楊　光許燕君黃麗花萬　瑾季　煦王　穎復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，000；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海，000；大理州疾病預(yù)防控制中心，大理，67000；衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心，北京，00097

基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)的艾滋病病毒感染者及病人住院費(fèi)用及保障現(xiàn)狀分析

楊光1許燕君2黃麗花3萬瑾1季煦4王穎11
1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海，200011；3大理州疾病預(yù)防控制中心，大理，671000；4衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心，北京，100097

目的：明確艾滋病高發(fā)區(qū)艾滋病病毒感染者及病人的住院費(fèi)用及其醫(yī)療保障現(xiàn)狀。方法：選取艾滋病高發(fā)區(qū)云南省大理州為樣本地區(qū)，按照當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心病人登記順序，隨機(jī)選取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入組治療的93位艾滋病病毒感染者及病人，調(diào)查分析2008年4月-2013年7月的住院費(fèi)用及保障情況。結(jié)果：PLWHA次均住院費(fèi)用水平為6248.1元，醫(yī)保報(bào)銷3189.2元，平均報(bào)銷51.0%。以第一出院診斷為準(zhǔn)，因抗機(jī)會(huì)性感染入院者次均住院費(fèi)用最高（6986.0元），高于因抗毒副反應(yīng)入院者（5443.0元）。前者平均報(bào)銷51.5%，低于后者的64.5%。不同CD4水平患者中，小于200的患者醫(yī)保報(bào)銷比例僅37.5%，遠(yuǎn)低于大于200的患者（63.8%）。不同醫(yī)保制度中，醫(yī)保報(bào)銷比例最高的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，達(dá)80%，其次是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，為45.2%；最低的新農(nóng)合，為29.8%。結(jié)論：PLWHA住院費(fèi)用中，機(jī)會(huì)性感染最高，防范艾滋病機(jī)會(huì)性感染對(duì)于緩解PLWHA的費(fèi)用負(fù)擔(dān)意義重大，可以CD4水平等為指標(biāo)、醫(yī)療保障為動(dòng)力對(duì)潛在高費(fèi)用負(fù)擔(dān)艾滋病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)管理。同時(shí)，如何審視和合理化當(dāng)前不同醫(yī)療保障在住院病人保障上的差異是個(gè)重要命題。

住院費(fèi)用；醫(yī)療保障；艾滋病

感染艾滋病病毒會(huì)損害患者的生理功能，導(dǎo)致日常生活能力和工作能力下降，使經(jīng)濟(jì)和生活狀況陷入困境［1］。雖然近年來我國出臺(tái)了多項(xiàng)關(guān)于艾滋病醫(yī)療保障和救助的政策，如國務(wù)院頒布的《關(guān)于中國遏制與防治艾滋病“十二五”行動(dòng)計(jì)劃的通知》、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的《2010年艾滋病防治項(xiàng)目管理方案》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)2010年艾滋病等重大疾病防治項(xiàng)目管理方案的通知》，艾滋病患者普遍得到了有效治療；但由于政策依然存在報(bào)銷范圍窄、封頂線設(shè)置較低等問題，艾滋病患者的住院費(fèi)用依然高昂［2-3］。本研究以云南省大理州這一艾滋病高發(fā)區(qū)為樣本地區(qū)，通過獲取艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information Sys-tem，HIS）中艾滋病病毒感染者及病人住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，從感染途徑、治療時(shí)間、治療方案、CD4水平等多方面明確PLWHA的住院費(fèi)用及其醫(yī)療保障情況，為根據(jù)艾滋病人群的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)完善相關(guān)醫(yī)療保障提供科學(xué)依據(jù)。

1　資料來源與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

從入組的調(diào)查對(duì)象中，選取2008年4月-2013 年7月住院的艾滋病病毒感染者及病人，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS中導(dǎo)出住院及費(fèi)用信息。本次研究中共得到93人共154人次住院記錄。（調(diào)查對(duì)象抽樣及問卷發(fā)放回收情況等詳見《艾滋病高發(fā)區(qū)艾滋病病毒感染者及病人的衛(wèi)生服務(wù)需要研究》，見本刊本期第11頁。）

