黃秦邶等

[摘要] 目的 探討海膚康甲模治療甲床損傷合并甲板缺失的臨床效果。 方法 選取本院2011年4月～2012年9月收治的66例甲床損傷合并甲板缺失患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（32例）和B組（34例）。A組采用海膚康甲模治療，B組采用傳統(tǒng)方法治療。比較兩組的手術(shù)情況和臨床療效。 結(jié)果 A組的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間顯著短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。A組的優(yōu)良率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組的術(shù)后總滿(mǎn)意度顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 海膚康甲模治療甲床損傷合并甲板缺失效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 海膚康甲模；甲床損傷；甲體缺失

[中圖分類(lèi)號(hào)] R758.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）08（a）-0021-03

手外傷導(dǎo)致甲床損傷同時(shí)合并甲體缺失在臨床上較為常見(jiàn)，手術(shù)修復(fù)往往只對(duì)甲床損傷進(jìn)行相關(guān)的處理，而對(duì)甲板缺失僅通過(guò)外敷凡士林紗布及堅(jiān)持頻繁換藥進(jìn)行處理，任其甲板自行生長(zhǎng)，此法常引起甲床浸漬[1]，皮膚發(fā)白甚至出現(xiàn)紅腫、水泡，易導(dǎo)致細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)，延長(zhǎng)愈合時(shí)間。除了換藥次數(shù)多、換藥過(guò)程痛苦外，創(chuàng)面愈后患者甲板常發(fā)生外形改變，影響外觀(guān)，同時(shí)還有部分患者因甲溝旁軟組織失去甲板支持，引起嵌甲發(fā)生[1-4]。本研究選取本院收治的甲床損傷合并甲板缺失患者作為研究對(duì)象，在對(duì)甲床損傷行相關(guān)清創(chuàng)修復(fù)后，用海膚康甲模覆蓋患甲甲床創(chuàng)面，避免了上述并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者痛苦，效果滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年4月～2012年9月收治的66例甲床損傷合并甲板缺失患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（32例）和B組（34例）。A組中，男21例25指，女11例12指；年齡3～67歲，平均（34.6±10.0）歲；致傷原因：壓砸傷18例21指，絞傷14例16指；左手9例10指，右手23例27指；拇指3指，示指11指，中指7指，環(huán)指10指，小指6指；甲床損傷類(lèi)型：甲床單純裂傷與星狀裂傷25指，甲床部分撕脫傷8指，甲床部分缺損4指，合并有末節(jié)指骨骨折21指；所有患者傷指甲板均缺失。B組中，男19例22指，女15例18指；年齡3～70歲，平均（36.2±11）歲；致傷原因：壓砸傷17例21指，絞傷17例19指；左手15例19指，右手19例21指；拇指4指，示指12指，中指7指，環(huán)指11指，小指6指；甲床損傷類(lèi)型：甲床單純裂傷與星狀裂傷22指，甲床部分撕脫傷10指，甲床部分缺損8指，合并末節(jié)指骨骨折18指；所有患者傷指甲板均缺失。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

A組為海膚康組，患者傷指采取固有神經(jīng)阻滯麻醉，指根部用橡皮條止血，常規(guī)刷洗消毒，必要時(shí)應(yīng)用手術(shù)放大鏡，盡量在清除壞死物時(shí)保留有生機(jī)組織。在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，合并有末節(jié)指骨骨折的患者，骨折解剖復(fù)位后先行直徑1.0 mm克氏針內(nèi)固定；對(duì)甲床單純裂傷與星狀裂傷，用7-0的尼龍線(xiàn)縫合甲床創(chuàng)面；對(duì)甲床部分撕脫傷雙面止血邊緣修整后再用7-0的尼龍線(xiàn)縫合甲床創(chuàng)面；甲床部分缺損病例按缺損大小取足趾斷層甲床，外露骨面鉆小孔后，用6-0的尼龍線(xiàn)縫合固定。甲床處理后，松止血帶，加壓止血，對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)用7-0的尼龍線(xiàn)縫合止血，直至無(wú)活動(dòng)性滲血。術(shù)畢應(yīng)用海膚康甲模敷貼。海膚康甲模的制備與應(yīng)用：將海膚康人工皮膜重疊2～4層，按甲床面積大小及形狀修裁，5-0尼龍線(xiàn)將海膚康人工皮膜近邊緣部貫穿縫合4～5針固定防止層間脫離，同時(shí)在制成的海膚康甲模上剪數(shù)個(gè)小孔以方便甲下血液引流。待甲床創(chuàng)面止血滿(mǎn)意后，將制好的海膚康甲模覆蓋甲床，甲模邊緣塞進(jìn)兩側(cè)側(cè)甲襞內(nèi)及甲上皮下，5-0尼龍線(xiàn)在甲襞部做X型縫合加壓固定甲模，確保甲模與甲床緊密貼合。

