王麗

日前，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了今年關(guān)于醫(yī)改層面的第七份文件——《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）。

從部分試點(diǎn)城市的改革方案中可以看出，目前城市公立醫(yī)院改革還是以補(bǔ)償機(jī)制改革為主，這主要是因以取消藥品加成為切入點(diǎn)，帶給醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)性調(diào)整的改革要比醫(yī)院管理體制改革見效快，當(dāng)然這并不意味著涉及到政府職能轉(zhuǎn)變的管理體制改革不重要。但管理體制改革遇到了政府與公立醫(yī)院管理權(quán)責(zé)分散、落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位和自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)難的問題。

為破除醫(yī)院長(zhǎng)期以來的逐利機(jī)制，實(shí)現(xiàn)讓群眾滿意度明顯提升，就醫(yī)費(fèi)用明顯減輕的目標(biāo)，《指導(dǎo)意見》核心舉措不乏看點(diǎn)，而要破解管理體制改革中的治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制困局也不容易。

改革核心舉措三大看點(diǎn)

2009年12月22日，首批以遼寧省鞍山市等16個(gè)城市為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的設(shè)立，開啟了城市公立醫(yī)院綜合改革的序幕。

5年后，《指導(dǎo)意見》的頒布被一位業(yè)內(nèi)人士看做是“中國(guó)醫(yī)改要啃最硬的骨頭”。

過去5年，在中國(guó)的醫(yī)改進(jìn)程中，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)以“縣級(jí)”和“城市”兩路并進(jìn)，“縣級(jí)”公立醫(yī)院改革在經(jīng)過2014年的攻堅(jiān)階段后，今年全面鋪開，而“城市”公立醫(yī)院改革往前推進(jìn)的“步伐”較之前者明顯不足。

從16個(gè)試點(diǎn)城市取得的結(jié)果來看，其改革核心“破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制”并沒有實(shí)現(xiàn)；外部治理和內(nèi)部管理水平有待提升，符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度有待健全；合理的就醫(yī)秩序尚未形成，百姓的就醫(yī)體驗(yàn)依然是“負(fù)擔(dān)較重”。

《指導(dǎo)意見》試圖打破困局。明確提出城市公立醫(yī)院改革的階段性布局、核心舉措及實(shí)現(xiàn)路徑。在地域布局上，城市公立醫(yī)院改革的范圍將“進(jìn)一步擴(kuò)大”，而全面鋪開的時(shí)間節(jié)點(diǎn)是2017年。

在改革核心舉措方面有三大看點(diǎn)：取消藥品加成，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制；以公益性為導(dǎo)向，改革公立醫(yī)院管理體制，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度；推動(dòng)建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。

一位業(yè)內(nèi)人士告訴記者，無論是從改革的核心舉措上，還是從實(shí)現(xiàn)改革的三條主線上來看，這份城市公立醫(yī)院改革《指導(dǎo)意見》要涉及的不僅僅停留在醫(yī)院層面。

或?qū)⒂|及行政體制改革

“城市公立醫(yī)院改革，它改的不只是醫(yī)院，還將撬動(dòng)行政部門的改革?！边@位業(yè)內(nèi)人士表示，雖然城市公立醫(yī)院始終是中國(guó)醫(yī)改繞不過去的坎，但行政部門的改革是阻礙城市公立醫(yī)院改革的“絆腳石”。

在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，行政部門與醫(yī)院的關(guān)系通常被形容是“老子”和“兒子”的關(guān)系。醫(yī)院的注冊(cè)、評(píng)級(jí)、年審等都?xì)w行政部門管。一位地方二甲醫(yī)院院長(zhǎng)則表示，在深化醫(yī)改進(jìn)行之前，行政部門在不同程度上通過行政手段直接干預(yù)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理事務(wù)，不僅影響到公立醫(yī)院的管理效率和效果，也因權(quán)責(zé)扭曲而難以問責(zé)。公立醫(yī)院的一些重大決策權(quán)掌握在部分管理層手中，且缺乏監(jiān)督，在一定程度影響醫(yī)院，被認(rèn)為是造成公立醫(yī)院逐利、公益性差的主要原因之一。