1.2研究?jī)?nèi)容

本次調(diào)查內(nèi)容為：①研究對(duì)象性別、年齡、職業(yè)狀況等一般人口學(xué)特征；②住院疾病信息，包括住院時(shí)間、出院時(shí)間、出院診斷、機(jī)會(huì)性感染情況；③費(fèi)用信息，包括住院費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用、國家補(bǔ)助減免費(fèi)用、項(xiàng)目基金減免費(fèi)用等。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)出的資料經(jīng)校對(duì)后，通過Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫、錄入、整理，運(yùn)用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用的統(tǒng)計(jì)分析方法包括描述性分析和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1一般情況描述

共涉及艾滋病病毒感染者及病人93例，其中男性68.8%，女性31.2%；CD4水平小于200個(gè)/ul的占56.6%，大于200個(gè)/ul的占43.4%；住院1次的艾滋病患者59例，占63.4%；住院2次及以上的患者為34例，占36.6%；平均住院次數(shù)為1.7次。感染方式以異性性傳播為主，占57.7%；其次為注射吸毒，高達(dá)40.5%；感染艾滋病平均時(shí)長為4.34年，以3年和5年居多，分別占29.9%和26.4%。

2.2住院費(fèi)用

2.2.1住院總費(fèi)用及構(gòu)成。如表1所示，從總體費(fèi)用水平上看，PLWHA次均住院費(fèi)用水平為6248.1元，其中醫(yī)保報(bào)銷3189.2元，平均報(bào)銷比例51.0%。此外，患者還享受著國家補(bǔ)助人均263.2元和各類項(xiàng)目基金補(bǔ)助人均52.4元的費(fèi)用減免措施，這些措施連同醫(yī)保，共減少了住院PLWHA 56.1%的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

表1　PLWHA住院總費(fèi)用及構(gòu)成

2.2.2不同出院診斷病人次均住院費(fèi)用情況。如表2所示，從入院疾病的構(gòu)成上看，排在前10位的出院第一診斷中，除腦血管疾病外，其余均屬機(jī)會(huì)性感染疾病。其中患病頻次最高的病毒性肝炎有15人次、最低的急性上呼吸道感染有1人次。排在前5位的疾病分別為病毒性肝炎、結(jié)核病、性傳播疾病和慢性下呼吸道疾病和肺炎及胸膜炎。

所有診斷排在前10位的疾病中，除貧血和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病2種毒副反應(yīng)外，其余均屬機(jī)會(huì)性感染，且頻次相對(duì)較低。疾病發(fā)生人次最高的仍然是病毒性肝炎，有42人次之多。排在前5位的有病毒性肝炎、結(jié)核病、性傳播疾病和其他機(jī)會(huì)性感染。如果按照第一診斷作為患者入院的最主要原因來推斷，可見各種類型的機(jī)會(huì)性感染是PLWHA入院治療的主要原因。

表2　病人出院診斷構(gòu)成

以第一出院診斷為準(zhǔn)，分析不同出院診斷病人的費(fèi)用情況可以看到，因抗機(jī)會(huì)性感染入院的PLWHA次均住院費(fèi)用為6986.0元，高于因抗毒副反應(yīng)入院的5443.0元。其中，費(fèi)用水平最高的結(jié)核病，次均住院費(fèi)用高達(dá)10543.4元，最低的皮膚及免疫性疾病為1561.3元。除此之外，費(fèi)用負(fù)擔(dān)較高的疾病還有腦膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和性傳播疾病等。從報(bào)銷水平上看，抗機(jī)會(huì)性感染的平均報(bào)銷比例達(dá)51.5%，低于抗毒副反應(yīng)64.5%的水平，報(bào)銷比例最高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病達(dá)86.9%，最低的其他機(jī)會(huì)性感染則只有11.6%，相應(yīng)的報(bào)銷比例較高的疾病還有性傳播疾病、腦膜炎和慢性下呼吸道疾病。詳見表3。

表3　不同病人出院診斷的費(fèi)用情況

2.2.3不同CD4水平的次均住院費(fèi)用情況。分析不同CD4水平的次均住院費(fèi)用情況可以看到，CD4水平低于200個(gè)/ul的患者次均住院費(fèi)用達(dá)7920.74元，高于CD4水平大于200個(gè)/ul的患者的6646.28元，提示CD4水平能夠反映患者疾病的嚴(yán)重程度及其衛(wèi)生服務(wù)利用情況。CD4水平較低的人群雖然費(fèi)用負(fù)擔(dān)高，其醫(yī)保報(bào)銷比例卻只有37.5%，遠(yuǎn)低于CD4較高PLWHA的63.8%（P＜0.01）。進(jìn)一步分析不同CD4水平人群的醫(yī)保類型構(gòu)成后發(fā)現(xiàn)，CD4小于200個(gè)/ul的人群其主要醫(yī)保類型是報(bào)銷水平相對(duì)較低的新農(nóng)合，相應(yīng)的CD4水平大于200個(gè)/ul的人群其主要醫(yī)保類型則是報(bào)銷水平相對(duì)較高的城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)，詳見表4-5。

