梁娟娟

醫(yī)療損害鑒定是指，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，因?yàn)樵谌粘ａt(yī)療行為中存在法定過錯(cuò)并造成患者人身?yè)p害而導(dǎo)致的醫(yī)療損害民事訴訟中，人民法院對(duì)于醫(yī)療技術(shù)等專門問題對(duì)外委托的鑒定統(tǒng)一稱為醫(yī)療損害鑒定。在醫(yī)療損害民事訴訟中，醫(yī)療損害鑒定結(jié)論是訴訟中的一項(xiàng)重要證據(jù)，依據(jù)最高人民法院民事訴訟的《證據(jù)規(guī)則》，未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)不能作為定案依據(jù)，因此，鑒定后，人民法院會(huì)組織醫(yī)患雙方對(duì)證據(jù)進(jìn)行質(zhì)證。

1侵權(quán)責(zé)任法對(duì)醫(yī)療損害的界定

1.1侵權(quán)責(zé)任法對(duì)醫(yī)療損害規(guī)定的特點(diǎn)

1.1.1在民事賠償上徹底否定了醫(yī)療事故概念在民事法律范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)療過失損害如何界定，長(zhǎng)期以來是一個(gè)頗受爭(zhēng)議的話題。《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)，以醫(yī)療損害責(zé)任作為章節(jié)標(biāo)題，使得《侵權(quán)責(zé)任法》調(diào)整的范圍涵蓋了醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故?；颊咴谠\療活動(dòng)中受到損害的，統(tǒng)一適用《侵權(quán)責(zé)任法》的各項(xiàng)規(guī)定，從而有利于消除二元化現(xiàn)象。這表明立法機(jī)關(guān)在民事立法上徹底拋棄“醫(yī)療事故”這一概念。

1.1.2醫(yī)療鑒定的新內(nèi)容擴(kuò)展由于《侵權(quán)責(zé)任法》摒棄了醫(yī)療事故的概念，并設(shè)立如“符合診療規(guī)范的診療”、“合理診療”、“限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療”和“過度診療”等一些新的可能要鑒定的問題。顯然現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)是無法適應(yīng)這一需要的。

1.2醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則

根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定采用的是區(qū)別不同情況的多元?dú)w責(zé)原則體系。一般情況下適用過錯(cuò)責(zé)任原則（患者在診療過程中受損，醫(yī)生有錯(cuò)《侵權(quán)責(zé)任法》第54條），特殊情況下適用過錯(cuò)推定原則（醫(yī)院隱匿、偽造或拒絕提供病歷《侵權(quán)責(zé)任法》第58條），特別案件適用無過錯(cuò)責(zé)任原則（醫(yī)療產(chǎn)品致患者損害《侵權(quán)責(zé)任法》第59條），沒有完全排除公平原則的適用（雙方都無過錯(cuò)《侵權(quán)責(zé)任法》第24條）

1.3醫(yī)療損害的構(gòu)成要件

1.3.1適用過錯(cuò)責(zé)任原則的醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件

根據(jù)過錯(cuò)責(zé)任原則原理，醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件為：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員存在醫(yī)療過錯(cuò)；②患者有一定的損害后果；③醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過錯(cuò)與患者損害后果之間存在因果關(guān)系。只有同時(shí)具備，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有醫(yī)療過錯(cuò)，是根據(jù)醫(yī)務(wù)人員是否違反診斷護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范來斷定，如果沒有相關(guān)規(guī)定，由審判人員根據(jù)案件具體情況綜合判斷。關(guān)于患者的損害后果，需要患者舉證證明；而法院對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及人員與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及過錯(cuò)責(zé)任的程度的判讀，主要依賴于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或司法鑒定來完成。此外，由于過錯(cuò)推定是過錯(cuò)責(zé)任的一種表現(xiàn)形式，因此與過錯(cuò)責(zé)任相同的構(gòu)成要件，區(qū)別在于過錯(cuò)要件是通過推定來實(shí)現(xiàn)的。

1.3.2適用無過錯(cuò)責(zé)任原則的醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成

在適用無過錯(cuò)責(zé)任原則認(rèn)定醫(yī)療損害責(zé)任時(shí)，由于該原則不要求行為有過錯(cuò)，因此，適用無過錯(cuò)責(zé)任認(rèn)定醫(yī)療損害責(zé)任時(shí)，僅要求患者有一定的損害、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與患者損害后果之間存在因果關(guān)系兩個(gè)要件。