針對(duì)醫(yī)院的管理體制改革問題，城市公立醫(yī)院改革《指導(dǎo)意見》給出破題之策就是要建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院教授吳明在接受《民生周刊》記者采訪時(shí)說，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心是建立與獨(dú)立法人地位相一致的治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制，通過制度安排合理配置政府和院長(zhǎng)的權(quán)責(zé)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制。

他認(rèn)為這樣做的好處是，落實(shí)獨(dú)立法人地位和自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，調(diào)動(dòng)院長(zhǎng)的積極性，激勵(lì)公立醫(yī)院按照政府設(shè)立的目標(biāo)發(fā)展和運(yùn)行，并通過對(duì)院長(zhǎng)權(quán)力使用的制衡減少和控制公立醫(yī)院對(duì)民眾利益的偏離，實(shí)現(xiàn)政府舉辦公立醫(yī)院的目標(biāo)。

“現(xiàn)代醫(yī)院管理體制改革較難，它涉及到政府職能部門。”廣東省衛(wèi)生計(jì)生委正廳級(jí)巡視員廖新波告訴記者，單落實(shí)醫(yī)院獨(dú)立法人一項(xiàng)，就需要相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間。此次改革能否撬動(dòng)行政體制改革，還要看結(jié)果。

醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)

與以往政府辦醫(yī)責(zé)任不明不同，這次城市公立醫(yī)院改革《指導(dǎo)意見》明確提出“政府辦醫(yī)職責(zé)”，即“領(lǐng)導(dǎo)、保障、管理和監(jiān)督”，主要途徑是建立高效的政府辦醫(yī)體制。

這意味著“公立醫(yī)院管理委員會(huì)”將會(huì)是政府辦醫(yī)的不二選擇。在此體制下，一方面，醫(yī)院的項(xiàng)目增設(shè)、規(guī)劃發(fā)展、項(xiàng)目實(shí)施權(quán)等，這些原本由醫(yī)院院長(zhǎng)做主，送衛(wèi)生部門審批的權(quán)力，將由管委會(huì)接管。而政府在收取權(quán)力的同時(shí)承擔(dān)六項(xiàng)辦醫(yī)責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任；另一方面，政府下放給醫(yī)院的自主權(quán)有人事管理權(quán)、內(nèi)部分配、內(nèi)部績(jī)效工資分配方式，過去醫(yī)院在這些權(quán)力上毫無話語(yǔ)權(quán)。

政府在“收取權(quán)力”和“下放權(quán)力”同時(shí)，《指導(dǎo)意見》要求“取消公立醫(yī)院和院長(zhǎng)的行政級(jí)別，院長(zhǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)閺氐椎穆殬I(yè)經(jīng)理人，專注于醫(yī)院內(nèi)部管理”，建立“以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制迫使醫(yī)院改變過去創(chuàng)收的方式，醫(yī)院院長(zhǎng)的年薪將與績(jī)效考核掛鉤”。

“看起來管委會(huì)和院長(zhǎng)之間的權(quán)力在一放一收間得到合理分配，但實(shí)際上醫(yī)院的權(quán)力較以前是小了?！边@位業(yè)內(nèi)人士說，一個(gè)職業(yè)化院長(zhǎng)面對(duì)這種“長(zhǎng)官”組織始終處于弱勢(shì)。

以福建省為例，管委會(huì)主任由該省副省長(zhǎng)兼任，副主任分別是來自該省發(fā)改委主任和衛(wèi)生計(jì)生委主任擔(dān)任，其他成員分別來自物價(jià)部門、教育部門、審計(jì)部門、人社部門、財(cái)政部門等副廳局人員組成。

“誰(shuí)也不能保證招人、用人時(shí)，‘長(zhǎng)官組織’不走人情?！边@位業(yè)內(nèi)人士表示。