雷南香

[摘要] 目的 探討婦產(chǎn)科較復(fù)雜手術(shù)術(shù)前采用逆行置輸尿管導(dǎo)管預(yù)防輸尿管損傷的方法。 方法 選取我院2008年6月～2014年6月在婦產(chǎn)科行逆行置輸尿管導(dǎo)管手術(shù)的96例患者作為研究組，隨機(jī)選擇同期婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)前未預(yù)置輸尿管導(dǎo)管76例患者為對(duì)照組，宮頸癌手術(shù)32例，子宮內(nèi)膜異位癥25例，盆腔二次手術(shù)19例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸尿管損傷等并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)。 結(jié)果 術(shù)前采用逆行置輸尿管導(dǎo)管組，全部患者未出現(xiàn)輸尿管瘺，無輸尿管損傷，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 婦產(chǎn)科較復(fù)雜及較易損傷輸尿管手術(shù)，術(shù)前先采用逆行置輸尿管導(dǎo)管，可作為辨認(rèn)輸尿管的標(biāo)志，對(duì)預(yù)防損傷輸尿管確切有效、安全，有利于縮短手術(shù)時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 婦產(chǎn)科；手術(shù)；輸尿管導(dǎo)管

[中圖分類號(hào)] R693+.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）08（a）-0088-03

近年來，隨著婦科手術(shù)技術(shù)的提高，一些較復(fù)雜困難手術(shù)的實(shí)施成為可能，婦科腹腔鏡新技術(shù)的開展——宮頸癌根治術(shù)[1-2]，帶來了較多的手術(shù)并發(fā)癥，如泌尿系損傷，特別是輸尿管損傷，且最難纏、官司最多[3-7]，其發(fā)生率雖低，但給患者帶來較大的生理及心理痛苦，故應(yīng)盡量避免。如何在較復(fù)雜婦產(chǎn)科手術(shù)中尋出確切有效預(yù)防輸尿管損傷的方法，勢在必然，本研究探討采用逆行置輸尿管導(dǎo)管預(yù)防輸尿管損傷的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2008年6月～2014年6月婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)前采用逆行輸尿管置管術(shù)臨床資料，共96例為研究組，婦科92例，產(chǎn)科4例，年齡23～62歲，其中宮頸癌41例，宮頸部、盆底部巨大腫物37例，盆腔二次手術(shù)5例，子宮內(nèi)膜異位癥8例，盆腔炎癥后遺癥1例，中央性前置胎盤4例。86例為術(shù)前評(píng)估有較易損傷輸尿管風(fēng)險(xiǎn)者，先術(shù)前逆行置輸尿管導(dǎo)管，其余10例為術(shù)中評(píng)估發(fā)現(xiàn)有較易損傷輸尿管風(fēng)險(xiǎn)即時(shí)逆行置輸尿管導(dǎo)管。隨機(jī)選擇同期婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)前未預(yù)置輸尿管導(dǎo)管76例為對(duì)照組，年齡20～65歲，其中宮頸癌手術(shù)32例，子宮內(nèi)膜異位癥25例，盆腔二次手術(shù)19例。

1.2 方法

在膀胱鏡下分別用兩條4-5 F輸尿管導(dǎo)管經(jīng)尿道外口進(jìn)入膀胱，再經(jīng)膀胱內(nèi)口分別進(jìn)入兩側(cè)輸尿管，長18～25 cm（距腎盂8～10 cm），多余輸尿管導(dǎo)管外露尿道口外，外露導(dǎo)管出口用無菌手套抱扎固定，手術(shù)全部結(jié)束后即拔出輸尿管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間、輸尿管損傷、血尿持續(xù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、切口愈合、切口感染等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥的比較

兩組患者手術(shù)順利完成，無一例發(fā)生術(shù)后大出血，研究組患者輸尿管無損傷，未出現(xiàn)輸尿管瘺，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不良反應(yīng)主要是血尿，平均血尿持續(xù)時(shí)間約2 h（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

