馮開明　蔣秋華　葉新運(yùn)　張珍華

半椎板入路在椎管內(nèi)腫瘤顯微手術(shù)中的臨床應(yīng)用*

馮開明①蔣秋華①葉新運(yùn)①張珍華①

目的：探討半椎板入路在椎管內(nèi)腫瘤顯微手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：將2012年2月-2015年2月本院收治的85例椎管內(nèi)腫瘤患者根據(jù)手術(shù)類型分為研究組45例和常規(guī)組40例，常規(guī)組采取全椎板術(shù)治療，研究組采取半椎板術(shù)治療，對比兩組患者的臨床療效。結(jié)果：研究組患者的脊柱穩(wěn)定性良好，未出現(xiàn)任何變化，而常規(guī)組有4例脊柱穩(wěn)定性有變化，且遠(yuǎn)期療效優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后住院時(shí)間和下床活動時(shí)間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：在椎管內(nèi)腫瘤顯微手術(shù)中采取半椎板入路治療法，療效顯著，創(chuàng)傷小，安全性高，且有良好預(yù)后，臨床推廣和應(yīng)用價(jià)值重大。

半椎板入路； 椎管內(nèi)腫瘤； 顯微手術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.049

椎管內(nèi)腫瘤，又稱為脊髓腫瘤，是臨床神經(jīng)外科較為常見的一種疾病，是指發(fā)生在脊髓自身和椎管內(nèi)及脊髓周邊組織的原發(fā)性腫瘤與來自其他部位轉(zhuǎn)移性腫瘤的一個(gè)總稱［1］。主要有神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤等，在人體的頸部、胸部、腰部等處均可出現(xiàn)［2］。目前，臨床上以手術(shù)治療為主，通常采取全椎板手術(shù)治療，創(chuàng)傷較大，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性不佳，會影響預(yù)后。隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，半椎板手術(shù)在椎管內(nèi)腫瘤治療中逐步應(yīng)用，并取得良好效果。本文主要對85例椎管內(nèi)腫瘤患者的臨床手術(shù)進(jìn)行分析，探討半椎板入路的應(yīng)用效果，報(bào)告正文如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年2月-2015年2月本院收治的85例椎管內(nèi)腫瘤患者作為研究對象，根據(jù)患者手術(shù)類型分為研究組45例和常規(guī)組40例。研究組男26例，女19例，年齡21～63歲，平均（40.3±1.4）歲，病程2個(gè)月～8年，平均（3.8±0.7）年；常規(guī)組男21例，女19例，年齡20～64歲，平均（39.7±1.5）歲，病程2個(gè)月～7.5年，平均（3.5±0.6）年?；颊吲R床表現(xiàn)主要有：感覺障礙、根性疼痛及運(yùn)動障礙等。兩組患者均為首次手術(shù)，病變部位主要在髓外硬膜下，且大多數(shù)偏于一側(cè)，無脊椎畸形者，術(shù)后均隨訪6個(gè)月以上。兩組患者性別、年齡、病情、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 85例患者術(shù)前均通過X線檢查明確病變部位的體表位置，并通過局部注射亞甲藍(lán)到棘突為標(biāo)記。

（1）研究組：該組患者采取半椎板術(shù)，全麻行仰臥體位，頸部腫瘤需用頭架予以固定，處于過屈位，并以定位標(biāo)記為中心，取后正中部位行縱切口，上下需超病變區(qū)域1.5 cm左右，逐層切開，層層分離到棘突和棘上韌帶位，再在病變側(cè)骨膜下有效分離椎旁肌，充分暴露病變位椎板，再往外不超過關(guān)節(jié)突外側(cè)邊，應(yīng)用椎板牽開器將椎盤肌予以牽引開以便暴露，然后通過椎板咬骨鉗清除掉相應(yīng)側(cè)椎板，咬除黃韌帶充分暴露硬脊膜。一些患者術(shù)中需應(yīng)用B超再進(jìn)行精確定位，再接近腫瘤表面縱切開硬脊膜，在顯微鏡下通過分塊方式全面切除腫瘤，然后全面徹底止血，妥善嚴(yán)密地縫合硬脊膜，椎旁肌縫于棘間韌帶，筋膜縫于棘上韌帶，逐層縫合，完成手術(shù)。術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和抗感染治療。

（2）常規(guī)組：該組采取全椎板術(shù)，全麻行仰臥位。充分暴露出棘突和兩側(cè)椎板，將棘突、棘上韌帶、棘間韌帶和雙側(cè)椎板逐一咬除，然后沿正中同樣縱切開硬脊膜，全面切除腫瘤后妥善縫合；在硬脊膜外置入引流管，1～2 d后可拔除。如為髓內(nèi)腫瘤應(yīng)沿著脊髓后正中溝縱切開，并于神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)下降腫瘤妥善切除。術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，給予適當(dāng)抗感染治療。

