王曉川

典型病例

男性患兒足月出生后接種卡介苗。2個月后患兒肺炎住院，同時發(fā)現(xiàn)卡介苗接種部位化膿，同側腋下鴿蛋大小包塊?；純喊l(fā)熱，咳嗽。查血常規(guī)白細胞25×109/L，中性粒細胞占80%。胸片顯示雙肺多發(fā)病灶?；純簽榈诙?，數(shù)年前患兒哥哥因出生后反復肺炎，8個月不治夭折。該患兒可能患何種疾??？

患兒經(jīng)進一步免疫功能檢查，確診為原發(fā)性免疫缺陷?。匀庋磕[?。窝?，卡介苗感染。

何為原發(fā)性免疫缺陷病

原發(fā)性免疫缺陷病是指人體先天性免疫系統(tǒng)的器官、細胞及分子等構成存在缺陷，免疫反應發(fā)生障礙，導致一種或多種免疫功能缺損的病癥。

原發(fā)性免疫缺陷病種類繁多，目前已知的至少有200種。人群當中的發(fā)病率尚不清楚，其表現(xiàn)可輕可重，有的甚至終身無癥狀。少數(shù)國家的不完全統(tǒng)計，人群中發(fā)病率為1/3000～1/500。

上述患兒是原發(fā)性免疫缺陷病中的一種，稱之為慢性肉芽腫病，是由于中性粒細胞氧化功能缺陷所致。

原發(fā)性免疫缺陷病發(fā)生的原因

從已知的原發(fā)性免疫缺陷病看，大多是控制人體免疫組分的基因異常突變所致。這些異常突變可以是遺傳獲得的，也可以是新發(fā)生的突變造成的。

【你需要了解的幾個問題】

（1）目前認為原發(fā)性免疫缺陷病少見，但實際上許多并沒有被診斷出來。

（2）原發(fā)性免疫缺陷病是先天性疾病。

（3）原發(fā)性免疫缺陷病可以有家族史，也可以沒有。

【大眾常見誤區(qū)解讀】

1.原發(fā)性免疫缺陷病太罕見，與我的孩子無關？

再罕見的疾病都可能發(fā)生在我們每個人身上。此外人類原發(fā)性免疫缺陷病只有半個多世紀的歷史，原發(fā)性免疫缺陷病的種類繁多，大多在我國還沒有被普遍認識。就單一一種原發(fā)性免疫缺陷病而言，人群中發(fā)病率可能很低，比如說50萬～100萬人中有一例，但數(shù)百種累計起來就并不罕見了。

2.我們夫妻家族中從來沒有這種疾病，孩子也不可能有。

大部分已知的原發(fā)性免疫缺陷病是具有遺傳性的，但并不意味著家族中一定會有這種疾病發(fā)生。這其中的原因錯綜復雜，一是遺傳本身的類型多樣，比如完全可以由父母攜帶異?；蚨话l(fā)病，這是因為他們各有一個正?；蚩梢詮浹a，而他們都將異?；騻鹘o孩子，孩子沒有正?；騺韽浹a不足，就會發(fā)病;二是基因突變也可以是胚胎、受精卵時期新發(fā)生的;三是以往家族中有這樣的病例，只是過去的醫(yī)療條件還不能診斷清楚。因此，當診斷為原發(fā)性免疫缺陷病后應向醫(yī)生仔細咨詢這種疾病的遺傳特點，而不是通過簡單的常識來判斷。

原發(fā)性免疫缺陷病的臨床表現(xiàn)與診斷

原發(fā)性免疫缺陷病的種類多，臨床表現(xiàn)也多樣，診斷起來需要的醫(yī)學手段也各不相同。

臨床表現(xiàn)

盡管原發(fā)性免疫缺陷病的臨床表現(xiàn)多樣，但常見的原發(fā)性免疫缺陷病也有一定臨床特點可以幫助我們早期識別。根據(jù)美國疾病控制中心和JMF原發(fā)性免疫缺陷病基金會的建議，出現(xiàn)以下10個警示癥狀應予以重視，需要排除原發(fā)性免疫缺陷病的可能。

（1）1年8次以上中耳炎;

（2）1年2次以上嚴重鼻竇炎;

（3）使用抗生素2個月以上治療感染效果不佳;

（4）1年2次以上肺炎;

（5）嬰兒體重增加過緩或生長過慢;

