張會(huì)等

[摘要] 目的 探討鹽酸法舒地爾治療蛛網(wǎng)膜下隙出血（SAH）后并發(fā)遲發(fā)腦血管痙攣的臨床效果。 方法 選取2010年6月～2012年5月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的52例SAH患者作為研究對象，按照住院就診先后順序隨機(jī)分成對照組（27例）和治療組（25例）。兩組均進(jìn)行常規(guī)治療，治療組加用法舒地爾治療，對照組加用尼莫地平治療，療程均為2周。觀察兩組的總有效率及腦血管痙攣情況。 結(jié)果 治療組的總有效率為88.0%，明顯高于對照組的70.4%（P<0.05）；治療后，兩組的腦血管痙攣指數(shù)均較治療前顯著降低（P<0.05），且治療組腦血管痙攣指數(shù)低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 鹽酸法舒地爾治療SAH后并發(fā)遲發(fā)腦血管痙攣的效果顯著，是一種較尼莫地平同樣安全但療效更好的藥物。

[關(guān)鍵詞] 蛛網(wǎng)膜下隙出血；腦血管痙攣；鹽酸法舒地爾；尼莫地平

[中圖分類號(hào)] R743.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）08（a）-0136-04

蛛網(wǎng)膜下隙出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）引起的腦血管痙攣可分為2個(gè)階段：①急性痙攣，在SAH后立即出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間相對較短，大多在24 h內(nèi)逐漸趨于緩解；②遲發(fā)性痙攣，多發(fā)生在SAH后4～14 d，是SAH最常見、最嚴(yán)重的合并癥之一。可根據(jù)發(fā)生的部位分為腦血管局限性痙攣和廣泛性腦血管痙攣，以前者為多見，其發(fā)生率為16%～66%，有的報(bào)道達(dá)82.3%[1]。國外學(xué)者[2]報(bào)道，SAH后并發(fā)遲發(fā)腦血管痙攣的發(fā)生率為25%～42%。SAH后并發(fā)遲發(fā)腦血管痙攣多發(fā)生腦血管持續(xù)性狹窄，造成所支配區(qū)域不同程度的缺血狀態(tài)，并引發(fā)一系列神經(jīng)系統(tǒng)遲發(fā)性缺血癥狀（delayed ischemic neurological deficits，DINDs），嚴(yán)重者導(dǎo)致植物狀態(tài)甚至死亡，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和治療效果[3]。以往臨床上多采用尼莫地平治療SAH后并發(fā)遲發(fā)腦血管痙攣，但由于其存在不足之處，如對于慢性腦血管痙攣的治療作用較差，臨床應(yīng)用受到限制[4-5]，因此，本研究以尼莫地平為對照，探討另一種鈣離子拮抗劑法舒地爾在SAH后并發(fā)遲發(fā)腦血管痙攣方面的臨床療效，以供臨床用藥參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月～2012年5月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的52例SAH患者為研究對象，按照住院就診先后順序?qū)⑵潆S機(jī)分成對照組和治療組。其中治療組25例，男15例，女10例，年齡47～73歲，平均年齡（61.04±14.04）歲；對照組27例，男13例，女14例，年齡40～76歲，平均年齡（60.23±20.23）歲。兩組患者的年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 ①絕對臥床休息4～6周，煩躁病人及時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物，以免躁動(dòng)誘發(fā)再出血。②減輕腦水腫，一般應(yīng)用20%甘露醇250 ml靜脈滴注。③控制血壓，保持在140/80 mm Hg左右，因血壓過高容易續(xù)發(fā)血管痙攣造成再出血，血壓過低容易引起腦供血不足。④吸氧，監(jiān)測血氧飽和度，保持呼吸道暢通，一般以2～3 L/min持續(xù)氧氣吸入，以提高腦細(xì)胞含氧量，減輕腦水腫。⑤應(yīng)用止血?jiǎng)?-氨基己酸。⑥根據(jù)患者的情況適當(dāng)應(yīng)用抗生素，以防止感染。⑦必要時(shí)手術(shù)或介入治療。

1.2.2 治療方法 在以上常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組加用法舒地爾注射液（長春天誠藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20090127），2 ml（30 mg）/次，稀釋于100ml生理鹽水，靜脈滴入，3次/d；對照組加用尼莫地平注射液（四川美大康家樂公司，批號(hào)：0705184511），2.5 ml（0.5 mg）/h，靜脈滴注，如未出現(xiàn)嚴(yán)重血壓下降，2 h后可增至5 ml（1 mg）/h，10 mg/d。兩組的治療周期均為2周，分別在治療期間第5、10、15天做經(jīng)顱多普勒超聲探測（transcranial Doppler，TCD）。TCD是一種無侵襲性技術(shù)，可以測定腦血流速度和估計(jì)血管的管徑，以判斷腦血管痙攣的存在。大腦中動(dòng)脈是最宜于檢查的動(dòng)脈，其正常流速為30～80 cm/s[6]，平均約為62 cm/s。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]

