院，給國民出售了多少醫(yī)療服務，就能拿多少錢，多勞多得，即政府購買服務模式。英國由“政府生產(chǎn)服務”轉(zhuǎn)向“政府購買服務”的醫(yī)改過程。下文僅介紹英格蘭的情況，故下文中的“英國”僅指英格蘭。

改革起點：傳統(tǒng)的英國公立醫(yī)院

傳統(tǒng)的英國公立醫(yī)院指1979年以前的公立醫(yī)院。那時，全國公立醫(yī)院都由NHS統(tǒng)一、垂直管理。NHS通過行政命令控制公立醫(yī)院運營，行政命令控制鏈條為國家衛(wèi)生大臣（相當于我國主管衛(wèi)生工作的副總理）→NHS中央委員會（設在國家衛(wèi)生部）→大區(qū)衛(wèi)生局→地方衛(wèi)生局→公立醫(yī)院。地方衛(wèi)生局獲得中央財政撥款，具體負責經(jīng)營公立醫(yī)院?；颊叩焦⑨t(yī)院看病無需繳費。地方衛(wèi)生局規(guī)定公立醫(yī)院的業(yè)務范圍。醫(yī)院資產(chǎn)的所有權歸衛(wèi)生部所有，增加或處置這些資產(chǎn)須報衛(wèi)生部審批。地方衛(wèi)生局每年都要保證醫(yī)院收支平衡，保證醫(yī)院固定資產(chǎn)獲得6%的凈資產(chǎn)回報率。醫(yī)院提供的服務只能按成本定價，不能對外舉債，賺錢了都得上繳。不僅醫(yī)院院長由地方衛(wèi)生局認命，連醫(yī)院普通員工招聘都由地方衛(wèi)生局操辦。

這樣的公立醫(yī)院明顯就是衛(wèi)生局的下設行政部門，沒有一點財務自主權、管理自主權和人事任免自主權，類似我國目前實行收支兩條線管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心。行政化的公立醫(yī)院，運行效率必然低下。

撒切爾政府的改革

二戰(zhàn)后的20世紀五六十年代，由于經(jīng)濟強勁復蘇，英國NHS預算資金保持高速增長。20世紀七十年代中期石油危機爆發(fā)后，英國經(jīng)濟不再景氣。1979年，撒切爾保守黨政府上臺，推行減稅和壓縮政府支出的政策。這種政策風格導致NHS預算資金增速放緩，促使社會各界開始關注提高預算資金使用效率的辦法。

在引入政府購買服務模式前，撒切爾政府做了各種提高資金使用效率的嘗試，但收效甚微。1987年，資金問題讓NHS達到了崩潰的邊沿。1987年底，面對一觸即發(fā)的危機，撒切爾政府先給NHS追加了1億英鎊財政撥款，然后成立了NHS深化改革領導小組（下文簡稱“深改組”）。深改組最終達成的意見是，設立內(nèi)部市場，由政府生產(chǎn)服務轉(zhuǎn)變?yōu)檎徺I服務。1989年1月，政府公布了具體的內(nèi)部市場改革方案。1991年，內(nèi)部市場改革正式啟動。

所謂內(nèi)部市場改革，是指將公立醫(yī)院由地方衛(wèi)生局的下屬部門，變?yōu)榫哂幸欢í毩⑿缘姆ㄈ藢嶓w——信托醫(yī)院，將地方衛(wèi)生局和定點家庭醫(yī)生診所改變成為患者購買醫(yī)院醫(yī)療服務的代理人。作為患者購買醫(yī)院醫(yī)療服務的代理人，地方衛(wèi)生局和定點診所從NHS中央委員會獲得預算資金。患者只有通過代理人轉(zhuǎn)診，才能獲得信托醫(yī)院提供的醫(yī)療服務（但是，患者可以直接到醫(yī)院獲得急診醫(yī)療服務）。信托醫(yī)院只有接診患者后，才能從地方衛(wèi)生局或者定點診所獲得收入。這樣就形成了信托醫(yī)院作為供方、地方衛(wèi)生局和定點診所作為支付方的醫(yī)療服務交易市場。此市場由于是在NHS體系內(nèi)部創(chuàng)造出來的，故被稱作內(nèi)部市場。