B組為傳統(tǒng)凡士林紗布敷料組[4]，對(duì)患指采取固有神經(jīng)阻滯麻醉，指根部用橡皮條止血，常規(guī)刷洗消毒，必要時(shí)應(yīng)用手術(shù)放大鏡，盡力在清除壞死物時(shí)保留有生機(jī)組織。在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，合并有末節(jié)指骨骨折的患者，骨折解剖復(fù)位后先行直徑1.0 mm克氏針內(nèi)固定；對(duì)甲床單純裂傷與星狀裂傷，用7-0的尼龍線(xiàn)縫合甲床創(chuàng)面；對(duì)甲床部分撕脫傷雙面止血邊緣修整后再用7-0的尼龍線(xiàn)縫合甲床創(chuàng)面；甲床部分缺損病例按缺損大小取足趾斷層甲床，外露骨面鉆小孔后，用6-0的尼龍線(xiàn)縫合固定。對(duì)甲床進(jìn)行處理后，松止血帶，加壓止血，對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)用7-0的尼龍線(xiàn)縫合止血，直至無(wú)活動(dòng)性滲血。術(shù)畢應(yīng)用凡士林紗布敷貼。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)情況（包括總手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間等）及臨床療效，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）了解患者的疼痛情況。兩組術(shù)后均進(jìn)行3～5個(gè)月的隨訪(fǎng)，觀(guān)察兩組的臨床療效。自制患者滿(mǎn)意度量量表，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，詳細(xì)向患者解釋其中的項(xiàng)目，指導(dǎo)患者填寫(xiě)，分為滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意3級(jí)，總滿(mǎn)意度=（滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意）例數(shù)/總數(shù)×100%。調(diào)查量表的發(fā)放回收率均為100%。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4-5]

①甲板外形光滑。②甲上皮無(wú)粘連或切跡。③甲體附著能力好。④無(wú)感覺(jué)過(guò)敏或疼痛。優(yōu)：上述4條達(dá)到要求；良：基本達(dá)到上述要求；差：主要評(píng)定內(nèi)容未達(dá)到要求。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

兩組的總體手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間顯著短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2 兩組臨床療效的比較

兩組均術(shù)后隨訪(fǎng)3～5個(gè)月，所有甲床均一期成活，未出現(xiàn)甲床壞死，隨訪(fǎng)期內(nèi)均未發(fā)生嵌甲現(xiàn)象。A組的優(yōu)良率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組術(shù)后總滿(mǎn)意度的比較

A組的術(shù)后總滿(mǎn)意度為93.8%（30/32），顯著高于B組的64.7%（22/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)的方法僅對(duì)甲床損傷進(jìn)行簡(jiǎn)單處理，而對(duì)甲板缺失不進(jìn)行特殊處理[6-7]。甲板作為特化的角質(zhì)化上皮，其缺失使甲床失去了保護(hù)。由于甲床血運(yùn)豐富，滲出較多，創(chuàng)面容易浸漬而誘發(fā)甲床感染[8-9]，浸漬還容易導(dǎo)致紗布粘連創(chuàng)面，換藥去除時(shí)可使創(chuàng)面再次損傷，增加了換藥次數(shù)，延長(zhǎng)了換藥時(shí)間。此外，甲床神經(jīng)末梢豐富，痛覺(jué)敏感，換藥過(guò)程較為痛苦[7]。

海膚康皮膜是我國(guó)自行研制的[9-10]、以甲殼胺[11]為主要原料制成的生物敷料，主要由甲殼胺和膠原蛋白組成。甲殼胺含有皮膚組織細(xì)胞生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能夠誘發(fā)和加速表皮細(xì)胞生長(zhǎng)。膠原蛋白是真皮結(jié)締組織的主要細(xì)胞外基質(zhì)成分，具有天然的抗拉性、抗張力性、低抗原性及完全的生物降解性，黏附性好，有良好的細(xì)胞相容性，對(duì)成纖維細(xì)胞有一定的生物誘導(dǎo)性，有利于細(xì)胞浸潤(rùn)生長(zhǎng)及基質(zhì)沉淀、新生血管的生成，也有利于表皮角質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞3種主要細(xì)胞修復(fù)。

海膚康皮膜還具有良好的組織相容性，不產(chǎn)生免疫反應(yīng)，對(duì)人體也不會(huì)產(chǎn)生排斥反應(yīng)，應(yīng)用時(shí)與傷口形成一個(gè)痂，可以讓開(kāi)放性傷口變成閉合性傷口，具有防止細(xì)菌入侵的作用，能夠使創(chuàng)面獲得正常的保護(hù)，為創(chuàng)面的修復(fù)[9-10]、上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)提供良好的條件，使其變成痂下愈合，具有局部無(wú)滲血、滲液的優(yōu)點(diǎn)。皮膜的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)還具有透氣、透濕的優(yōu)點(diǎn)。