（6）反復皮膚或深部組織膿腫;

（7）1歲以后持續(xù)存在鵝口瘡或皮膚真菌感染;

（8）只有靜脈使用抗生素才能清除感染;

（9）2次或以上深部組織感染;

（10）有原發(fā)性免疫缺陷病家族史。

如果簡單概括起來上述十項表現(xiàn)就是，反復或較嚴重的感染，常規(guī)治療效果不理想，此外就是有家族原發(fā)性免疫缺陷病史。

值得一提的是，上述情況僅僅是針對一些嚴重的和人類較早認識的原發(fā)性免疫缺陷病所制定的易于觀察的標準。近十幾年科學飛速發(fā)展，上百種新的原發(fā)性免疫缺陷病被發(fā)現(xiàn)，許多在國內(nèi)還沒有被診斷過，臨床表現(xiàn)也輕重不一。有些患者如果不發(fā)病，與正常人完全一樣。許多也沒有家族遺傳史。

因此，當患兒出現(xiàn)感染等表現(xiàn)，但超出一般孩子的感染特點時都應注意排除原發(fā)性免疫缺陷病的可能。比如患兒感染后病情發(fā)展迅速，甚至危及生命，或感染后遷延不愈等。除了感染外，其他還有就是嚴重的、難以控制的過敏癥，使用滅活疫苗后出現(xiàn)嚴重不良反應，都應進行免疫狀況的評估，以便及時發(fā)現(xiàn)可能存在的原發(fā)性免疫缺陷病。

診斷

原發(fā)性免疫缺陷病的診斷目前在國內(nèi)還存在一定困難，原因是一般醫(yī)院里還沒有設置臨床免疫科，缺少?？漆t(yī)生。只有極少數(shù)幾個大城市有一定的條件對原發(fā)性免疫缺陷病能較為全面地實施診斷。

原發(fā)性免疫缺陷病的診斷除了根據(jù)患兒的上述病史和臨床表現(xiàn)特點外，對實驗室的檢查依賴較強。

常規(guī)實驗室檢查中，血常規(guī)很重要，可以比較容易地幫助識別一些重要的免疫細胞數(shù)量的異常。如果多次發(fā)生中性粒細胞絕對計數(shù)少于1.0×109/L，應注意粒細胞缺乏癥的可能;淋巴細胞絕對計數(shù)持續(xù)少于0.8×109，應注意是否存在T淋巴細胞減少的免疫缺陷病。嬰幼兒期持續(xù)而且難以恢復的血小板減少，應結合臨床和其他檢查排除特殊的免疫缺陷綜合征。

另一個是常規(guī)免疫功能評價。包括淋巴細胞亞群的檢測，可以幫助確定一些淋巴細胞減少或缺如的免疫缺陷病;免疫球蛋白測定可幫助診斷體液免疫缺陷病;補體活性（CH50）和含量測定可以幫助診斷補體缺陷病。

上述實驗室檢查一般三級甲等醫(yī)院都能完成，但對許多原發(fā)性免疫缺陷病的診斷還是無能為力。進一步的檢查需要根據(jù)患兒的疾病特點進行針對性的免疫細胞的功能性檢測，如對中性粒細胞和淋巴細胞功能的檢測，因為有些疾病免疫組分的數(shù)量雖然正常，功能卻異常。

對于許多原發(fā)性免疫缺陷病要真正明確病因還需進行基因檢測，目前只能在極少數(shù)醫(yī)院進行?；驒z測的目的除了對疾病的診斷進一步明確，并有利于指導治療和預測治療結果外，還有利于指導患兒家族成員的優(yōu)生優(yōu)育，避免再次出現(xiàn)原發(fā)性免疫缺陷病的患兒。

【你需要了解的幾個問題】

（1）原發(fā)性免疫缺陷病的常見警示癥狀。

（2）原發(fā)性免疫缺陷病種類多，表現(xiàn)多樣。

（3）原發(fā)性免疫缺陷病的表現(xiàn)貌似與其他感染一樣，但本質(zhì)上存在自身免疫缺陷，因此表現(xiàn)更重。

（4）目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院還沒有能力明確診斷原發(fā)性免疫缺陷病。應尋求臨床免疫專業(yè)醫(yī)師幫助確診。