1.3療效評價(jià) 觀察并記錄兩組患者的手術(shù)用時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間及下床活動時(shí)間，用肌力0～5級評分評價(jià)患者肢體運(yùn)動功能，用JOA括約肌功能0～3級評分評價(jià)患者的膀胱功能。術(shù)后1周評價(jià)患者近期療效，分為顯效、無變化及惡化，其中前兩者為有效，后者為無效。所有患者均隨訪6～48個(gè)月，應(yīng)用Mc Corick分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者的遠(yuǎn)期療效，具體分為改善、無效及加重，其中改善為有效，其他為無效。并通過對比分析術(shù)前術(shù)后的MRI和CT影像圖了解患者脊椎穩(wěn)定性情況，手術(shù)節(jié)段脊柱的正位曲度變化在12°及以上或側(cè)位曲度變化在15°及以上則表示脊椎不穩(wěn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較 研究組患者術(shù)后脊柱穩(wěn)定性良好，未出現(xiàn)變化，而常規(guī)組4例患者的脊柱穩(wěn)定性有變化，且遠(yuǎn)期療效優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例（%）

2.2兩組手術(shù)及住院情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)后住院時(shí)間和下床活動時(shí)間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及下床活動時(shí)間比較（±s）

表2　兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及下床活動時(shí)間比較（±s）

下床活動時(shí)間（d）研究組（n=45）2.36±0.528.22±1.038.53±1.03常規(guī)組（n=40）2.39±0.4812.51±1.0127.64±1.21 t值4.25212.54115.362 P值＞0.05＜0.05＜0.05組別手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）

3　討論

椎管內(nèi)腫瘤是臨床上較為常見的一種神經(jīng)外科疾病，以髓外腫瘤較為多見，主要有神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤等，絕大部分屬于良性腫瘤，會有不同程度的臨床癥狀和神經(jīng)功能障礙［3］。最為主要的治療方法是采取切除術(shù)，隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，腫瘤切除率得到大幅提升，有效改善患者的病情。傳統(tǒng)全椎板手術(shù)需要將棘突、棘上韌帶等結(jié)構(gòu)逐一咬除才可使腫瘤充分暴露［4］。但是會對脊椎后部位結(jié)構(gòu)造成較大破壞，而影響到脊椎的生物學(xué)平衡，進(jìn)而導(dǎo)致脊椎不穩(wěn)定變化而出現(xiàn)畸形，給患者的生活及工作帶來極大的影響［5］。如何在有效切除腫瘤的同時(shí)確保脊椎的穩(wěn)定是外科醫(yī)生必須重視的問題。

為了最大限度確保脊椎結(jié)構(gòu)及功能的穩(wěn)定性，顯微手術(shù)和醫(yī)療微創(chuàng)技術(shù)在椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療中有廣泛應(yīng)用。因頸椎管相對較寬，頸椎腫瘤大多數(shù)是神經(jīng)鞘瘤，通常位于髓外硬膜下，可通過顯微神經(jīng)技術(shù)采取半椎板入路切除腫瘤，具有良好的手術(shù)視野，能充分暴露腫瘤，進(jìn)而順利切除腫瘤，提高切除率，且能降低對脊椎后柱的損傷，保證脊椎結(jié)構(gòu)的完整性，改善和提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量［6-7］。和傳統(tǒng)全椎板手術(shù)相比，半椎板手術(shù)創(chuàng)傷小，硬膜外術(shù)后瘢痕較小，恢復(fù)快，可在短時(shí)間內(nèi)下床活動，減少住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，該手術(shù)方法可有效暴露棘突、韌帶等組織，確保脊椎術(shù)后的穩(wěn)定性，預(yù)防和減少術(shù)后脊椎畸形的發(fā)生［8-9］。本研究中，研究組患者均通過顯微鏡開展手術(shù)，可充分顯露術(shù)野，有助于分離組織粘連，再將腫瘤組織徹底切除。另外，本組患者中還應(yīng)用了B超技術(shù)和電生理監(jiān)護(hù)技術(shù)，在切除腫瘤的同時(shí)有效保護(hù)脊髓神經(jīng)組織，改善和提高患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效。本組患者中有6例髓內(nèi)腫瘤術(shù)中再應(yīng)用B超過進(jìn)行精確定位和電位檢測，脊髓神經(jīng)功能得到妥善保護(hù)。本研究中，研究組患者的遠(yuǎn)期療效有效率達(dá)到93.3%，明顯高于常規(guī)組的80.0%，且研究組術(shù)后患者脊椎穩(wěn)定性達(dá)到100%，同樣高于常規(guī)組的90.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，研究組患者的術(shù)后住院時(shí)間（8.22±1.03）d、下床活動時(shí)間（8.53±1.03）d，均短于常規(guī)組的（12.51±1.01）d和（27.64±1.21）d，與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致［10-12］?？梢钥闯?，半椎板手術(shù)治療的整體效果比全椎板手術(shù)效果更理想。

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2013年江西省衛(wèi)生廳科研計(jì)劃（普通）課題（2013A044）

①江西省贛州市人民醫(yī)院 江西 贛州 341000

馮開明

（2015-06-25） （本文編輯：陳丹云）