婦產(chǎn)科手術(shù)，主要為盆腔手術(shù)，涉及子宮、附件與盆腔周圍臟器解剖關(guān)系，特別是宮頸與膀胱及輸尿管關(guān)系[8-10]。膀胱在宮頸上方僅與腹膜膀胱反折為鄰；輸尿管距子宮頸內(nèi)口水平外2 cm，并潛伏于盆腔后腹膜內(nèi)，且有5個(gè)危險(xiǎn)點(diǎn)：輸尿管跨過骼血管處、卵巢窩處、子宮動(dòng)脈穿過闊韌帶處、輸尿管壁隧道、子宮動(dòng)脈與輸尿管交叉處[11-12]。其中輸尿管壁隧道及子宮動(dòng)脈與輸尿管交叉處，為輸尿管最易損傷處。據(jù)國內(nèi)權(quán)威報(bào)道，宮頸癌病例居首位，其次為腹腔鏡全宮切除術(shù)。因?qū)m頸與輸尿管壁關(guān)系較密切，整條輸尿管下段被膀胱宮頸韌帶包裹（即隧道），呈“S”走向，先偏向內(nèi)側(cè)，在子宮動(dòng)脈越過輸尿管的地方后，折向外下方進(jìn)入膀胱。宮頸癌根治術(shù)要切除主韌帶長度>2 cm，所以必須先將主韌帶上方的輸尿隧道（輸尿管下段被膀胱宮頸包裹的韌帶）打開，移開輸尿管，因此在切開輸尿管隧道過程中，較易損傷在子宮動(dòng)脈越過輸尿管的地方，但如果術(shù)前先逆行置輸尿管導(dǎo)管，可作為辨認(rèn)輸尿管標(biāo)志[13]，術(shù)中不僅能觀察注意到，且能手感觸摸證實(shí)到，特別是宮頸惡性腫瘤浸潤范圍較大的患者，輸尿管正常解剖位置移位，眼觀識(shí)別輸尿管行程困難，仍能用手感觸摸輸尿管在宮頸旁行程所在，利于手術(shù)時(shí)避開輸尿管，切開輸尿管隧道，達(dá)到預(yù)防損傷輸尿管目的，有利于縮短手術(shù)時(shí)間。

分析我院婦產(chǎn)科術(shù)中采用逆置輸尿管導(dǎo)管，其中86例為術(shù)前評(píng)估有較易損傷輸尿管風(fēng)險(xiǎn)者，術(shù)前先逆行輸尿管置管術(shù)，其余10例為術(shù)中行輸尿管置管術(shù)者。全部患者輸尿管無損傷，未出現(xiàn)輸尿管瘺，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

宮頸癌根治術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥致后腹膜增厚、宮頸部巨大腫物、盆腔二次手術(shù)、子宮次全術(shù)后殘端宮頸肌瘤、盆腔炎癥后遺癥等較復(fù)雜婦產(chǎn)科手術(shù)患者，輸尿管正常解剖位置移位，眼觀輸尿管行程困難，如術(shù)中采用逆行輸尿管置管術(shù)，可作為辨認(rèn)輸尿管標(biāo)志，雖然眼觀辨認(rèn)困難，但仍能用手感觸摸識(shí)別輸尿管行程所在，以利手術(shù)避開輸尿管，大膽利索地切除腫物，達(dá)到防止損傷輸尿管目的，縮短手術(shù)時(shí)間。

目前最先進(jìn)的能發(fā)光的熒光輸尿管導(dǎo)管早已問世，只是價(jià)格昂貴，較少運(yùn)用，如在婦科腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)，術(shù)前先逆行置發(fā)光輸尿管導(dǎo)管[14-15]，術(shù)中在腹腔鏡下仍能發(fā)現(xiàn)能發(fā)光輸尿管行程，彌補(bǔ)了不能用手感識(shí)別的缺點(diǎn)，對(duì)預(yù)防輸尿管損傷有更大的幫助，相信在不久將來能普及。

綜上所述，在較復(fù)雜婦產(chǎn)科手術(shù)中，術(shù)前先逆行置輸尿管導(dǎo)管，有助于術(shù)中識(shí)別輸尿管，是一種確切有效預(yù)防輸尿管損傷的方法。

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（收稿日期：2015-04-15 本文編輯：王紅雙）