蔡?hào)|方，李廣帥，劉林嶓

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科　河南　鄭州　450052）

一期縫合聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療面部狗咬傷臨床效果分析

蔡?hào)|方，李廣帥，劉林嶓

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科河南鄭州450052）

目的：探討一期縫合聯(lián)合術(shù)后應(yīng)用負(fù)壓封閉引流治療面部狗咬傷的臨床效果。方法：回顧性分析2011年-2015年筆者所在科室收治的面部狗咬傷患者資料共37例，均給予一期縫合聯(lián)合應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)，觀察并分析其臨床效果。結(jié)果：37例均行一期縫合的患者中，傷口一期愈合34例，恢復(fù)效果符合整形外科要求，無1例傷口感染，均未出現(xiàn)狂犬病。結(jié)論：狗咬傷傷口徹底清創(chuàng)后，應(yīng)用整形外科原則一期縫合傷口，傷口內(nèi)留置細(xì)引流管間斷沖洗及外用負(fù)壓封閉引流，可減少術(shù)后瘢痕增生及傷口感染的發(fā)生。

狗咬傷；面部；一期縫合；負(fù)壓封閉引流；瘢痕增生；整形外科

對(duì)狗咬傷傷口，一般主張不縫合，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，局部瘢痕增生，增加感染幾率。面部狗咬傷，由于其特殊性，減少損傷后畸形尤為重要。筆者所在科室于2011年-2015年采用一期縫合聯(lián)合術(shù)后應(yīng)用負(fù)壓封閉引流治療面部狗咬傷患者37例，傷口愈合良好，無感染及狂犬病發(fā)生，效果滿意。一個(gè)部位咬傷者25例，2個(gè)及2個(gè)以上部位咬傷者12例，傷口以挫裂傷、撕脫傷為主。

1　一般資料

本組37例，男25例，女12例，年齡l～55歲，就診時(shí)間為3～48h。受傷部位：額部3例，眉部2例，鼻部5例，唇部7例，頰部23例，頦部3例，耳部3例；

2　手術(shù)方法

2.1傷口清創(chuàng)

麻醉后，先用肥皂水、生理鹽水徹底沖洗傷口，然后用雙氧水、生理鹽水沖洗，可用注射器伸入傷口深部沖洗，清除傷口內(nèi)的組織碎片、異物、狗的唾液等，碘伏消毒創(chuàng)面。清除壞死及污染的組織，原則上應(yīng)盡可能地保留有活力的組織，使用刀片對(duì)正常組織創(chuàng)面刮削，使其充分滲血，排出可疑微生物。修剪創(chuàng)緣以減少術(shù)后瘢痕的形成。

2.2縫合傷口

按照解剖層次應(yīng)用細(xì)針、細(xì)線逐層縫合，要注意對(duì)位準(zhǔn)確及縫合張力適中，不留死腔；對(duì)組織缺損，可潛行游離皮下形成推進(jìn)皮瓣縫合或使用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，必要時(shí)游離皮片植皮修復(fù)。對(duì)有蒂相連的撕脫組織不要輕易清除，應(yīng)視其血運(yùn)情況予以對(duì)位縫合?？p合傷口既要考慮術(shù)后的整形美容，又要考慮能充分引流，避免過深、過緊，以能使皮膚對(duì)位為準(zhǔn)。根據(jù)傷口情況于創(chuàng)口內(nèi)放置細(xì)引流管，通過創(chuàng)面兩端引出，按照創(chuàng)面大小修剪負(fù)壓封閉材料，將其完全貼敷創(chuàng)面，并接負(fù)壓裝置。

2.3術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用慶大霉素生理鹽水通過留置傷口內(nèi)細(xì)引流管間斷沖洗傷口3d，傷口持續(xù)負(fù)壓引流，清除傷口內(nèi)分泌物，5d拆除負(fù)壓封閉材料，5～7d拆線。

2.4藥物治療

應(yīng)用抗生素防止傷口感染；及時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒素及狂犬病疫苗，傷口周圍早期注射狂犬病免疫球蛋白。

圖1　術(shù)前

3　結(jié)果

37例患者中一期愈合34例，3例局部回植皮瓣局部壞死，給予換藥后二期瘢痕愈合，1例半年后行瘢痕修復(fù)術(shù)。無1例傷口感染，術(shù)后效果滿意，經(jīng)4年隨訪觀察，未出現(xiàn)狂犬病。典型病例見圖1～5。

圖2　清創(chuàng)后

4　討論

狂犬病是由狂犬病毒引起的一種侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人畜共患傳染病，在我國(guó)95%以上狂犬病是因?yàn)楸豢袢拢?］。WHO在2004年指出，狂犬病的潛伏期是2周～6年，平均2～3個(gè)月［2］。迄今為止，一旦發(fā)病，病死率達(dá)100%［3］。所以狗咬傷的治療關(guān)鍵是預(yù)防狂犬病的發(fā)生，正確的傷口處理及免疫藥物的使用尤為重要。

