陳樹娣 吳 媛 梁臘梅 李素芬 卓陳銳

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣州 510700

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)以取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的吞咽障礙稱為神經(jīng)源性吞咽障礙，國(guó)內(nèi)報(bào)道腦卒中導(dǎo)致神經(jīng)源性吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)62.5%[1-2]。吞咽障礙常導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、脫水和吸入性肺炎等并發(fā)癥，致使患者病死率升高，住院時(shí)間延長(zhǎng)[3]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，如不及時(shí)進(jìn)行救治和護(hù)理，可導(dǎo)致食物誤吸入氣管，嚴(yán)重者危及生命。早期的康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)訓(xùn)練干預(yù)可以強(qiáng)化口腔器官肌群的力量及協(xié)調(diào)，從而提高吞咽的生理功能，改善面頰部肌肉的緊張性，促進(jìn)其主動(dòng)收縮功能的恢復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)，誘發(fā)和強(qiáng)化吞咽反射并對(duì)其功能性恢復(fù)有顯著意義[4-5]，因此對(duì)腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)源性吞咽功能障礙患者早期進(jìn)行積極的綜合護(hù)理干預(yù)具有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月～2013年12月康復(fù)科收治的106例腦卒中導(dǎo)致神經(jīng)源性吞咽障礙患者，由受過訓(xùn)練的護(hù)士、專業(yè)治療師對(duì)患者進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT和MRI檢查確診，且均為首次發(fā)??；②患者意識(shí)清醒、生命體征平穩(wěn)、具有飲水嗆咳、吞咽困難的主癥；③無嚴(yán)重癡呆、精神障礙和失語，可配合治療和護(hù)理、完成試驗(yàn)過程，患者或家屬對(duì)治療、護(hù)理知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有意識(shí)障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙的患者；②完全性失語者；③有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者；④拒絕按照試驗(yàn)方案治療和評(píng)估者；⑤連續(xù)治療不到1個(gè)療程的患者。將入選患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各53例。觀察組中，男性21例，女性32例；年齡51～77歲，平均 62.5歲；腦梗死35例，腦出血18例；真性球麻痹19例，假性球麻痹34例；吞咽康復(fù)介入開始時(shí)間為3 d～1個(gè)月。對(duì)照組中,男性25例，女性28例；年齡50～75歲，平均61歲；腦梗死36例，腦出血17例；真性球麻痹16例，假性球麻痹37例；吞咽康復(fù)介入開始時(shí)間為4 d～1個(gè)月。兩組的年齡、性別、病變性質(zhì)、病情等級(jí)狀態(tài)、平均住院日等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予腦血管病常規(guī)藥物治療及攝食訓(xùn)練、冷刺激、電刺激，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容包括口面部功能訓(xùn)練、口腔器官的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽訓(xùn)練等，2次/d，30 min/次。

1.2.1 攝食訓(xùn)練 為實(shí)際進(jìn)食活動(dòng)的訓(xùn)練，主要包括：①給患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保證環(huán)境優(yōu)雅、整潔，減少各種外部因素的干擾。②根據(jù)患者身體狀況、飲食習(xí)慣及吞咽障礙的程度，選擇安全有利于進(jìn)食、又容易被患者接受的體位，首選坐位、半坐位。③根據(jù)患者飲食特點(diǎn)及吞咽障礙的程度，選擇患者喜愛的營(yíng)養(yǎng)豐富且易消化的食物，所選食物符合密度均勻、適當(dāng)黏性而不易松散、易變形、不易在黏膜上殘留、偏涼的特點(diǎn)[6]。④給患者喂食時(shí)，護(hù)士用薄而小的勺子從患者的健側(cè)喂食，盡量把食物放在舌根部，喂食時(shí)注意掌握一口量，先從3～4 ml開始，以后酌情增加至1湯匙。⑤每次進(jìn)食量不超過300 ml，進(jìn)食后30 min內(nèi)取坐位、半坐位，不宜進(jìn)行翻身、叩背、吸痰等操作。

1.2.2 電刺激 物理治療師給患者進(jìn)行吞咽功能的電刺激，以輔助強(qiáng)化肌力、幫助喉提升以及增加咽肌收縮力量與速度[7]。

1.2.3 冷刺激 將棉簽放在冰塊中數(shù)秒鐘，然后將冰涼的棉簽置于患者口內(nèi)前咽弓處平穩(wěn)地垂直方向摩擦4～5次，然后囑患者做一次吞咽動(dòng)作。

1.2.4 護(hù)理干預(yù)方法 ①面部功能訓(xùn)練：于餐前進(jìn)行，患者取坐位或半臥位，指導(dǎo)患者依次進(jìn)行下頜練習(xí)、唇部練習(xí)、腮部練習(xí)及咀嚼練習(xí)；②口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行微笑、皺眉、閉眼、張口、閉口、鼓腮等表情及動(dòng)作的訓(xùn)練，在舌部訓(xùn)練方面首先對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，由護(hù)士用紗布包住患者的舌尖，用手牽拉舌頭向各個(gè)方向被動(dòng)運(yùn)動(dòng)然后，指導(dǎo)患者進(jìn)行舌前伸、后縮、側(cè)方頂頰部唇齒間轉(zhuǎn)動(dòng)轉(zhuǎn)圈、彈舌等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，再教會(huì)患者掌握舌部抗阻運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者將舌抵向頰后部，護(hù)士用手指指向其面頰某一部位，患者用舌頂推，以增強(qiáng)舌肌的力量[8-9]；③呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸法，讓患者一手放在胸部，一手放在腹部，體會(huì)吸氣時(shí)腹部膨脹，呼氣時(shí)腹部凹陷，在腹式呼吸的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸，讓患者用鼻吸氣，呼氣時(shí)縮攏雙唇，在腹式呼吸、縮唇呼吸的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，呼氣末屏氣，然后突然咳嗽。

