劉 宏 田 達(dá)

1.浙江省麗水市人民醫(yī)院急診ICU，浙江麗水 323000；2.浙江省麗水市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江麗水 323000

膿毒癥是感染、創(chuàng)傷、休克等臨床急危重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是由感染所致的全身炎性反應(yīng)綜合征，是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要原因。膿毒血癥患者病情通常十分危重，常伴有肺、腎臟等臟器功能衰竭，患者死亡率較高，是臨床危重癥急救醫(yī)學(xué)中的重大難題之一[1-2]。國內(nèi)外有研究認(rèn)為，機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫功能紊亂是膿毒癥發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，及時有效地阻斷失控的炎癥反應(yīng)、提高機(jī)體免疫功能是治療膿毒癥的重點(diǎn)。烏司他丁是一種廣譜蛋白酶抑制劑，能夠穩(wěn)定溶酶體膜，抑制炎癥因子的釋放，并具有改善機(jī)體免疫功能等特點(diǎn)。常用于治療急性胰腺炎，慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，亦可用于急性循環(huán)衰竭的搶救輔助用藥[3-4]。本研究旨在探討烏司他丁對于膿毒癥腎損傷的保護(hù)作用，并分析其對預(yù)后及免疫功能的影響，并探討其可能作用機(jī)制，為臨床治療和預(yù)防膿毒血癥提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2014年2月浙江省麗水市人民醫(yī)院收治的膿毒癥患者患者46例，所有入選患者均符合嚴(yán)重sepsis或sepsis shock診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACCP/SCCM標(biāo)準(zhǔn)和2001年華盛頓標(biāo)準(zhǔn)）[5-6]；所有患者均≥18歲；APACHEⅡ評分≥12分。隨機(jī)將所有患者分為對照組和觀察組，其中對照組22例，男、女各11例，平均年齡（46.12±3.08）歲，APACHEⅡ評分為（19.33±2.94）分；觀察組 24例，男 13例，女11例，平均年齡（45.38±2.64）歲，APACHEⅡ評分為（19.40±3.21）分。兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ等基本資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除病例為:治療未超過24 h死亡或出院者；6個月內(nèi)接受過化療者；3個月內(nèi)接受皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑治療者；有免疫系統(tǒng)及既往有腎臟疾病患者。

1.2 方法

所有患者均給予重癥監(jiān)護(hù)、抗感染、營養(yǎng)支持、呼吸機(jī)輔助呼吸等常規(guī)綜合治療和護(hù)理。觀察組在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，給予烏司他丁治療[常山生化藥業(yè)（江蘇）有限公司，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20080367]，每次100000單位溶于5～10 mL氯化鈉注射液中，3次/d，緩慢靜脈推注。1周為1個療程，所有患者均治療至患者癥狀或體征緩解、出院或死亡。

1.3 觀察指標(biāo)

采集患者外周靜脈血標(biāo)本，檢測治療前后尿素氮（BUN）及血肌酐（SCr）、胱抑素 C（Cystatin C）的含量等腎臟指標(biāo)、T細(xì)胞亞群結(jié)果。并評估患者治療前后急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）。并于治療前及治療后應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）方法檢測血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)結(jié)果比較

本次研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者SCr、BUN和Cystatin C結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后Cystatin C、BUN和SCr均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后Cystatin C、BUN和SCr均低于對照組患者治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)結(jié)果比較（±s）

表1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)結(jié)果比較（±s）

注:與對照組治療后比較，△P ＜ 0.05；與本組治療前比較，▲P ＜ 0.05；Cystatin C:胱抑素 C；BUN:尿素氮；SCr:血肌酐

組別 例數(shù) Cystatin C（mg/L）治療前 治療后BUN（mmol/L）治療前 治療后對照組觀察組22242.04±0.372.11±0.421.57±0.16▲1.21±0.24△▲SCr（μmol/L）治療前 治療后21.38±1.4622.06±1.8316.12±1.04▲14.92±1.23△▲298.26±29.17301.73±28.64254.33±23.82▲210.74±18.36△▲

2.2 兩組治療前后T細(xì)胞亞群變化結(jié)果比較

本次研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療后CD4+、CD8+和CD4+/CD8+與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者治療后CD4+和CD4+/CD8+均高于對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者治療后CD8+低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后T細(xì)胞亞群變化結(jié)果比較（±s）

表2 兩組治療前后T細(xì)胞亞群變化結(jié)果比較（±s）

注:與對照組治療后比較，△P＜0.05；與本組治療前比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) CD4+（%）治療前 治療后對照組觀察組222431.89±2.5732.05±3.6338.04±4.51▲43.87±5.04△▲CD8+（%）治療前 治療后CD4+/CD8+治療前 治療后37.92±3.7037.84±4.1335.42±3.11▲31.92±3.26△▲0.86±0.530.88±0.611.30±0.37▲1.82±0.29△▲

2.3 兩組治療前后TNF-α和IL-6結(jié)果比較

本次研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者TNF-α和IL-6結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療后TNF-α和IL-6與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者治療后TNF-α和IL-6均低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后TNF-α和IL-6結(jié)果比較（ng/L，±s）

表3 兩組治療前后TNF-α和IL-6結(jié)果比較（ng/L，±s）

注:與對照組治療后比較，△P＜0.05；與本組治療前比較，▲P＜0.05；TNF-α:腫瘤壞死因子-α；IL-6:白細(xì)胞介素-6

組別 例數(shù) TNF-α治療前 治療后IL-6治療前 治療后對照組觀察組2224324.60±31.48351.17±32.83236.85±19.51▲201.66±17.44△▲256.73±21.48260.13±22.81217.96±20.32▲173.54±15.81△▲