基本治愈：病殘程度為0級；顯著進(jìn)步：功能缺損評分減少>21分，且病殘程度在3級；進(jìn)步：功能缺損評分減少8～20分；無變化：功能缺損評分減少或增多不足8分；惡化：功能缺損評分增加9分或更多；死亡：治療無效，死亡。總有效=基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

兩組患者在療程結(jié)束后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組的療效優(yōu)于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組腦血管痙攣指數(shù)的比較

治療后，兩組的腦血管痙攣指數(shù)均較治療前顯著降低（P<0.05），且治療組的腦血管痙攣指數(shù)低于對照組（P<0.05）（表2）。

3 討論

SAH是神經(jīng)科最常見的急癥之一，是指腦底部或腦表面的病變血管破裂以后，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，占急性腦血管意外的15%左右，具有很高的死亡率和致殘率[8]。臨床上引起SAH的最常見原因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和血管畸形，其次為顱底異常血管網(wǎng)癥（Moyamoya病）、顱內(nèi)腫瘤、血液病、各種感染引起的動(dòng)脈炎、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥等。SAH的危險(xiǎn)因素主要是高血壓，血壓過高可直接導(dǎo)致動(dòng)脈瘤體的破裂；另外，吸煙、飲酒也與SAH的發(fā)生密切相關(guān)。國外Mcgirt等[9]的研究認(rèn)為，吸煙和白細(xì)胞增多均是遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因吸煙可促使血液凝固性增加、血管內(nèi)壁炎癥、血壓升高。既往報(bào)道，吸煙≥2包/d以及過量飲酒者，SAH的發(fā)生率是非飲酒者的2倍。臨床上血管畸形多見于兒童，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂多見于青壯年，而中老年則往往因?yàn)槟X動(dòng)脈硬化、高血壓以及腦腫瘤等引起。SAH患者轉(zhuǎn)歸不良主要有3個(gè)重要原因：①SAH的直接結(jié)果包括急性缺血性神經(jīng)功能缺損、血腫和腦水腫；②再出血發(fā)生率很高，SAH發(fā)生后2周內(nèi)約有20%的再出血率；③遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生于出血后4～15 d，7～10 d為高峰期，可造成腦缺血或腦損害，36%患者于此基礎(chǔ)上繼發(fā)延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙，是SAH后死亡或殘疾的最主要原因。遲發(fā)性腦血管痙攣的特征表現(xiàn)為血管收縮、管徑變小，致使其供血區(qū)血流供應(yīng)下降。典型的SAH后遲發(fā)性腦血管痙攣約于第3天后開始，第7～8天達(dá)到高峰，一般可以持續(xù)至14～21 d。遲發(fā)性腦血管痙攣一旦發(fā)生，往往難以逆轉(zhuǎn)，并且往往繼發(fā)進(jìn)一步的缺血性腦損害。SAH后腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)制國內(nèi)外均有很多研究，至今尚未完全闡明，有很多不同的學(xué)說，但幾乎所有關(guān)于腦血管痙攣原因的研究都認(rèn)為是多種原因造成的[10]。目前認(rèn)為與以下因素有關(guān)。①機(jī)械因素：系因血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引，血管壁平滑肌細(xì)胞間形成的神經(jīng)肌肉接頭產(chǎn)生廣泛缺血性損害和水腫。②神經(jīng)因素：SAH后交感神經(jīng)功能亢進(jìn)致使去甲腎上腺素水平增高而引起腦血管痙攣。③體液因素：SAH時(shí)散布于蛛網(wǎng)膜下腔的血小板裂解，釋放收縮血管的神經(jīng)介質(zhì)，如兒茶酚胺類和5-羥色胺等，可導(dǎo)致遲發(fā)性腦血管痙攣。另外，近年來研究認(rèn)為，SAH后出現(xiàn)遲發(fā)性腦血管痙攣與氧合血紅蛋白、內(nèi)皮依賴性血管活性因子、鉀通道、非內(nèi)皮依賴性活性肽等因素也有一定的關(guān)系，值得進(jìn)一步研究。

法舒地爾是一種新型異喹啉磺胺衍生物，作為一種新型鈣離子拮抗劑，其具有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用和對缺血腦組織的保護(hù)作用[11]；其還可以通過抑制平滑肌最終階段的肌球蛋白輕鏈磷酸化使血管擴(kuò)張，從而防治腦血管痙攣，改善腦缺血癥狀，有效治療痙攣引起的缺血性腦血管病[12-13]；另外，其還可抑制其他縮血管物質(zhì)、阻止鈣離子內(nèi)流，并阻礙無鈣離子存在的條件下由脫氫腎上腺素或前列腺素所引起的血管收縮反應(yīng)，從而產(chǎn)生有效的抗腦血管痙攣的效應(yīng)[14]。

