段娜

摘 要：傳統(tǒng)的醫(yī)療檔案管理受到人力因素和硬件設施配置等條件的限制較深，導致管理效能低下，成本較高，不利于醫(yī)療檔案在醫(yī)院全面管理、疾病預防及人群保健、病理藥理科學研究等方面更有力的發(fā)揮作用。對醫(yī)療檔案實行信息化管理，既克服了傳統(tǒng)管理模式存在的弊端，又提高了醫(yī)療檔案在醫(yī)療領域的重要程度。文中對我國醫(yī)療檔案管理信息化的發(fā)展現(xiàn)狀和存在問題進行了剖析，同時提出對策建議供醫(yī)療檔案管理相關工作者參考。

關鍵詞：醫(yī)療檔案；信息化；對策建議

醫(yī)療檔案管理在醫(yī)療領域扮演著相當重要的角色。在提高醫(yī)院全面管理、疾病預防及人群保健、病理藥理科學研究、降低和杜絕醫(yī)療事故、維護患者切身權益等方面有著重要意義。隨著眾多領域的科技成果不斷涌現(xiàn)，我國醫(yī)療檔案事業(yè)在新形勢下面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，民眾自我保健意識的提高、醫(yī)患關系的規(guī)范協(xié)調(diào)、深化醫(yī)療體制的創(chuàng)新改革、醫(yī)療檔案信息量的急劇增長等因素直接沖擊著傳統(tǒng)的醫(yī)療檔案管理模式，提高醫(yī)療檔案管理的信息化水平已變得刻不容緩。

1 醫(yī)療檔案管理信息化的系統(tǒng)概念

醫(yī)療檔案管理是指針對病歷檔案、醫(yī)療設備檔案、健康檔案等資料進行的活動。具體工作涉及檔案收集、檔案整理、檔案內(nèi)容鑒定、檔案庫保管、檔案庫編訂目錄和條目檢索、歸類統(tǒng)計、實時編輯和研究等環(huán)節(jié)。

醫(yī)療檔案管理信息化，是指充分認知現(xiàn)代信息技術，積極運用新技術貫徹執(zhí)行有關檔案管理機構的統(tǒng)一規(guī)劃部署，全面的對醫(yī)療檔案信息進行篩選、合并、分類等現(xiàn)代化處理，為醫(yī)療工作和社會發(fā)展提供便捷有利的服務。

在醫(yī)療領域內(nèi)，對醫(yī)療檔案的概念針對管理的資料范圍呈現(xiàn)出廣義和狹義兩個范疇。狹義義的醫(yī)療檔案特指由醫(yī)務人員在施行專業(yè)醫(yī)療工作的過程中所產(chǎn)生的文件，包括手寫藥方、病例證明類文檔、透視影像、心電圖等圖表、實驗用切片報告等，涉及的內(nèi)容含醫(yī)務人員對就診者進行詢問、體檢、設備普查、病因分析、病理診斷、治療方案、護理手續(xù)等。醫(yī)療檔案的資料必然是經(jīng)過醫(yī)務人員或?qū)ｉT設立的檔案管理人員通過收集、整理、加工后形成的，具有學科專業(yè)性、科學邏輯性、真實可靠性。

廣義醫(yī)療檔案的概念除了病歷檔案外，它還包括醫(yī)療設備相關資料、社保人員健康檔案、保險檔案、醫(yī)療學術科研資料及成果檔案和醫(yī)療事故技術鑒定檔案等。

2 醫(yī)療檔案管理信息化發(fā)展現(xiàn)狀

醫(yī)療檔案管理的信息化對于提高醫(yī)院管理水平、維護醫(yī)患關系、保障公民健康有著重要的意義。目前西方發(fā)達國家的醫(yī)院信息系統(tǒng)的智能化、小型化以及集成化進程已經(jīng)有更大的突破，經(jīng)過信息網(wǎng)絡與交換系統(tǒng)技術的開發(fā)利用，為民眾提高更加全面的醫(yī)療信息服務。我國醫(yī)療機構信息化建設與西方發(fā)達國家比較，起步較晚，談不上全面發(fā)展。近些年國家從政策出臺、財政撥款、人力培養(yǎng)、技術創(chuàng)新等諸多方面加大對醫(yī)療機構信息化建設的扶持。包括醫(yī)療檔案管理在內(nèi)的醫(yī)療事業(yè)衛(wèi)生信息化建設，涵蓋建設居民電子健康檔案、電子病歷兩個基礎數(shù)據(jù)庫等方向。同步建立健全國家級、省級和地市級三級衛(wèi)生信息平臺網(wǎng)絡，以期達到系統(tǒng)化建設目標。