海膚康皮膜具有較好的機(jī)械強(qiáng)度和彈性[12]，其塑形性強(qiáng)，可將皮膜制成大小合適的甲模對(duì)甲床、甲溝創(chuàng)面進(jìn)行完整覆蓋。其本身可以防止創(chuàng)面污染、血液浸漬、細(xì)菌入侵，能夠減少熱量和蛋白質(zhì)的丟失。其產(chǎn)生的物理性加壓，能夠壓迫甲床使之平整，防止碎裂的甲床翹起，在受傷甲床愈合過(guò)程中可以起到止血、消腫、塑形、支撐、保護(hù)等作用[10-13]，抑制受傷甲床瘢痕形成，使新生的甲板沿平整的甲床向前生長(zhǎng)，有效預(yù)防甲床畸形發(fā)生，防止新生指（趾）甲出現(xiàn)縱、橫裂畸形。此外，其還可以防止甲溝旁軟組織向內(nèi)生長(zhǎng)，預(yù)防嵌甲的發(fā)生[14]。人工皮膜透氣性、透水性好，再加上甲模上修剪成的數(shù)個(gè)小孔能保證甲模下血液、滲液得以充分引流，使甲模真正有效地為甲床創(chuàng)造一個(gè)除菌、透氣、透濕的適于組織修復(fù)的良好環(huán)境，平均70 d左右新生甲板即可完整覆蓋甲床，而甲模則在新生甲體生長(zhǎng)期間逐漸自行分離脫落，不會(huì)對(duì)新生甲板生長(zhǎng)形成障礙。海膚康甲模貼敷創(chuàng)面后，很容易與創(chuàng)面上的纖維蛋白黏附，可大大減少換藥次數(shù)，且敷料和組織間不直接接觸，減少了開(kāi)放治療給患者帶來(lái)的不便和換藥時(shí)傷口的疼痛，同時(shí)也減少了頻繁換藥對(duì)創(chuàng)面愈合的干擾。本研究所有病例從術(shù)后到拆線(xiàn)均只需更換外層敷料3～4次，創(chuàng)面即可干燥，這大大地降低了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度[15]。

綜上所述，海膚康甲模治療甲床損傷并甲體缺失術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，能有效地保護(hù)甲床創(chuàng)面，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，減少切口出血、感染、嵌甲、甲畸形等不良現(xiàn)象發(fā)生，具有很好的臨床實(shí)用價(jià)值。此外，海膚康皮膜具有在常溫下保存、價(jià)格低廉、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，且操作簡(jiǎn)單，技術(shù)設(shè)備條件要求不高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 顧玉東，王澍寰，侍德，等.手外科手術(shù)學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2007：202.

[2] Al-Qadhi S，Chan KJ，F(xiàn)ong G，et al.Management of unooplicated nail bed lacerations presenting to a children emergency department[J].Pediatr Emerg Care，2011，27（5）：379-383.

[3] 萬(wàn)根，周際紅.運(yùn)用模板修復(fù)甲床損傷的治療體會(huì)[J].浙江創(chuàng)傷外科，2008，13（1）：47.

[4] 王澍寰.手外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：656.

[5] 王利，楊濤，李文慶，等.指甲擴(kuò)大術(shù)的解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2003，19（4）：240-242.

[6] 田文，趙俊會(huì)，韋加寧，等.甲床損傷及其治療[J].中華手外科雜志，1992，8（4）：240.

[7] 肖振興，王利.甲床損傷的治療概況[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013， 19（18）：13-15.

[8] Sugamata A.Regeneration of nail with artificial dermis[J].J Plast Surg Hand Surg，2012，46（3-4）：191-194.

[9] 張濤，申林，曹曉霞，等.異體甲板甲膜在甲床損傷術(shù)中的應(yīng)用[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)·醫(yī)學(xué)版，2010，27（3）：64.

[10] 蔡學(xué)海，陳陸平.海膚康指套治療指端缺損33例體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2008，14（7）：39-40.

[11] 胡丹，高鐵民.甲殼胺人工皮膜在創(chuàng)傷治療中的運(yùn)用[J].江蘇醫(yī)學(xué)，1999，25（2）：134.

[12] 邱暉敏，章喆，廖立祥，等.可吸收線(xiàn)聯(lián)合海膚康急診修復(fù)甲床損傷效果觀(guān)察[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2011，17（14）：1688-1699.

[13] 龐德云，宋君，劉克莉，等.自體甲膜在治療甲床裂傷中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2005，26（12）：1619.

[14] Tos P，Titob P，Chirila NL，et al.Surgical treatment of acute fingernail injuries[J].J Orthop Traumatol，2012，13（2）：57-62.

[15] 張菊.海洋生物資源利用的又一高科技成果——“海膚康”系列產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)[J].中國(guó)科技產(chǎn)業(yè)周刊，1995，70（4）：30.

（收稿日期：2014-12-19 本文編輯：祁海文）