本研究選擇蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后并發(fā)遲發(fā)性腦血管痙攣患者為研究對象，以尼莫地平為對照，用隨機(jī)分組對照試驗(yàn)研究法舒地爾注射液對SAH后遲發(fā)性腦血管痙攣的治療作用，結(jié)果表明，兩種藥物對該病都起到治療作用，但在疾病轉(zhuǎn)歸中，法舒地爾注射液的療效優(yōu)于尼莫地平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此外，采用法舒地爾的治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著低于采用尼莫地平的對照組（P<0.05）。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及參照參考文獻(xiàn)，針對SAH治療，筆者總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)。①預(yù)防再出血：絕對臥床，保持大便通暢，避免煩躁，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，SAH的死亡率為15%，而二次出血的死亡率為40%，如果是第3次出血，其死亡率幾乎接近100%。②應(yīng)用抗纖維蛋白溶解劑：為防止動(dòng)脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，可用6-氨基己酸（EACA）抑制纖維蛋白原的形成，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）。目前臨床止血藥的應(yīng)用中，主張盡量減少應(yīng)用作用于全身抗纖溶系統(tǒng)止血藥的藥物，推薦應(yīng)用立止血，因其只作用于出血血管發(fā)生凝血效應(yīng)，對完整無損的血管則不起作用。③脫水劑應(yīng)用：SAH患者往往伴有高顱壓綜合征，臨床上可選用甘露醇、呋塞米、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。為有效降低顱內(nèi)壓，應(yīng)適當(dāng)限制液體入量，防治低鈉血癥、過度換氣等。④酌情降壓：對于SAH后血壓過高的患者，應(yīng)注意保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?，以免血壓過高誘發(fā)再出血。注意調(diào)整血壓要適當(dāng)，不宜降得過低過快，以免影響腦灌注，臨床上常選用硝普鈉。⑤防治腦積水：腦積水是由于腦脊液循環(huán)障礙（急性阻塞性或非交通性）和血液分解產(chǎn)物導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞所致，臨床上可常規(guī)藥物治療（醋氮酰胺）以減少腦脊液分泌，必要時(shí)可實(shí)施腦脊液分流術(shù)，以免加重腦損壞。⑥腰穿：腦脊液置換術(shù)是早期最大限度地清除蛛網(wǎng)膜下腔積血、預(yù)防SAH后遲發(fā)性腦血管痙攣的一種有效方法[15]。如果病情允許，應(yīng)積極行腰穿腦脊液置換，1～2次/d，根據(jù)情況緩慢放出血性腦脊液30 ml左右，同時(shí)可酌情注入10～15 ml無菌生理鹽水和（或）地塞米松，有利于減輕癥狀，減少發(fā)生腦積水的可能。⑦手術(shù)治療：蛛網(wǎng)膜下腔積血是導(dǎo)致腦血管痙攣發(fā)生的根本原因，盡快清除血腫和治療原發(fā)病是防治腦血管痙攣的關(guān)鍵。早期手術(shù)（72 h內(nèi)）能有效防止SAH后再出血和腦血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。目前臨床上常用的手術(shù)方法是動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。⑧介入治療：隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，目前臨床上各種介入技術(shù)已逐漸被醫(yī)生和患者所接受，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少而在臨床上被推崇。目前介入治療大多采用可脫性彈簧圈填塞術(shù)。⑨SAH繼發(fā)腦梗塞的患者，雖未出現(xiàn)明顯的新癥狀和體征，但出現(xiàn)腦梗塞已提示腦缺血損傷嚴(yán)重、預(yù)后不良、致殘致死率高，因此，對于SAH患者要及時(shí)預(yù)防繼發(fā)性腦梗塞的發(fā)生，以免給患者及其家庭造成難以估量的損害和負(fù)擔(dān)。⑩鑒于目前醫(yī)療行業(yè)主張醫(yī)療規(guī)范，所以，必要的醫(yī)患溝通也是疾病診治過程中不容忽視的環(huán)節(jié)。

綜上所述，法舒地爾注射液治療SAH后遲發(fā)性腦血管痙攣起效快、療效確切，可在很大程度上緩解腦血管痙攣、降低遲發(fā)性腦血管痙攣的病死率和致殘率，且臨床療效優(yōu)于尼莫地平。

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（收稿日期：2015-04-24 本文編輯：李秋愿）