黃敬垣等

[摘要]目的應(yīng)用超聲二維斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)（two_dimensional speckle tracking imaging，2D_STI）觀察分析2型糖尿病患者（type 2 diabetes mellitus，T2DM）右心室心肌的應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)變化特點(diǎn)，并探討其與T2DM患者血清C_肽水平（C_peptide）的相關(guān)性。方法分別選擇T2DM患者為T(mén)2DM組（n=60例）以及正常健康人為NC組（n=60例），應(yīng)用2D_STI分析并記錄患者右心室心肌各節(jié)段以及整體的應(yīng)變、應(yīng)變率參數(shù)：收縮期峰值應(yīng)變（ε、G_ε）、收縮期峰值應(yīng)變率（SRs、G_SRs）。采用直接化學(xué)發(fā)光法分別對(duì)患者的空腹及餐后2h血清C肽水平進(jìn)行測(cè)定。結(jié)果T2DM組的血糖、HbA1c以及E/e水平均較NC組升高，而空腹以及餐后2h血清C肽水平均較NC組下降（P<005）；T2DM組右心室游離壁心肌的基底段，室間隔心肌的中間段以及心尖段ε、SRs均較NC組下降（P<005）；T2DM組右心室心肌G_ε、G_SRs均較NC組下降（P<005）；G_ε、G_SRs分別與空腹血清C肽水平（r=059，063，P<005）、餐后2h血清C肽水平（r=065，068，P<005）均呈正相關(guān)；以G_ε、G_SRs判定T2DM患者右心室收縮功能異常時(shí)臨界值、靈敏度、特異度分別為：-1730（%）、8241%、7695%；-089（s-1），8627%、8914%。結(jié)論2D_STI的應(yīng)變、應(yīng)變率參數(shù)能敏感地對(duì)T2DM患者右心室心肌的局部以及整體收縮功能進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，同時(shí)以T2DM患者空腹以及餐后2h血清C肽水平狀態(tài)作為參考，可對(duì)T2DM患者的右心室收縮功能作進(jìn)一步深入評(píng)估。

[關(guān)鍵詞]糖尿??；血清C肽；斑點(diǎn)顯像；右心室；收縮功能

中圖分類(lèi)號(hào)：R5871；R4451文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009_816X（2015）04_0287_04

doi：103969/jissn1009_816x20150407Assessment of Right Ventricular Systolic Function and Its Relationship with C_peptide Level in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Using Two_dimensional Speckle Tracking Imaging. HUANG Jing_yuan， YE Meng， YANG Ji_dong， et al. Department of Ultrasonography，Zhejiang Hospital， Zhejiang 310013， China

[Abstract] Objective To analyse strain/strain rate parameter variation characteristics of right ventricular myocardium in patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） using two_dimensional speckle tracking imaging （2D_STI）， and to explore its relationship with the serum C_peptide level. Methods T2DM patients were selected as T2DM group （N=60） and normal people were selected as NC group （N=60）， using 2D_STI to analyze and record the right ventricular myocardial segments and the whole strain /strain rate parameters： the systolic peak strain （ε、G_ε）， peak systolic strain rate （SRs， G_SRs）. Fasting and postprandial 2H serum C_peptide levels were measured by direct chemiluminescence. Results Compared with NC group， blood sugar， HbA1c and E/e were increased in T2DM group， the fasting and postprandial 2H serum C_peptide levels were lower in T2DM group （P<005）； ε， SRs were lower in the basal segment of right ventricular free wall myocardium and the intermediate and apical segments of ventricular septal myocardial in T2DM group （P<005）； G_ε， G_SRs were lower in T2DM group （P<005）； G_ε， G_SRswere positively correlated to fasting serum C_peptide levels （r=059， 063， P<0.05）and postprandial 2H serum C_peptide levels （r=065，068，P<005）. in using， The cut_off， sensitivity， specificity of patients with T2DMthat right ventricular systolic functionabnormal determined by the G_ε， G_SRs were_1730（%）， 8241%， 7695%； -089（s-1）， 8627%， 8914%， respectively. Conclusions The strain/strain rate parameters of 2D_STI can objectively， sensitively evaluate thelocal and global systolic function of right ventricular myocardium in patients with T2DM， and at the same time， fasting and postprandial 2H serum C_peptide level state can be as a reference， whichhelp to further evaluate right ventricular systolic function in T2DM patients.