圖4　創(chuàng)面留置沖洗管及負(fù)壓吸引裝置

圖5　術(shù)后半月

傳統(tǒng)對(duì)于狗咬傷傷口，由于擔(dān)心厭氧菌感染以及潛在的狂犬病風(fēng)險(xiǎn)，一般不縫合、不包扎，讓傷口內(nèi)毒素及壞死液化組織自行排出。存在諸多不足：由于創(chuàng)面暴露，容易引起感染；加強(qiáng)傷口換藥，增加患者痛苦和醫(yī)生工作量；傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，瘢痕增生，且攣縮明顯，影響美觀及功能。面部由于其特殊性，咬傷后涉及到如何能恢復(fù)外形和功能，減少外貌受損。狗咬傷中兒童最為常見［4］，延遲縫合后瘢痕增生明顯，給其造成心理陰影。與延遲縫合或傷口曠置相比，期縫合傷口愈合較為美觀［5］?！犊袢”┞逗筇幹霉ぷ饕?guī)范》中表示面部重傷影響面容時(shí)需要縫合的，在做完清創(chuàng)消毒后可行縫合和包扎［6］。Callaham認(rèn)為傷口徹底清創(chuàng)可降低感染率，與傷口曠置相比，一期縫合感染率并未明顯增高［7］。國(guó)內(nèi)也有狗咬傷創(chuàng)面一期縫合的報(bào)道，愈合良好且未發(fā)生狂犬病，所以狗咬傷一期縫合已不再是禁忌。

圖3　縫合后

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，單純的徹底清創(chuàng)能顯著降低狂犬病發(fā)生的幾率［8］。王龍海等報(bào)道，若早期、正確、及時(shí)處理傷口，可降低狂犬病發(fā)生率50%以上，即狂犬病發(fā)病率0.15%以下［9］。2012年舉行的“中國(guó)狂犬病年會(huì)”強(qiáng)調(diào)了狂犬病暴露后局部傷口的處理以及同時(shí)正確使用狂犬疫苗和免疫球蛋白的必要性?？袢《静浑S血液傳播，侵入機(jī)體后停留在傷口局部肌細(xì)胞至少72h才進(jìn)入末梢神經(jīng)［10］，因此及時(shí)、徹底清創(chuàng)有利于減少狂犬病毒的吸收，反復(fù)沖洗傷口，使用刀片刮削創(chuàng)面，排出可疑微生物。傷口周圍浸潤(rùn)注射破傷風(fēng)免疫球蛋白，全程使用狂犬病疫苗，全身應(yīng)用抗生素。

負(fù)壓封閉引流由德國(guó)Fleischmann發(fā)明，是一種操作簡(jiǎn)單、安全有效的創(chuàng)面引流技術(shù)，可促進(jìn)創(chuàng)面壞死組織及滲出液排出，改善微循環(huán)，用于治療大面積軟組織感染。狗咬傷為污染傷口，狗的口腔內(nèi)不僅含菌量高，而且菌種多，特別是厭氧菌，除破傷風(fēng)桿菌和氣性壞疽桿菌族外，還有梭狀桿菌、產(chǎn)黑類桿菌、口腔類桿菌、消化鏈球菌、消化球菌、螺旋體等，一期縫合后，若傷口內(nèi)毒素和細(xì)菌排出受阻，增加傷口感染率。王傳林等在一項(xiàng)一期縫合與延期縫合對(duì)照研究中報(bào)道：一期縫合傷口感染率6.1%相對(duì)高于對(duì)照組4.0%［11］。竇益泉報(bào)道狗咬傷后創(chuàng)面出現(xiàn)脂肪液化，隨時(shí)間延長(zhǎng)液化明顯［12］。創(chuàng)口內(nèi)留置細(xì)引流管，應(yīng)用慶大霉素生理鹽水間斷沖洗，可沖洗、稀釋傷口內(nèi)細(xì)菌、病毒及狗唾液中蛋白酶和脂肪酶等酶類，持續(xù)的負(fù)壓引流將滲液中以及侵入組織的毒素排出，減少毒素吸收和擴(kuò)散，降低創(chuàng)面感染的風(fēng)險(xiǎn)，保持創(chuàng)面清潔、干燥，促進(jìn)愈合。

對(duì)于面部狗咬傷，筆者們應(yīng)用整形外科原則一期縫合傷口，術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)用負(fù)壓封閉引流，減少了瘢痕的形成，降低了縫合后傷口感染幾率，提高了患者的生活質(zhì)量，臨床效果滿意。

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編輯/張惠娟

Analysis of the linical effects of primary suture combined with vacuum sealing drainage in the treatment of maxillofacial dog bite

CAI Dong-fang，LI Guang-shuai，LIU Lin-bo
（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，Henan，China）

Objective To investigate the clinical efficacy of primary suture combined with vacuum sealing drainage in the treatment of maxillofacial dog bite.Methods Clinical data about 37 patients of maxillofacial dog bite admitted to our hospital from 2011 to 2015 which were treated with primary suture combined with vacuum sealing drainage，were retrospectively analyzed.Results The wounds in 34 cases were primary healing，which conformed to the requirements of plastic surgery.None of them was found to have wound infection and no rabies was found.ConclusionAfter thorough debridement，the application of primary suture and vacuum sealing drainage with leaving a drainage tube for discontinuous rinsing to treat the dog bite wound could reduce the rate of postoperative scar hyperplasia and wound infection.

dog bite；face；primary suture；vacuum sealing drainage；scar hyperplasia；plastic surgery

R622

A

1008-6455（2015）18-0017-03

劉林嶓，主任醫(yī)師、教授，博士研究生導(dǎo)師；研究方向：病理性瘢痕防治；體表腫瘤防治；E-mail：liulinbo@zzu.edu.cn

2015-06-28

2015-09-03