（5）應盡量進行基因檢測，以利于治療和預后的判斷以及家族的優(yōu)生優(yōu)育。

【大眾常見誤區(qū)解讀】

1.都是肺炎發(fā)燒，為什么只有我的孩子越治越重？

免疫出了問題一般都是通過其他系統(tǒng)表現(xiàn)出來的，因為免疫的基本構成—細胞和分子我們?nèi)庋劭床灰娒恢?。最常見的表現(xiàn)是感染，最多的是肺炎。免疫正常和免疫有缺陷的孩子都可能發(fā)生肺炎，而且起初并無不同，只是有免疫缺陷的孩子肺炎一是比較重，治療起來困難，甚至越治越重;二是容易反復發(fā)生。因此，當出現(xiàn)上述情況時應該注意進行免疫力的相關檢查，找出可能存在免疫缺陷的情況。

2.接種卡介苗后全身嚴重卡介苗感染，一定是醫(yī)生或者疫苗有問題嗎？

時常會有接種疫苗后發(fā)生嚴重疫苗感染的情況，發(fā)生這種情況的比例可能是十萬分之一或者更少。若某個孩子接種卡介苗后發(fā)生卡介苗感染，人們通常會認為是疫苗出了問題，也有家長會怪接種醫(yī)生技術不過關。這當然是問題的一個方面，但當發(fā)生嚴重的不良反應—全身的卡介苗感染時，更有可能是孩子本身的免疫就存在缺陷。只有同時兼顧上述幾方面的原因?qū)ふ也趴赡苷业秸嬲脑虿⒂行е委煛?/p>

預防接種是預防嚴重傳染性疾病的必要手段，每個孩子都應該按照要求進行接種。但存在原發(fā)性免疫缺陷病的兒童接種應該有所禁忌，基本的原則是不能接種活疫苗。遺憾的是對于每個剛出生的孩子，目前我國還不能立即診斷其是否患有原發(fā)性免疫缺陷病，這就難免會有部分存在原發(fā)性免疫缺陷病的孩子被接種卡介苗等活疫苗，接種后發(fā)生嚴重疫苗感染的可能性明顯增多。

3.為什么我的孩子總是生病？我要給孩子多吃點營養(yǎng)保健品！

孩子總是生病，在少數(shù)孩子身上時有發(fā)生。遇到這種情況，民間或老百姓會認為孩子的抵抗力差。這一點原則上是沒有錯的。但盲目地去使用各種號稱能提高抵抗力的營養(yǎng)保健品就不對了。首先，這些營養(yǎng)保健品的效果大多并未得到科學的證實。第二，免疫的環(huán)節(jié)很多不是吃些所謂籠統(tǒng)的“提高免疫力”的東西就會達到效果的，這樣可能給孩子造成不必要的損害以及經(jīng)濟負擔。條件許可最好能請臨床免疫科醫(yī)生進行評估，做到“對癥下藥”。

4.醫(yī)生說我的孩子有原發(fā)性免疫缺陷病，要做基因檢測，做不做無所謂。

這個觀點是非常錯誤的。如果一種疾病可以通過基因檢測診斷，那么基因檢測是十分必要的，而且不光是患兒本身的基因檢測，如果發(fā)現(xiàn)問題，家族相關成員也應該進行檢測。一方面，有助于明確疾病的本質(zhì)，有利于選擇正確的治療方法，對疾病的預后有一個較為清晰的了解;另一方面，知道基因問題之后，如果家族中有異常者生育時，可以利用現(xiàn)在已經(jīng)具備的產(chǎn)前診斷技術進行產(chǎn)前診斷，避免再次生育患病的孩子。時有因忽視這個問題而再次生育罹患原發(fā)性免疫缺陷病的孩子。這既不利于優(yōu)生優(yōu)育，也會給家長造成極大的負擔。

原發(fā)性免疫缺陷病的治療

原發(fā)性免疫缺陷病因種類繁多，缺陷涉及的免疫組分不同，不僅僅臨床表現(xiàn)不一樣，治療的方法也存在很大區(qū)別。

原發(fā)性免疫缺陷病的治療一方面是針對免疫缺陷的治療，如體液免疫缺陷使用靜脈丙種球蛋白替代治療;一些細胞因子和免疫制劑的使用補充和刺激免疫缺陷的不足。另一方面是針對感染或所發(fā)病癥的治療。許多原發(fā)性免疫缺陷病需要預防感染用藥。一些類型的原發(fā)性免疫缺陷病可以通過干細胞移植進行根治。