[Key words] Diabetes； Serum C_peptide； Speckle imaging； Right ventricular systolic function

大量研究證實(shí)由胰腺β細(xì)胞所分泌產(chǎn)生的C肽（C_peptide），可通過(guò)發(fā)揮其擴(kuò)張微血管的生物活性作用來(lái)改善微循環(huán)[1，2]。本研究旨在通過(guò)超聲二維斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)（two_dimensional speckle tracking imaging，2D_STI）觀察2型糖尿病患者（type 2 diabetes mellitus，T2DM）右心室心肌二維應(yīng)變（two dimensional strain，2DS）及應(yīng)變率（strain rate，SR）參數(shù)的變化特點(diǎn)，并探討其與血清C_肽水平的關(guān)系。

1資料與方法

11一般資料：在2014年3月至2015年2月期間，選取我院經(jīng)臨床確診的T2DM患者，共計(jì)60例，其中男29例，女31例，年齡34～65歲，平均（5010±985）歲，為T(mén)2DM組，所有入選T2DM組的觀察研究對(duì)象均符合2006年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除1型糖尿?。═1DM）、冠心病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重心率失常以及高血壓病等[3]。

同時(shí)選取正常健康人60例作為對(duì)照組；其中男30例，女30例，年齡33～63歲，平均（4897±821）歲，為NC組，所有入選NC組的研究對(duì)象均無(wú)冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、先天性心臟病、心肌病等心臟器質(zhì)性病變，無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)、T1DM、T2DM以及腎臟疾??；體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（肝功能、腎功能、OGTT試驗(yàn)等）、影像學(xué)等檢查（超聲心動(dòng)圖、X線、心電圖等）均提示正常狀態(tài)。

12方法：

1212D_STI分析：彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀（Philips公司，型號(hào)：iE33），二維超聲探頭型號(hào)：S5_1，探頭頻率范圍：1MHz～3MHz，幀頻范圍：50～70幀/秒。所有研究對(duì)象均連接上心電圖，于平靜呼吸狀態(tài)下取左側(cè)臥位進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量，獲得二尖瓣口血流頻譜E峰和組織多普勒二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)e峰比值（E/e）、右心室面積變化率（RVFAC）、三尖瓣環(huán)收縮期運(yùn)動(dòng)速度（RVSa），而左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）即以雙平面Simpson法計(jì)算獲得。在清晰顯示心尖兩腔切面、心尖四腔切面以及心尖長(zhǎng)軸切面、胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面的條件下，獲取后續(xù)輸入QLab70量化軟件系統(tǒng)的各二維灰階動(dòng)態(tài)圖像（均應(yīng)包含3個(gè)心動(dòng)周期）。于收縮末期啟動(dòng)TMQ Advanced插件后，沿著右心室心內(nèi)膜進(jìn)行手動(dòng)仔細(xì)勾勒出右心室腔，完成后，感興趣區(qū)域（Region of interest，ROI）即可自動(dòng)由軟件系統(tǒng)鎖定，與此同時(shí)，右心室游離壁被自動(dòng)劃分成基底段、中間段、心尖段，室間隔壁亦然，共六段，見(jiàn)圖1_A。同時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)給出各節(jié)段的應(yīng)變曲線（形態(tài)為收縮期的負(fù)向單峰）以及應(yīng)變率曲線（形態(tài)為一個(gè)收縮期的負(fù)向峰、一個(gè)舒張?jiān)缙诘恼蚍?、一個(gè)舒張晚期的正向峰），見(jiàn)圖1_B。分別記錄各節(jié)段收縮期峰值應(yīng)變（ε）、右心室整體收縮期峰值應(yīng)變（G_ε）、各節(jié)段收縮期峰值應(yīng)變率（SRs）、右心室整體收縮期峰值應(yīng)變率（G_SRs）。對(duì)以上所有的研究參數(shù)均進(jìn)行3次測(cè)量后取平均值作為最終值。圖11_A：系統(tǒng)對(duì)右心室壁劃分節(jié)段1_B：心肌應(yīng)變、應(yīng)變率曲線示意圖