表4　不同CD4水平病人住院費(fèi)用情況

表5　不同CD4水平住院病人醫(yī)保類型構(gòu)成情況

2.2.4不同用藥方案的次均住院費(fèi)用情況。調(diào)查對(duì)象中入組PLWHA有四種常用的用藥方案，所涉及藥物均為國家免費(fèi)提供的藥物種類。其中，使用頻次最高的是“EFV+3TC+AZT和EFV+3TC+D4T”兩種，其頻次分別達(dá)到了60和41人次，占總體樣本的比例達(dá)46.5%和31.8%，這與EFV、3TC都屬于一線抗病毒治療藥物有關(guān)。次均住院費(fèi)用最高的是EFV +3TC+D4T病人，為7663.0元/次，最低的是“AZT”，為4696.8元/次，各用藥方案組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），顯示不同的用藥方案下病人住院費(fèi)用存在差異。不同用藥方案住院費(fèi)用報(bào)銷比例以“EFV+3TC+AZT”組最高，為67.5%；“3TC+NVP +D4T”最低，僅為14.5%。不同用藥方案組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），顯示不同用藥方案下，病人住院費(fèi)用報(bào)銷比例存在差異，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表6。

表6　不同用藥方案病人住院費(fèi)用情況

2.3住院費(fèi)用保障情況

分析所有住院艾滋病人的保障類型和水平可以看到，艾滋病人群住院所享受的保障主要包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合及各類國家和項(xiàng)目補(bǔ)助，其中享有人數(shù)較多的是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合和國家補(bǔ)助。艾滋病人群次均住院費(fèi)用最高的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象，次均住院費(fèi)用達(dá)7971.6元；最低的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象，為5034.7元。保障水平上看，平均報(bào)銷比例最高的城鎮(zhèn)職工達(dá)80%；其次是城鎮(zhèn)居民，為45.2%；最低的是新農(nóng)合，為29.8%。見表7。

表7　住院費(fèi)用總體保障情況

3　討論

3.1防范艾滋病機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生任重道遠(yuǎn)

本研究顯示，PLWHA的第一診斷中，頻次最高的前10種診斷有9種是機(jī)會(huì)性感染，部分是因?yàn)榭苟靖狈磻?yīng)，這與謝本樹的研究中合并機(jī)會(huì)性感染是艾滋病患者住院的主要原因的結(jié)論一致［4］，合并機(jī)會(huì)性感染的患者需要更長的維持治療時(shí)間，且所需的聯(lián)合用藥費(fèi)用也更高，可見抗艾滋病機(jī)會(huì)性感染應(yīng)該引起足夠的重視。

艾滋病的早期診斷和治療能夠有效抑制艾滋病病毒的增長，控制機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生并顯著改善艾滋病患者的生存質(zhì)量，而一旦出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染，治療費(fèi)用和難度將大大增加［5-6］。因此，盡早發(fā)現(xiàn)和治

療艾滋病病毒感染者及病人對(duì)于減少機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生并減低艾滋病人群的住院費(fèi)用十分重要，此外，將艾滋病的咨詢檢測(cè)與結(jié)核病等常見機(jī)會(huì)性感染的篩查結(jié)合在一起亦能有效控制艾滋病的發(fā)展［7］。

3.2以CD4水平為指標(biāo)、醫(yī)療保障為動(dòng)力對(duì)潛在高費(fèi)用負(fù)擔(dān)艾滋病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)管理

對(duì)潛在費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的人群進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)和監(jiān)測(cè)，而對(duì)潛在費(fèi)用負(fù)擔(dān)較低的人群適當(dāng)放寬檢測(cè)和管理，可以充分調(diào)動(dòng)當(dāng)前投入的衛(wèi)生資源的效率，達(dá)到有針對(duì)性地減輕艾滋病人群費(fèi)用負(fù)擔(dān)的目的。