【你需要了解的幾個問題】

（1）原發(fā)性免疫缺陷病絕大部分可以有效控制病癥，并能基本正常成長、學習和工作。

（2）一些原發(fā)性免疫缺陷病治療是一個長期的過程。

（3）一般原發(fā)性免疫缺陷病需要長期隨訪。

（4）許多原發(fā)性免疫缺陷病需要長期預防性用藥。

（5）部分原發(fā)性免疫缺陷病可以進行干細胞移植。

【大眾常見誤區(qū)解讀】

1.原發(fā)性免疫缺陷病都是十分嚴重的。

這種觀點不完全正確，不是所有的原發(fā)性免疫缺陷病都十分嚴重，一些原發(fā)性免疫缺陷病如果沒有發(fā)生特殊的感染與正常人完全一樣。如有的人的免疫缺陷對結核菌易感，如果沒有感染結核菌就完全正常。也有的原發(fā)性免疫缺陷可以完全沒有癥狀，也不需要特殊治療。如嬰兒暫時性低丙種球蛋白血癥，一些選擇性IgA缺陷的病人。

2.原發(fā)性免疫缺陷病是無法治療的。

大部分原發(fā)性免疫缺陷病都是可治的，甚至部分可以根治。占原發(fā)性免疫缺陷病一半的體液免疫缺陷，通過每月定期使用靜脈丙種球蛋白，可維持健康狀態(tài)，基本正常地生長發(fā)育、學習、工作及結婚生育健康的孩子。其他許多種類的原發(fā)性免疫缺陷病都有一定的治療手段。近年來國內(nèi)逐漸開展的干細胞移植，也可使部分原發(fā)性免疫缺陷病得到根治。

3.所有的原發(fā)性免疫缺陷病都可以進行干細胞移植治療。

這個觀點不完全正確，一般涉及T細胞缺陷和吞噬細胞缺陷的患者，適合進行干細胞移植術。目前為止，單純性B細胞缺陷也就是體液免疫缺陷者干細胞移植的效果是不好的。有些甚至加重病情。

4.原發(fā)性免疫缺陷病患者的感染與其他感染者在使用抗生素治療時是一樣的。

有感染使用抗生素的原則是一樣的，但由于患者本身存在缺陷，要求使用的抗生素最好以殺菌為主。另外，使用時間也要延長，部分患者還要預防性使用抗生素。

原發(fā)性免疫缺陷病的預后

原發(fā)性免疫缺陷病的預后越來越好，只要早期診斷，正規(guī)治療，體液免疫缺陷病中的大部分疾病都可以得到很好的控制。隨著治療方法的不斷進步，其他種類的免疫缺陷病預后也逐步改善。

【大眾常見誤區(qū)解讀】

原發(fā)性免疫缺陷病的孩子長不大。

這個觀點是不正確的，國內(nèi)從1980年代開始研究和治療嚴重的原發(fā)性免疫缺陷病，許多患者已經(jīng)長大成人，甚至結婚生子。年長者已經(jīng)30多歲。國外的一些患者已經(jīng)年屆古稀。輕癥原發(fā)性免疫缺陷病，有些可以不需治療，甚至與無免疫缺陷者一樣。即便重癥聯(lián)合免疫缺陷病患者，也可通過干細胞移植得到根治。

另外，這里還要提醒大家的是，由于國內(nèi)能有效診斷原發(fā)性免疫缺陷病的醫(yī)院還十分有限。當懷疑存在原發(fā)性免疫缺陷病時應轉(zhuǎn)至有能力的醫(yī)療機構進行確診并制定診療計劃。確診為原發(fā)性免疫缺陷的患者應定期隨訪。定期隨訪的時間從1個月到6個月不等，由醫(yī)生依據(jù)病情控制的穩(wěn)定狀況確定。

由于這類疾病專業(yè)性較強，大眾的知曉度比較差，因此患者及家屬被診斷此病時往往很難理解這類疾病的性質(zhì)，需要有一個逐步認識的過程，出現(xiàn)問題時應保持與臨床免疫?？漆t(yī)生充分交流，避免從社會或網(wǎng)絡上獲得一些片面的知識、產(chǎn)生錯誤的認識而影響疾病的治療。