122生化指標(biāo)以及血清C肽檢測(cè)：所有研究對(duì)象均為空腹?fàn)顟B(tài)，采集靜脈血4mL待用，并于餐后2h再次采集靜脈血2mL待用。空腹血糖、糖化血紅蛋白的測(cè)定采用奧林巴斯AU_600生化儀進(jìn)行，而血清C肽水平的測(cè)定則采用西門(mén)子公司提供的C_肽測(cè)定試劑盒以直接化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行測(cè)定，并啟動(dòng)全程質(zhì)控監(jiān)測(cè)以確保測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。

13統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS170統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，通過(guò)ROC曲線對(duì)應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)進(jìn)行臨床價(jià)值評(píng)價(jià)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21一般臨床資料及常規(guī)超聲心動(dòng)圖比較：兩組間年齡、體質(zhì)指數(shù)、心率、收縮壓、舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>005）；T2DM組的血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平均較NC組明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<005）；T2DM組的空腹血清C肽水平以及餐后2h血清C肽水平均較NC組下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<005）；T2DM組的E/e較NC組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；T2DM組的LVEF、RVFAC、RVSa與NC組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），見(jiàn)表1。表1一般臨床資料及常規(guī)超聲心動(dòng)圖比較

組別年齡

24G_ε、G_SRs臨床價(jià)值分析：G_ε判定T2DM患者右心室收縮功能減退時(shí)，ROC曲線下面積（AUC）、95%CI、臨界值、靈敏度、特異度分別為：081、067～097、-1730（%）、8241%、7695%。G_SRs判定T2DM患者右心室收縮功能減退時(shí)，AUC、95%CI、臨界值、靈敏度、特異度分別為：087、075～100、-089（s-1），8627%、8914%。

3討論

常規(guī)超聲心動(dòng)圖是評(píng)價(jià)心功能的首選手段，但因其角度依賴(lài)，噪音干擾等缺點(diǎn)不可避免的同時(shí)，受右心室特有的形態(tài)結(jié)構(gòu)特征的影響，更使其難以對(duì)右心室功能作出理想的評(píng)價(jià)[4]。2D_STI是基于高幀頻二維灰階超聲圖像，以最佳模式匹配技術(shù)追蹤心肌內(nèi)“回聲斑點(diǎn)”的空間運(yùn)動(dòng)軌跡，并以此測(cè)算出心肌應(yīng)變參數(shù)的一種全新的超聲技術(shù)，其準(zhǔn)確性、重復(fù)性和穩(wěn)定性均較高并得到大量研究的證實(shí)[5]。心肌纖維長(zhǎng)度以及厚度在心肌發(fā)生收縮時(shí)所改變的程度即為心肌應(yīng)變，而改變的快慢即為心肌應(yīng)變率[6]。2D_STI即可通過(guò)分析T2DM患者右心室心肌應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)的變化，進(jìn)而評(píng)定右心室的功能狀態(tài)[7]。本研究中，T2DM組的E/e較NC組升高，差異顯著，而LVEF兩組間比較差異不顯著，說(shuō)明T2DM患者左心室整體舒張功能受損比左心室整體收縮功能受損發(fā)生得更早。而T2DM組反映右心室整體收縮功能的G_ε、G_SRs均較NC組明顯下降（P<005），說(shuō)明T2DM病變累及心肌是一種彌漫性的病理過(guò)程，右心室收縮功能的受損可與左心室舒張功能的受損同時(shí)發(fā)生。結(jié)合本研究中T2DM組的反映右心室收縮功能的常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)RVFAC、RVSa與NC組比較，差異不顯著，說(shuō)明2D_STI較常規(guī)超聲心動(dòng)圖能更敏感地發(fā)現(xiàn)T2DM患者右心室整體收縮功能的異常變化，提示其應(yīng)變以及應(yīng)變率參數(shù)可用于T2DM患者右心室功能的評(píng)價(jià)。

