陳勇

[摘要] 目的 通過對(duì)多系統(tǒng)萎縮的典型病例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)加深對(duì)MSA的理解，提高早期診斷水平。方法 對(duì)53例符合MSA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，回顧分析其臨床特片、肛門括約肌電圖和MRI表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)。結(jié)果 20例MSA-C和33例MSA-P，最早期癥狀是排尿障礙或男性勃起障礙，18例有體位性低血壓，MSA-C的主要運(yùn)動(dòng)癥狀是姿勢(shì)型共濟(jì)失調(diào)，MSA-P的主要運(yùn)動(dòng)癥狀是強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)困難，37例記錄到肛門括約肌電圖失神經(jīng)改變。 結(jié)論 臨床癥狀和體征的甄別，自主神經(jīng)癥狀的發(fā)現(xiàn)和識(shí)別是準(zhǔn)確診斷的的關(guān)鍵，電生理和MRI檢查能為診斷提供啟示。

[關(guān)鍵詞] 多系統(tǒng)萎縮；主神經(jīng)；共濟(jì)失調(diào)；帕金森征

[中圖分類號(hào)] R742 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）06（c）-0049-02

[Abstract] Objective To deepen the understanding of MSA and improve its clinical diagnosis by analysis of the typical cases and literature review. Methods For the 53 cases which accord with the clinical diagnostic criteria of MSA， we review the clinical features， MMG and pertinent literature. Results Twenty of the 53 cases is MSA-C， and the other twenty-three are MSA-P. The earliest symptoms are urinary dysfunction or male erectile disorder， 18 cases shows posturalhypotension. The motor symptoms of MSA-C is posture ataxia and MSA-P are tetany and dyskinesia. 48 cases showed positive bilateral pathologic sign and Anal sphincter electromyography neurogenic change. Conclusion The key of how to diagnosis correctly are discriminating the clinical symptoms and sign， and discovering and distinguishing the vegetative nervous symptoms， and combining with Electrophysiology and MRl can bring enlightenment to the diagnosis.

[Key words] Multiple system atrophy； Vegetative nervous ； Atactic； Parkinson

多系統(tǒng)萎縮（MSA）是一種散發(fā)的、進(jìn)行性的、多系統(tǒng)相繼受累的神經(jīng)變性病。傳統(tǒng)概念包含 Shy-Drager綜合征、橄欖腦橋小腦萎縮和紋狀體黑質(zhì)變性，復(fù)雜而模糊。目前將MSA分為 MSA-P和MSA-C兩個(gè)亞型，概念才變得清晰。由于認(rèn)識(shí)不足并缺少敏感性和特異性高的輔助檢查方法，早期病例識(shí)別較困難。為通過對(duì)多系統(tǒng)萎縮的典型病例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)加深對(duì)MSA的理解，提高早期診斷水平，現(xiàn)從2008年1月—2015年2月間該院收治的符合多系統(tǒng)萎縮臨床擬診條件的53例病人著手，進(jìn)行臨床特征分析，并做文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性33例，女性20例，共計(jì)53例病人，年齡45～71歲；就診前病程0.8～11年，平均3.5年。全組病例均為隱匿起病且呈緩慢地進(jìn)行發(fā)展；皆無明顯的家族聚集現(xiàn)象和其他可解釋病情的全身性疾病。

1.2 方法

參照AHA/ADA2008共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，MAS臨床診斷的必需條件是自主神經(jīng)功能障礙，疊加帕金森征和/或小腦性共濟(jì)失調(diào)兩組運(yùn)動(dòng)癥狀，診斷依據(jù)來自臨床表現(xiàn)和體格檢查。自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為尿失禁（男性勃起障礙）和直立性低血壓（站立3 min內(nèi)，收縮壓下降30 mmHg和/或舒張壓下降15 mmHg）。評(píng)價(jià)時(shí)的主要運(yùn)動(dòng)癥狀如果是帕金森征歸類為MSA-P亞型，如果是共濟(jì)失調(diào)則歸類為MSA-C亞型。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

53例病人，平均年齡（54.1±8.9）歲，20例符合MSA-C，33例符合MSA-P。

2.2 植物神經(jīng)障礙是最早期癥狀

全組病例的最早期癥狀是排尿障礙或男性勃起障礙，排尿障礙的突出表現(xiàn)是尿急和尿頻，之后有不同程度的尿潴留或尿失禁；18例有體位性低血壓，主要表現(xiàn)是早晨起床后頭暈，僅1例發(fā)生過體位性暈厥。

2.3 運(yùn)動(dòng)癥狀的表現(xiàn)形式

植物神經(jīng)障礙之后的0.5～2年內(nèi)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀。20例MSA-C的主要運(yùn)動(dòng)癥狀是步態(tài)不穩(wěn)，5例伴有雙手動(dòng)作不穩(wěn)。33例MSA-P的主要運(yùn)動(dòng)癥狀是強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)困難，20例有構(gòu)音障礙，8例伴單側(cè)或不對(duì)稱的雙側(cè)姿勢(shì)性震顫和齒輪樣肌張力增高；13例病人曾服用過多巴絲肼，其中8例最初有效，隨后半年到1年內(nèi)療效顯著下降。

2.4 電生理和影像學(xué)檢查

全組中的40例做過肛門括約肌電圖，其中37例有失神經(jīng)改變。全組病人均做過顱腦MRI檢查，5例矢狀位T1 WI示腦干萎縮，形態(tài)變細(xì)；7例小腦呈“枯樹枝”狀萎縮；7例橋延池、第四腦室擴(kuò)大；5例冠狀位T2WI見腦橋“十字”形異常高信號(hào)； 6例雙側(cè)殼核背外側(cè)信號(hào)降低或整個(gè)殼核信號(hào)降低。