研究顯示，影響PLWHA費(fèi)用負(fù)擔(dān)的主要因素是對(duì)象的軀體疾病嚴(yán)重程度，通常嚴(yán)重程度高的病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)高，反之亦然，而與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)的因素為CD4水平等，本研究結(jié)果也表明CD4水平低的艾滋病人群住院費(fèi)用高于CD4水平高的人群，提示CD4水平能夠反映患者疾病的嚴(yán)重程度及其衛(wèi)生服務(wù)利用情況。因此，可以將CD4水平作為潛在費(fèi)用負(fù)擔(dān)的判斷指標(biāo)，將CD4水平低的艾滋病人群作為重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象。將醫(yī)療保障與CD4水平的監(jiān)測(cè)管理相結(jié)合，對(duì)監(jiān)測(cè)管理依從性較高、CD4水平控制良好的艾滋病人，可以適當(dāng)提高醫(yī)療保障的力度。

3.2住院病人醫(yī)保水平差異較大，醫(yī)療保障差異均等化是個(gè)重要的命題

研究結(jié)果表明，不同醫(yī)療保障制度的報(bào)銷力度和參保對(duì)象的費(fèi)用負(fù)擔(dān)相差迥異。從1998年我國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開始，至2003年啟動(dòng)新農(nóng)合制度試點(diǎn)，及至2007年開始著力解決城鎮(zhèn)非就業(yè)人口的醫(yī)療保障問題，我國社會(huì)醫(yī)療保障制度逐步實(shí)現(xiàn)全方位、多區(qū)域覆蓋。然而三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在籌資水平、補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償比例、起付線、封頂線等方面存在顯著差異，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不同對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求和利用具有顯著影響［8］。

公平和效率是永恒的社會(huì)發(fā)展主題，雖然由于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素，差異化的三種基本醫(yī)療保障制度具有一定的合理性，但隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深入改革及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，每個(gè)公民都應(yīng)享受到可及、公平的基本醫(yī)療保障制度［9］。因此，解決不同醫(yī)療保障制度的巨大差異問題，促進(jìn)各參保者在衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性意義重大。

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Hospitalization Expenses and Medical Insurance am ong People Living with HIV/AIDSBased on HIS

Yang Guang et al
School of Public Health，F(xiàn)udan University，Shanghai，200032

Objective：To understand hospitalization expenses and medical insurance of people living with HIV/AIDS in high-prevalence areas of AIDS.Methods：93 PLWHA were randomly selected according to the order of registration at DaliCenter for Disease Control and Prevention，Yunnan province.Retrospective cross-sectional survey on hospitalization and health care insurance from April 2008 to July 2013 was conducted.Results：The hospitalization expense per time was6248.1 Yuan，among ofwhich 51.0%（3189.2 Yuan）was reimbursed.Among the diseases diagnosed at the first discharge，treatment expenses for anti-opportunistic infection（6986.0 Yuan）during hospitalization were highest. Thatof anti-toxicity reaction against HAART treatment（5443.0 Yuan）was the second place.The reimbursement of the former（51.5%）is lower than that of the later（64.5%）.The reimbursement rate of patientswith CD4 lower than 200 was only 37.5%；while 63.8%with CD4 higher than 200.The reimbursement rate was high as 80%among respondents covered by medical insurance system for urban employees；while only 29.8%among respondents covered by new-type rural cooperativemedical scheme，and 45.2%bymedical insurance system for urban and town residents.Conclusion：It's very significance to prevent PLWHA from opportunistic infection because the related expenseswere utmost.The level of CD4 can be used tomonitor the severity of disease as an indicator.Meanwhile，how to treatand balance the gap between themedical insurance in hospitalized patients is an important issue.

AIDS；Health Expens；Medical Security

R197.1

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.03.006

艾滋病全球基金項(xiàng)目，編號(hào)為2010年第（243）號(hào)；國家自然科學(xué)基金，編號(hào)為71473046；國家自然科學(xué)基金，編號(hào)為71373008；全球衛(wèi)生政策制定和治理核心機(jī)構(gòu)（Consulting service for center of excellence in Global Health Policy Development and Governance in China），基金代碼為GHSP-CSOP3-02。

王穎，wangying1013@fudan.edu.cn。

（2014-11-24； 編輯 柴慎華）