3 醫(yī)療檔案管理信息化過程中的問題

當前，我國醫(yī)療檔案管理信息化工作基礎較為薄弱，較之發(fā)達國家已經(jīng)在起點線上有所落后，在整體系統(tǒng)規(guī)劃執(zhí)行方面也顯得力不從心，整個事業(yè)各環(huán)節(jié)發(fā)展良莠不齊，信息化建設過程中存在許多問題。

3.1 缺乏系統(tǒng)創(chuàng)建性

目前，各地市衛(wèi)生機構的醫(yī)療檔案信息化建設較為獨立且封閉，連續(xù)性和協(xié)調(diào)性差。居民往往在看病就醫(yī)的過程中，一旦當?shù)氐尼t(yī)療機構無法提供更權威更可靠的技術解決方案，就被迫到另選一家登門就診。但是醫(yī)療機構的資料過渡、共享工作卻困擾著就醫(yī)人群。每換一次就醫(yī)機構就需要重新開具掛號、診斷書等門診檔案，這樣不但花費了更多精力、財力，而且極易造成病情的惡化、失去對病情診斷和醫(yī)治的有利時間。

在醫(yī)療檔案事業(yè)的建設中，醫(yī)療檔案的臨床信息系統(tǒng)（HIS）、檢驗信息系統(tǒng)（LIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）等這些醫(yī)院信息系統(tǒng)，正緩慢地在各個醫(yī)療機構更新建設。雖然建成使用后極大的提高了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務效率，能夠?qū)崟r產(chǎn)生并且實時根據(jù)病情來調(diào)整診斷治療信息。但正因為各個醫(yī)療機構的獨立性，他們很多業(yè)務開展都各自為政，醫(yī)療檔案信息管理系統(tǒng)又是垂直建設的，使得醫(yī)療檔案在各個機構形成了大量的信息重復冗余、整個信息庫堵塞堆積。

3.2 信息化設備資源閑置浪費

近年來國家加大各類支持和投入，促進各醫(yī)療衛(wèi)生機構更好開展醫(yī)療衛(wèi)生管理、居民疾病預防保健、醫(yī)療現(xiàn)代化信息技術等工作。各級醫(yī)院雖然緊跟形勢，購買配備了各種網(wǎng)絡信息系統(tǒng)，但有很多時候卻疏于使用和管理。這種現(xiàn)象可能由于缺乏專業(yè)技術人才，也未就職的醫(yī)務人員進行專業(yè)操作技能培訓。責任心不強導致信息化設備功能沒有充分開發(fā)。眾多耗資較大的信息化設備只是用于簡單用于患者病程記錄的文檔和圖表制作?；颊叩木驮\過程、各種化驗透視結果的記錄分析整理并沒有充分利用網(wǎng)絡功能，更不會同相對權威和專業(yè)的大醫(yī)院建立醫(yī)療檔案信息共享，醫(yī)療設備信息技術形同虛設。

3.3 欠缺專業(yè)技術人才培養(yǎng)

醫(yī)務人員首先需要有豐富的醫(yī)學領域?qū)I(yè)知識，其次必須要對計算機網(wǎng)絡等信息技術存在系統(tǒng)知識儲備，才能高效快捷的利用信息化醫(yī)療檔案管理平臺。而同時需要配置具備醫(yī)院管理、檔案管理等方面知識的專業(yè)人才投入到醫(yī)療檔案信息化管理中。與發(fā)達國家相比，我國在醫(yī)療信息化的投入較少，專業(yè)人才的需求比例也急劇上升。這樣的困境同發(fā)達國家作比較顯得難以啟齒，可以看到發(fā)達國家醫(yī)療機構的外聘網(wǎng)絡技術員網(wǎng)絡編制水平、信息化水平也遠遠高于我國。