本研究中，T2DM組右心室各節(jié)段心肌的ε以及SRs與NC組比較均有不同程度下降，進(jìn)一步說(shuō)明T2DM的病變累及右心室局部節(jié)段心肌，致其局部收縮功能下降。同時(shí)該研究結(jié)果詮釋了G_ε、G_SRs下降的直接原因?yàn)楣?jié)段心肌收縮功能受損所致，反映右心室心肌整體收縮功能的G_ε、G_SRs與反應(yīng)節(jié)段心肌局部收縮功能的ε、SRs相關(guān)，前者包含并反映了后者的信息。本研究中T2DM組ε、SRs下降明顯的心肌節(jié)段主要為右心室游離壁心肌的基底段，室間隔心肌的中間段以及心尖段（P<005），原因可能是右心室游離壁心肌基底段為右心室收縮運(yùn)動(dòng)提供最重要的動(dòng)力源，右心室射血過(guò)程的產(chǎn)生主要依靠于該節(jié)段心肌完成，以致該節(jié)段心肌對(duì)受損影響的變化最為敏感。而室間隔中間段、心尖段處于冠脈供血中末端，T2DM引起心肌內(nèi)微血管病變累及冠脈系統(tǒng)而導(dǎo)致灌注不足時(shí)，勢(shì)必首先導(dǎo)致室間隔中末段心肌最早出現(xiàn)受損。本研究中2D_STI對(duì)T2DM患者右心室局部節(jié)段心肌的應(yīng)變以及應(yīng)變率參數(shù)進(jìn)行分析，實(shí)現(xiàn)了對(duì)T2DM患者右心室局部收縮功能的評(píng)價(jià)，這是常規(guī)超聲心動(dòng)圖所不能做到的。

由胰腺β細(xì)胞分泌所產(chǎn)生，并連接于胰島素A與胰島素B鏈間的肽稱(chēng)為C肽[8]，可通過(guò)抑制血管內(nèi)皮黏附分子作用以及平滑肌細(xì)胞增生，激發(fā)NOS系統(tǒng)釋放NO舒張微血管，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)DM微循環(huán)以及血管病變的改善[9]。本研究中T2DM組的血清C肽水平無(wú)論是空腹還是餐后2h均較NC組出現(xiàn)下降，提示T2DM患者血清C肽水平與T2DM之間存在著密切的相關(guān)性。本研究中T2DM組的右心室G_ε、G_SRs分別與空腹血清C肽水平以及餐后2h血清C肽水平均呈正相關(guān)，該結(jié)果說(shuō)明隨著T2DM患者血清C肽水平的下降，C肽對(duì)T2DM患者心血管系統(tǒng)的保護(hù)及改善作用將隨之減少，從而使右心室功能受損風(fēng)險(xiǎn)增加并隨之下降，表現(xiàn)為右心室部分節(jié)段及整體應(yīng)變、應(yīng)變率參數(shù)的下降，進(jìn)一步提示T2DM患者右心室收縮功能與其血清C肽水平關(guān)系密切，在評(píng)估T2DM患者右心室收縮功能時(shí)，其血清C肽水平狀態(tài)可作為一種參考評(píng)價(jià)手段。

本研究中G_ε、G_SRs的AUC均大于05，提示G_ε、G_SRs均有判定T2DM患者右心室收縮功能減退的診斷價(jià)值。兩者較高的靈敏度和特異度提示G_ε、G_SRs均具有較高的臨床使用價(jià)值，能準(zhǔn)確綜合地反映T2DM患者的右心室收縮功能。

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（收稿日期：2015_3_17）