2對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的缺陷

無論是《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)前或后，醫(yī)療鑒定制度一直處于二元化的現(xiàn)狀，即有傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定又有根據(jù)《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》啟動(dòng)的法醫(yī)鑒定。而醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由于本身存在缺陷使得鑒定結(jié)論飽受質(zhì)疑。自《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)以來，醫(yī)療糾紛在民事賠償方面只要求確定存在醫(yī)療過失行為，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論明顯不能適應(yīng)我國(guó)民事審判的需要。

2.1鑒定主體存在的問題

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主體包括醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)?、遴選出來的具體鑒定專家和由鑒定專家組成的專家鑒定組。進(jìn)入專家?guī)斓某蓡T由于其專業(yè)水平較高、所從事的專業(yè)活動(dòng)特別多，對(duì)鑒定投入的精力與積極性明顯不高。而且司法界對(duì)專家鑒定詬病最多的是專家鑒定不署名這種習(xí)慣，這就給專家“照顧”同系統(tǒng)人員提供了便利，具體的鑒定人對(duì)外保密，只以臨時(shí)性的鑒定組名義出具鑒定意見，不具有承擔(dān)民事責(zé)任的能力。這使得一旦鑒定人有偏袒醫(yī)院的造假行為，也不會(huì)受到法律追究，對(duì)于受害一方的病人是明顯不利的。

2.2鑒定程序存在的問題

目前醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家回避是采取事前回避的方式，這對(duì)于當(dāng)事人來說形同虛設(shè)。因?yàn)獒t(yī)療糾紛當(dāng)事人如果要提出回避申請(qǐng)，就必須要對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室向其公示的相關(guān)學(xué)科組的所有鑒定專家進(jìn)行一一調(diào)查，還必須提供相關(guān)證據(jù)，說明申請(qǐng)回避的理由，這么苛刻的回避條件加上鑒定專家需要抽簽決定，當(dāng)事人無論從人力、財(cái)力還是時(shí)間上都無力消耗。

2.3鑒定內(nèi)容存在的問題

現(xiàn)在各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)做出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定文書都已經(jīng)形成既定的鑒定套路。首先回答是否構(gòu)成醫(yī)療事故，其次如果構(gòu)成醫(yī)療事故，再確定事故的等級(jí)及醫(yī)方所承擔(dān)的責(zé)任程度。而《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的如“符合診療規(guī)范的診療”、“合理診療”、“限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療”和“過度診療”等新問題得不到鑒定來確認(rèn)，很可能出現(xiàn)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定文書的“文不對(duì)題”的情況。從法律關(guān)系上看，法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定，是委托行為，醫(yī)學(xué)會(huì)未按委托方的要求來完成，屬于違約。

3對(duì)于《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度的完善建議

3.1合并現(xiàn)有鑒定機(jī)構(gòu)，設(shè)立中立地位的鑒定機(jī)構(gòu)

《侵權(quán)責(zé)任法》應(yīng)規(guī)定將現(xiàn)有的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)與司法鑒定機(jī)構(gòu)合并，成立統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)，建立由醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定行政管理部門共同參與的統(tǒng)一的醫(yī)療過錯(cuò)鑒定體制。鑒定人員由醫(yī)學(xué)會(huì)推薦，資質(zhì)由司法機(jī)關(guān)審查授予，鑒定人員接受兩部門雙重監(jiān)督，對(duì)鑒定結(jié)果承擔(dān)法律責(zé)任。

3.2重置鑒定專家遴選制度

遴選從事臨床醫(yī)療超過20年以上的、通過鑒定專家考試并注冊(cè)、身體健康的專家進(jìn)入專家?guī)?，?duì)于徇私舞弊、身體狀況惡化或其他特殊原因不能繼續(xù)擔(dān)任鑒定專家的人員，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新的專家進(jìn)入專家?guī)臁?/p>

3.3充實(shí)鑒定內(nèi)容、程序及方法

增加《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的“符合診療規(guī)范的診療”、“合理診療”、“限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療”和“過度診療”等新問題作為鑒定內(nèi)容，根據(jù)法院或當(dāng)事人的委托事項(xiàng)進(jìn)行鑒定。補(bǔ)充規(guī)定鑒定的法定程序，使其符合程序正義的基本要求。我國(guó)應(yīng)當(dāng)盡快制定醫(yī)療鑒定技術(shù)方法的標(biāo)準(zhǔn)文件，并鑒定委員會(huì)在鑒定書中也必須對(duì)所使用的科學(xué)技術(shù)和方法進(jìn)行說明，以便當(dāng)事人在法庭上對(duì)鑒定結(jié)論質(zhì)證。

參考文獻(xiàn)：

[1]論醫(yī)療損害鑒定制度之重構(gòu).

[2]謝曉.《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》，2015年7期.