4 醫(yī)療檔案管理信息化過程中的問題

近幾年我國各行業(yè)推進信息化、數(shù)字化進程的速度正越來越快，我國醫(yī)療行業(yè)在不斷摸索中也在在醫(yī)療檔案管理方面訂立了一些標準：一是傳輸交換標準，應該盡可能滿足機構之間的資源信息共享；二是數(shù)據(jù)收集、存儲及處理標準，針對如何進行醫(yī)療檔案信息規(guī)范操作提出。但是這些標準僅僅在醫(yī)療檔案管理信息化過程中起到制度化約束作用，在具體實踐中我們應從幾方面做出努力來改善目前的狀況。

4.1 通力協(xié)作，實現(xiàn)醫(yī)療檔案管理信息分享

各醫(yī)療機構及其管理部門應該摒棄門戶觀念，改善原來互相獨立自成一派的局面。推翻過去各建信息系統(tǒng)的模式。不然一方面因信息和工序的重復增加了建設成本，另一方面不同機構間的自建系統(tǒng)可能版本和框架不一致，導致難以現(xiàn)實共享。醫(yī)療機構以及醫(yī)療管理部門應該加強合作，積極在統(tǒng)一標準下建立通用性較強的信息系統(tǒng)，互相汲取對方的建設特點和技術優(yōu)勢，盡快實現(xiàn)不同機構或部門的醫(yī)療檔案信息能夠高效實時共享。

4.2 物盡其用，全面使用信息化設備

要想真正擺脫過去面對信息化設備空談不做的尷尬境地，應該充分做到：一是要求醫(yī)療機構及其管理部門要打破傳統(tǒng)觀念，與時俱進，除了應用醫(yī)療檔案管理信息化設備的數(shù)據(jù)輸入和查詢功能，更要充分利用信息化設備的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析功能進行智能化管理。另一方面要專項培訓，提高人員設備操作的技能素質(zhì)。

4.3 加大培養(yǎng)專業(yè)技術人才力度

醫(yī)療機構和管理部門要首先從內(nèi)部從業(yè)人員入手，積極調(diào)選業(yè)務突出，思想上進，接受能力好的醫(yī)務工作者，充分利用醫(yī)療系統(tǒng)已有的信息化設備培養(yǎng)更多懂得信息技術的人員。當然，目前很多醫(yī)院的新聘人員大多畢業(yè)于醫(yī)學院校，較為熟悉醫(yī)學知識和整個醫(yī)院的管理流程，也能明白當前形勢下對更專業(yè)人才的需求程度。這些人就是醫(yī)療檔案信息共享建設的中堅力量，加強對這些人才的技術培訓是醫(yī)院成功實現(xiàn)信息化的關鍵。

當然，筆者也建議在我國各類高校中增設醫(yī)療檔案信息化管理方面的課程，從起點開始就進行專業(yè)教育。國家及醫(yī)療機構都需要重新面臨挑戰(zhàn)，加大對信息技術的軟硬件投資。

5 結語

我國醫(yī)療檔案管理事業(yè)正乘著國家對醫(yī)療信息化建設的扶持之勢，不斷加快信息化建設。將為我國醫(yī)療機構間共享信息、提高醫(yī)院服務水平、維護公民健康、保障患者權益發(fā)揮重要作用，面對目前我國醫(yī)療檔案管理信息化建設也存在的不少問題。醫(yī)療機構之間應該從通力協(xié)作，實現(xiàn)醫(yī)療檔案管理信息分享；物盡其用，全面使用信息化設備；加大培養(yǎng)專業(yè)技術人才力度等方面進一步加快我國醫(yī)療檔案管理信息化的建設。

參考文獻

[1]彭艷.健康醫(yī)療體檢檔案管理與病案管理的關系[J].中國病案，2003，4（10）：18.

[2]趙慧.健康體檢檔案的管理[J].中國病案，2007，8（12）：29.

[3]林婕，陳昱方.PRM理論在醫(yī)院體檢檔案管理中的應用研究[J].中國醫(yī)院，2008，2（12）：51.