金慰群

骨質(zhì)疏松癥是以骨破壞速度超過骨生長替代速度為特征的常見多發(fā)病。

據(jù)調(diào)查，60歲以上老年人的骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高達(dá)56%。骨質(zhì)疏松癥患者由于跌倒引發(fā)的髖部、脊柱及手腕骨折的風(fēng)險大大增加。

骨質(zhì)疏松癥與維生素D

骨的破壞，其實(shí)在人到35歲左右就已悄然開始了，只是這時沒有明顯的癥狀。漸漸地，鈣質(zhì)從骨頭中滲出，骨頭出現(xiàn)洞隙，變得脆弱甚至千瘡百孔，有的人甚至稍一用力或打個噴嚏都會引發(fā)骨折。

有種維生素在減少骨質(zhì)疏松癥和跌倒方面起著舉足輕重的作用，這就是維生素D（VitD）。在維生素家族中，它是唯一既能由皮膚中脫氫膽固醇經(jīng)陽光紫外線照射制造，又必須從富脂魚、蛋黃、蘑菇、奶制品中攝取的獨(dú)特的維生素。

這種脂溶性維生素D能協(xié)助腸道對鈣磷的吸收與利用，能強(qiáng)健骨骼，增加肌力，防止跌倒。同時，維生素D還是種類固醇激素。有趣的是，體內(nèi)維生素D水平較高的人患心臟病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、乳腺癌等的幾率要少得多。最新研究發(fā)現(xiàn)，維生素D不僅有助鈣的吸收，其自身還有抗骨質(zhì)疏松癥的效果。

普通VitD 與活性VitD選哪種

維生素D有兩種，一種是普通維生素D，另一種為活性維生素D。我們應(yīng)如何選用適合自己的維生素D？下面通過兩個案例來說明。

案例1

步入更年期的張老師，自絕經(jīng)期來臨，除了潮熱、盜汗，還經(jīng)常出現(xiàn)腰酸膝痛、肌肉疲軟等癥狀。到醫(yī)院看醫(yī)生，做了骨密度檢查等，被診斷為高危骨質(zhì)疏松癥。醫(yī)生開給她小劑量荷爾蒙替代藥及普通維生素D3和鈣劑，并叮囑她加強(qiáng)運(yùn)動鍛煉。

案例2

年近七旬的周大伯，3年前逐漸出現(xiàn)全身骨痛，常有小腿肚抽筋等癥狀，個頭變矮、有點(diǎn)駝背的他走起路來跌跌撞撞。一年前摔倒過兩次，一次橈骨遠(yuǎn)端骨折，一次腰椎體骨折。經(jīng)骨掃描排除腫瘤和骨密度檢查，最后診斷為骨質(zhì)疏松癥性骨折。經(jīng)整復(fù)外固定后，醫(yī)生開給他骨化三醇膠丸、鈣劑及雙膦酸鹽等藥物治療。經(jīng)治療，第二次骨折近4個月愈合，6個月后骨痛明顯減輕，走路跌撞也少了。此后一年多時間，周大伯未再發(fā)生因骨質(zhì)疏松癥所致的骨折。

病例分析：

邁進(jìn)絕經(jīng)期門檻的婦女，隨著卵巢雌激素分泌日漸耗竭，骨丟失加劇，骨量會迅速下降，女性骨質(zhì)疏松癥可能是男性的4倍。為預(yù)防骨質(zhì)疏松癥發(fā)生，醫(yī)生建議絕經(jīng)期婦女補(bǔ)充維生素D和鈣劑。

男性到了65歲后，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率與同齡婦女相差無幾。這個年齡段的人，無論男女維生素D水平普遍較低，鈣的吸收率也降低。這與老年人皮膚油脂減少、經(jīng)陽光照射制造維生素D能力減退、骨骼肌肉部分活性維生素D受體“鎖眼”生銹或減少有關(guān)。

前面說過，維生素D可分為普通維生素D和活性維生素D。案例1用普通維生素D3預(yù)防骨質(zhì)疏松癥;案例2采用活性骨化三醇（也就是活性維生素D）治療骨質(zhì)疏松癥，以減少骨質(zhì)流失、增加肌力，以防止跌倒引發(fā)骨折。

僅補(bǔ)普通維生素D為何沒用

那么，對于有些骨質(zhì)疏松癥的老年人來說，有時僅靠補(bǔ)充普通維生素D，為何不那么有效呢？要回答這個問題，我們要先看看維生素D在體內(nèi)都會經(jīng)歷哪些變化過程。

存儲于脂肪中的維生素D，身體需要時會進(jìn)入循環(huán)。它猶如不會飛的“丑小鴨”，先要經(jīng)過肝臟修飾活化成羽毛未豐的“小天鵝”單羥維生素D，即阿法骨化醇;然后須經(jīng)腎臟再次修飾才能變成會飛的“大天鵝”雙羥維生素D，即骨化三醇。

骨化三醇可以在骨頭肌肉等處的細(xì)胞開啟活性維生素D受體“鎖眼”，啟動生物效應(yīng)程序，從而調(diào)節(jié)鈣磷吸收，促進(jìn)骨骼礦化，改善骨密度，增加肌力，穩(wěn)定身體，防止跌倒和骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。

對數(shù)以億計的大多數(shù)老年人來說，隨著肝腎等器官功能的衰退，妨礙了普通維生素D兩步修飾活化，使丑小鴨變白天鵝的過程在一定程度上受阻，致使鈣吸收不良，肌力下降，導(dǎo)致因跌倒引發(fā)的骨質(zhì)疏松癥性骨折頻頻發(fā)生。

因此，老年人骨質(zhì)疏松癥僅靠普通維生素D難以解決問題，而須外源性補(bǔ)充阿法骨化醇或骨化三醇活性維生素D，促進(jìn)鈣吸收，提高骨量，增加骨密度，提高骨質(zhì)疏松癥老年人下肢肌力和平衡功能，以減少跌倒風(fēng)險。

活性維生素D是基礎(chǔ)治療藥物

《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》明確指出，活性維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，還須與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑如雙膦酸鹽、降鈣素等治療藥物聯(lián)合使用，以緩解并控制骨痛，提高骨量，降低骨折和再發(fā)生骨折的風(fēng)險。

骨化三醇或阿法骨化醇的優(yōu)勢體現(xiàn)在老年人骨質(zhì)疏松癥跌倒率明顯降低，其功效顯然優(yōu)于普通維生素D，在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下常規(guī)劑量服用，療效確切，安全性高。

因此，絕經(jīng)期高危骨質(zhì)疏松癥人群應(yīng)補(bǔ)充普通維生素D，老年骨質(zhì)疏松癥人群須補(bǔ)充活性維生素D。活性維生素D還可用于預(yù)防糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥，治療腎性骨病等。