建立內(nèi)部市場后，英國政府的醫(yī)院醫(yī)療服務提供模式已由政府生產(chǎn)服務變?yōu)檎徺I服務。此時雖然建立了形式上的買賣關系，但患者到醫(yī)院就醫(yī)沒有選擇權、公立醫(yī)院經(jīng)營自主權十分少，故競爭在買賣中的作用受到各種限制。如果不能充分發(fā)揮市場競爭的作用，政府購買服務是不可能優(yōu)于政府生產(chǎn)服務的。給患者和醫(yī)院松綁、打破這些限制，是后續(xù)改革的任務。

布萊爾政府的改革

布萊爾1997年當上英國首相后，保留了政府購買服務模式。然而，2002年時，布萊爾政府變成不再強調(diào)合作，而是強化市場競爭的作用。

布萊爾政府強化競爭的新政策主要有四招：第一，允許患者在轉(zhuǎn)診時挑選醫(yī)院。第二，建立醫(yī)院服務質(zhì)量信息的強制性披露制度。第三，擴大醫(yī)院經(jīng)營自主權，允許醫(yī)院賺錢，允許醫(yī)院改善員工待遇和福利。第四，實行按診斷相關組付費制度。2007年，布萊爾卸任，首相由工黨的布朗接任。布朗上任后，沒改變布萊爾的醫(yī)療衛(wèi)生政策。由于政府給患者和公立醫(yī)院都松了綁，內(nèi)部市場煥發(fā)出了活力。公立醫(yī)院面臨競爭壓力，提高了管理水平和服務質(zhì)量。

卡梅倫聯(lián)合政府的改革

英國2010年大選，工黨失利。保守黨雖然得票最多，但未過半數(shù)，拉攏自民黨后聯(lián)合起來獲得了多數(shù)票，兩黨組建了由保守黨黨員卡梅倫任首相的聯(lián)合政府。由于建立內(nèi)部市場本身就是保守黨開創(chuàng)的事業(yè)，身為保守黨黨員，卡梅倫是真心擁護這項事業(yè)的，故肯定沒有推倒重來的想法。但是，新官上任的他總得燒三把火?。嶋H上，當時面臨嚴峻的財政支出壓力，他不燒三把火還真不行。

1997-2010年間，NHS預算支出的年平均實際增長率高達5.7%。NHS經(jīng)過測算發(fā)現(xiàn)， 2011-2013年間，英國滿足國民日益增長的醫(yī)療需求所需資金，和實際可獲得資金之間的差額高達150億-200億英鎊，而2010年的實際預算才1000億英鎊；為解決這個資金缺口帶來的問題，每年至少需要提高運營效率4%-5%。這是一個史無前例的挑戰(zhàn)。

政府應對挑戰(zhàn)的辦法始終是改革、改革、再改革?？穫惖恼咧鲝埍M管面臨洶涌如潮的批評，但驚險地通過國會表決。他的政策主要有五點：第一，賦予患者選擇?？漆t(yī)生團隊的權利。第二，醫(yī)院績效考核更加注重服務質(zhì)量，根據(jù)績效考核結果支付醫(yī)院。第三，賦予醫(yī)衛(wèi)技術人員更多自治權。第四，減少NHS的管理層級，精簡機構，提高行政效率。第五，增強地方政府在促進居民健康上的責任。前四點政策無疑都是進一步給患者和醫(yī)院松綁，進一步發(fā)揮競爭在政府購買服務中的作用。

1979年以來，歷經(jīng)政黨輪替、首相易位，英國醫(yī)改的市場化方向堅持了下來。然而，這條市場化道路并不是一馬平川，而是歷盡滄桑。市場化改革當初并不是撒切爾首相的首選項，后來的布萊爾首相還出現(xiàn)了彷徨，朝野內(nèi)外一直罵聲不斷。但是，無論怎樣磕磕碰碰、跌宕起伏，市場化改革最終成為提高資金使用效率、改善醫(yī)療服務質(zhì)量的唯一歸途。

（作者系單位中國社會科學院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心）endprint