2.4 兩組治療前后APACHEⅡ評分結(jié)果比較

本次研究結(jié)果顯示，對照組治療前APACHEⅡ評分為（25.38±1.79）分，觀察組治療前為（25.15±1.72）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后APACHEⅡ評分為（15.60±1.23）分，低于對照組治療后[（19.24±1.65）分]，且兩組治療后均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

3 討論

膿毒血癥主要是由感染所引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，病情危重，可導(dǎo)致多器官功能衰竭（MODS），臨床上常以急性腎損傷和腎衰竭最常見，死亡率非常高[7-9]。有研究認(rèn)為膿毒癥時腎損傷主要由于炎癥介質(zhì)過度釋放，腎臟缺血或再灌注損傷，導(dǎo)致腎臟細(xì)胞凋亡。烏司他丁是從人尿中提取的蛋白水解酶抑制劑，對多種蛋白酶類有抑制作用[10]，近年來研究表明烏司他丁具有拮抗和清除炎癥因子的作用，可防止MODS的發(fā)生和發(fā)展，可抑制心肌抑制因子的產(chǎn)生，改善休克時的循環(huán)狀態(tài)，對溶酶體膜具有穩(wěn)定作用，還有抑制炎癥介質(zhì)的過度釋放和清除氧自由基等功能[11-12]。

膿毒癥患者機(jī)體內(nèi)巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞在細(xì)菌內(nèi)毒素刺激下可產(chǎn)生TNF-α、IL-6等炎癥因子，炎癥因子可影響中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶、水解酶等，進(jìn)而引起腎、肺等重要器官損傷，甚至出現(xiàn)MODS。臨床治療膿毒癥需要控制炎癥反應(yīng)，并調(diào)控機(jī)體免疫功能，使機(jī)體處于免疫穩(wěn)定狀態(tài)。BUN是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物，急慢性腎功能衰竭等腎臟損傷均可使血BUN增高。SCr是機(jī)體肌肉代謝的產(chǎn)物，臨床上是常用的了解腎功能的主要方法之一。Cystatin C分子量小，不與血漿蛋白結(jié)合，可自由通過腎小球?yàn)V過膜，經(jīng)腎小球?yàn)V過后在近端腎小管幾乎全部被重吸收并分解，與腎小球?yàn)V過率密切相關(guān)，是理想的反映腎小球?yàn)V過功能的內(nèi)源性標(biāo)志物，能夠在較短時間內(nèi)評估腎臟狀況[13-14]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組和對照組治療后BUN、SCr和Cystatin C均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示兩組治療后均可改善患者的腎臟功能，觀察組治療后BUN、SCr和Cystatin C均低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示烏司他丁對于膿毒癥腎損傷的保護(hù)作用更加明顯。主要由于烏司他丁作為Kunitz型絲氨酸蛋白水解酶抑制劑，對多種水解酶的活性能夠起到抑制作用，從而降低各種水解酶對機(jī)體正常組織器官的損傷，并能夠穩(wěn)定溶酶體膜，可以抑制、減少過量超氧化物產(chǎn)生，并可消除產(chǎn)生的超氧化物。研究結(jié)果可見，觀察組患者治療后TNF-α和IL-6均低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示烏司他丁還可抑制炎性介質(zhì)的釋放，有利于休克時的循環(huán)狀態(tài)改善，并可干擾心肌抑制因子的產(chǎn)生，進(jìn)而促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù)[15-16]。因此，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用烏司他丁可從多個環(huán)節(jié)抑制細(xì)胞的損傷，保護(hù)患者重要臟器、改善患者內(nèi)環(huán)境，清除腎臟產(chǎn)生的內(nèi)毒素，可有效改善膿毒血癥引起的腎臟損傷。

膿毒血癥患者機(jī)體免疫反應(yīng)發(fā)生障礙，不能有效清除病原體，也導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，主要由于作為體內(nèi)免疫系統(tǒng)的重要調(diào)節(jié)細(xì)胞T細(xì)胞出現(xiàn)功能失調(diào)，一方面致炎因子減少，抗炎因子明顯增多，炎癥介質(zhì)向抗炎反應(yīng)方向傾斜；另一方面患者出現(xiàn)免疫能力麻痹，機(jī)體內(nèi)T細(xì)胞對特異性抗原刺激出現(xiàn)免疫弱反應(yīng)甚至無反應(yīng)性。T淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫中最主要的免疫細(xì)胞，不僅幾乎參與所有的特異性免疫反應(yīng)，也調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫反應(yīng)與體液免疫應(yīng)答[17-18]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，本次結(jié)果顯示，兩組治療后CD4+、CD8+和CD4+/CD8+與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示兩組治療后患者免疫功能均有明顯提高，同時研究結(jié)果也證實(shí)觀察組治療后免疫功能明顯高于對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用烏司他丁治療膿毒癥腎損傷，可調(diào)節(jié)患者機(jī)體免疫功能，進(jìn)而提高對腎臟的保護(hù)作用，減輕對腎臟的損傷。一方面烏司他丁可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群，穩(wěn)定其免疫功能，并可通過改善微循環(huán)與組織灌注，改善患者微循環(huán)、減輕局部組織缺氧缺血，恢復(fù)免疫功能[19-20]。對觀察組和對照組治療后APACHEⅡ評分結(jié)果可見，兩組均低于治療前，且觀察組治療后APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示兩組均可有效治療膿毒癥，對其腎損傷具有保護(hù)作用。進(jìn)一步證實(shí)了烏司他丁有利于對膿毒癥患者腎臟的保護(hù)和治療，可以減低腎臟的損害程度。

綜上所述，烏司他丁對于膿毒癥腎損傷具有保護(hù)作用，且能夠顯著改善患者的免疫功能，降低炎性因子，值得臨床推廣應(yīng)用。

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