1.3 評(píng)估方法

分別在治療后第1、第2、第3周對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。

1.3.1 吞咽功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用洼田飲水試驗(yàn)[3]，患者坐位飲30 ml溫開水，觀察全部飲完的狀況和時(shí)間，具體評(píng)分見表1。判斷標(biāo)準(zhǔn)：1分為正常；2分可疑；3分以上為異常。

表1 洼田飲水試驗(yàn)

1.3.2 藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 7級(jí)：正常范圍，攝食咽下沒有困難；6級(jí)：輕度問題，攝食咽下有輕度問題，攝食時(shí)有必要改變食物的形態(tài)，如因咀嚼不充分需要吃軟食，但是口腔殘留的很少，不誤咽；5級(jí)：口腔問題，主要是吞咽口腔期的中度或重度障礙，需要改善咀嚼的形態(tài)，吃飯的時(shí)間延長(zhǎng)，口腔內(nèi)殘留食物增多，攝食吞咽時(shí)需要他人的提示或監(jiān)視，沒有誤咽；4級(jí)：機(jī)會(huì)誤咽，用一般的方法攝食吞咽有誤咽，但經(jīng)過調(diào)整姿勢(shì)或一口量的調(diào)整和咽下代償后可以充分的防止誤咽；3級(jí)：水的誤咽，可發(fā)生水的誤咽。使用誤咽防治法也不能控制，改變食物形態(tài)有一定的效果，吃飯只能咽下食物，但攝取的能量不充分；2級(jí)：食物誤咽，改變食物的形態(tài)沒有效果，水和營(yíng)養(yǎng)基本上由靜脈供給。1級(jí)：唾液誤咽，連唾液都產(chǎn)生誤咽，有必要進(jìn)行持續(xù)的靜脈營(yíng)養(yǎng)[10-11]；

1.4 臨床療效評(píng)定

①治愈：飲水嗆咳、吞咽障礙困難癥狀消失，飲水試驗(yàn)和藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)正常；②好轉(zhuǎn)：飲水、吃飯偶有嗆咳，需時(shí)較正常延長(zhǎng)，飲水試驗(yàn)降低2分，或藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)提高3級(jí)以上；③無效：經(jīng)過治療，飲水嗆咳、吞咽障礙困難癥狀改善不顯著，飲水試驗(yàn)降低＜2分，或藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)提高≥3級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組的吞咽功能改善在第1周內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。觀察組第2周的治愈率為35.85%，顯著高于對(duì)照組的18.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。 觀察組第3周的治愈率為88.68%，顯著高于對(duì)照組的58.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表 3）。

表1 治療1周后兩組治愈率的比較[n（%）]

表2 治療2周后兩組治愈率的比較[n（%）]

表3 治療3周后兩組患者治愈率的比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化趨勢(shì)的加劇，腦卒中在臨床中的發(fā)病率逐年升高，而吞咽功能障礙是較為常見的腦卒中并發(fā)癥。患者在發(fā)生吞咽功能障礙后，由于長(zhǎng)時(shí)期進(jìn)食困難，容易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、身體脫水以及吸入性肺炎等問題[12-13]。吞咽功能障礙對(duì)患者的愈后恢復(fù)產(chǎn)生很大影響，如不能及時(shí)進(jìn)行治療和護(hù)理，不僅會(huì)嚴(yán)重影響患者的康復(fù)質(zhì)量，同時(shí)還給患者造成精神創(chuàng)傷，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者的生命[14]。

目前，臨床中對(duì)于由腦卒中而引起的吞咽障礙尚無特效藥及明確的治愈方法，因此需要通過病區(qū)康復(fù)延伸來強(qiáng)化康復(fù)治療效果。護(hù)士對(duì)患者功能障礙情況及康復(fù)進(jìn)展最為了解[15]，所以護(hù)士是康復(fù)延伸服務(wù)的最佳角色，對(duì)患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練和指導(dǎo)，則會(huì)使患者更易于接受，積極性會(huì)更高。綜合護(hù)理干預(yù)是指在護(hù)理過程中，以患者為中心，將整體護(hù)理理念貫穿于護(hù)理實(shí)踐的每個(gè)環(huán)節(jié)，針對(duì)患者在護(hù)理中容易出現(xiàn)的問題提高護(hù)理預(yù)見性，并通過采取多種形式的護(hù)理方法，提高護(hù)理整體效果。

本研究中，護(hù)士通過對(duì)患者進(jìn)行口面部功能訓(xùn)練、口腔器官的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽訓(xùn)練等早期的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，有效地強(qiáng)化了口腔肌群的力量及協(xié)調(diào)，從而提高了吞咽的生理功能。康復(fù)訓(xùn)練的這種效果可能是通過局部運(yùn)動(dòng)刺激神經(jīng)-血管反射改變血管的自律舒縮運(yùn)動(dòng)來實(shí)現(xiàn)的。指導(dǎo)患者采用腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練，并強(qiáng)化訓(xùn)練進(jìn)行有效咳嗽，通過強(qiáng)化提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性，達(dá)到排出分泌物、預(yù)防誤吸的目的，可有效地減少并發(fā)癥，降低患者病死率，縮短住院時(shí)間，提高患者的生存質(zhì)量等。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)能夠有效地改善腦卒中導(dǎo)致神經(jīng)源性吞咽障礙患者的吞咽功能，提高治愈率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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