3 討論

植物神經(jīng)功能障礙是診斷MAS的必備癥狀。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，75% 的MAS主訴與植物神經(jīng)功能障礙有關(guān)，84%的首發(fā)癥狀或早期表現(xiàn)中包含明顯的自主神經(jīng)表現(xiàn)，通常是男性陽(yáng)痿和女性排尿障礙，其次是直立性低血壓[1-3]。該組53例的最早期癥狀全部包括排尿障礙或陽(yáng)痿，可能與對(duì)本病的警惕性增高以及詳細(xì)的病史追問有關(guān)，這是提高診斷率的關(guān)鍵。陽(yáng)痿既是MAS的重要的癥狀，又是常見的衰老現(xiàn)象，但如果勃起功能正常，則MAS的可能性極小[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，直立性低血壓見于68%的病人，多數(shù)僅是站立時(shí)頭暈，有反復(fù)的暈倒發(fā)作的只占15%[5]，該組18例體位性低血壓，發(fā)生率較文獻(xiàn)報(bào)道低，其中僅有1例發(fā)生過暈厥，所以應(yīng)該注意對(duì)相關(guān)表現(xiàn)的識(shí)別，認(rèn)真測(cè)量臥立位血壓。

運(yùn)動(dòng)癥狀包括帕金森征和小腦性共濟(jì)失調(diào)，MSA帕金森征的突出表現(xiàn)是強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)困難，伴有姿勢(shì)不穩(wěn)和步態(tài)異常。震顫發(fā)生率低，多是不典型的肢體抖動(dòng)或姿勢(shì)性性震顫，少見搓丸樣靜止性震顫[6-7]。該組僅8例震顫，且皆為姿勢(shì)性震顫。紋狀體神經(jīng)元變性使左旋多巴對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙的療效具有不確定性，紋狀體受累輕，則有效，反之則效差。有報(bào)道認(rèn)為左旋多巴僅對(duì)30%的MSA病人有效，該組8例服用多巴絲肼最初有效，隨后半年到1年內(nèi)療效顯著下降。提示對(duì)于缺乏典型的搓丸樣震顫以及多巴類藥物無效或作用維持不足1年時(shí)，要注意植物神經(jīng)的檢查，提高對(duì)MSA的識(shí)別。

沒有直立性低血壓時(shí)，肛門括約肌電圖的神經(jīng)源性損害是重要的客觀提示，而如果病程超過5年，肛門括約肌電圖仍然陰性，有助于排除診斷[8-9]。該組40例做過肛門括約肌電圖，37例有失神經(jīng)改變。肛門括約肌電圖尚不是MSA的診斷條件，但可能為與帕金森病或其他帕金森疊加征的鑒別提供有用的信息，尚待對(duì)比研究。

與文獻(xiàn)報(bào)道[10]相近，1.5T磁共振對(duì)MSA的診斷敏感性是50～85%，常規(guī)序列可發(fā)現(xiàn)矢狀位Tl WI可見腦干萎縮，小腦枯樹枝狀萎縮；冠狀位T2WI可見殼核萎縮、殼核“裂隙征”、腦橋“十字征”等。這些改變對(duì)發(fā)現(xiàn)病例有重要提示。

4 結(jié)語(yǔ)

MAS并非少見，應(yīng)予以關(guān)注，對(duì)因自主神經(jīng)障礙或共濟(jì)失調(diào)、帕金森征就診的病人需要考慮MSA的可能，綜合分析，防止誤診及漏診。顱腦MRI和電生理檢查，能提示診斷信息。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 魏麗，王翠翠，陳英輝.典型多系統(tǒng)姜縮的診斷和治療：附病例報(bào)告[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014（17）：1752-1755.

[2] 陳先文.多系統(tǒng)萎縮研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科雜志，2012（11）：36-41.

[3] 邱晨紅，趙中，程慶璋，等.多系統(tǒng)萎縮早期征象臨床分析[J].江蘇醫(yī)藥，2013（39）：101-102.

[4] 張海玲，戚曉昆.多系統(tǒng)萎縮的自主神經(jīng)功能障礙及其他非運(yùn)動(dòng)癥候[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2014（21）：138-144

[5] Papalsoris AG，Papapetropoulos S，Singer C，et al.U rinary and erectile dysfunction in muliiple system atrophy[J].Neurourol Urodyn，2008，27：22-27.

[6] 趙亞明，畢鴻雁，趙偉琴，等.多系統(tǒng)萎縮的診斷及鑒別診斷（附兩例臨床病例）[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014（13）：526-528.

[7] 王憲玲，賈建平.多系統(tǒng)萎縮與帕金森病的早期鑒別診斷[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2003（20）：27-29.

[8] 王珧.多系統(tǒng)萎縮的自主神經(jīng)功能表現(xiàn)研究進(jìn)展[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2012（39）：339-341.

[9] 王晗，崔麗英.多系統(tǒng)萎縮20例肛門括約肌肌電圖分析[J].中華神經(jīng)科雜志，2003（36）：276-279.

[10] 郭思思，工堅(jiān)，林偉，等.多系統(tǒng)萎縮的影像學(xué)特征[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2013，21（4） ：478-482

（收稿日期：2015-03-26）