仇雨臨++黃國武

摘 要：政府與市場的關系作為醫(yī)療改革中的核心問題，隨著各國醫(yī)療改革實踐逐漸趨向于采取有管理競爭的方式，即實現(xiàn)政府與市場相結合的模式。醫(yī)療保障運行機制中，由政府制定嚴格規(guī)則，引入市場機制，增加醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務供給。同時政府對整個過程進行全面的監(jiān)管，防止市場失靈，保障國民適度的醫(yī)保權益，提升其健康水平。

關鍵詞：醫(yī)療保障；有管理的競爭；大病保險

作者簡介：仇雨臨，中國人民大學勞動人事學院教授，博士生導師（北京 100872）

黃國武，中國人民大學勞動人事學院博士研究生（北京 100872）

一、引 言

隨著我國基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，醫(yī)療改革從橫向擴面向縱向結構調(diào)整轉型，新醫(yī)改進入深水區(qū)，面臨前所未有的挑戰(zhàn)，其中平衡市場和政府的關系及作用一直是我國醫(yī)療改革的重要問題。十八屆三中全會提出讓市場在資源配置中起決定性作用，但是我們同時也看到市場在資源配置中起決定性作用是有限度和方向的，即主要作用在經(jīng)濟改革領域。而醫(yī)保改革中是否也由市場機制起決定作用，需要分析醫(yī)療保障的性質(zhì)。醫(yī)療保障顯然是一個多種屬性的交叉領域，不僅涉及衛(wèi)生醫(yī)療領域，還與經(jīng)濟、政治、社會、文化等因素相關。醫(yī)療服務市場不同于一般商品市場，可以簡單分類為公共產(chǎn)品或者私人產(chǎn)品。醫(yī)療服務在一定程度上既具有公共產(chǎn)品的屬性，如外部性；同時也具有私人產(chǎn)品的屬性，消費的競爭、排他性等。并且不同的個體對醫(yī)療需求、健康風險和效用感受存在較大差異。政府無法在有限的資源下滿足所有國民的全部需求，這就需要市場的參與。在政府保障了國民基本的醫(yī)療需求的前提下，有必要調(diào)動社會資源和市場的力量來滿足多層次、多元化的需求。而在制度構建、頂層設計等宏觀方面，政府毫無疑問需要起主導作用，尤其是在目前我國醫(yī)療保障存在的醫(yī)療服務的二元失衡、制度的三維分立的轉型時期，更需要政府對制度發(fā)展方向的把控，從頂層設計上構建適合中國經(jīng)濟、社會的，充分化解國民醫(yī)療風險的保障體系。從醫(yī)療保障各個相關主體的性質(zhì)來看，醫(yī)院有公立醫(yī)院也有民營醫(yī)院，藥店和藥廠所有制性質(zhì)也存在不同。因此，在醫(yī)療改革中發(fā)揮好政府和市場的作用成為新醫(yī)改的難點問題，而有管理的競爭正是提供了實現(xiàn)兩者結合的思路，并且在國際醫(yī)改實踐中得到廣泛的運用。

二、有管理的競爭理論概述

1. 有管理的競爭理論產(chǎn)生的背景

有管理的競爭理論最早是由斯坦福大學教授安霍恩（Alian C. Enthoven）于1977年根據(jù)微觀經(jīng)濟學的基本原則結合美國實踐提出。以市場經(jīng)濟發(fā)展著稱的美國，在其醫(yī)療保障的建立和發(fā)展過程中，一直存在著許多的爭議和問題，每一屆政府都進行一定程度的改革，但是改革的效果并不理想。美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)尤其是醫(yī)療保險的市場存在諸多問題，如過度市場化導致部分國民買不起保險，尤其中低收入者，甚至出現(xiàn)因為大病導致個人破產(chǎn)的問題，嚴重影響到社會公平；同時由于商業(yè)保險較高的成本和訴訟風險，存在大量不必要的檢查和服務，造成資源浪費，導致效率的損失。面對這樣的現(xiàn)實困境，安霍恩教授從美國的地方實踐中總結出一些經(jīng)驗，如：聯(lián)邦人事管理局（federal office of personnel management），加州公共雇員退休系統(tǒng)（state of Californias public employees retirement system），加州大學，斯坦福大學以及一些較大的工業(yè)雇主機構，這些組織和機構主要通過對過度市場化的保險市場進行監(jiān)管約束，來提高公平和效率。當然這些做法與有管理的競爭思維還相差很遠，但是這些部門或組織的實踐，促進安霍恩有管理的競爭的理論形成。

2. 有管理的競爭產(chǎn)生的原因：健康保險市場的失靈

安霍恩認為，健康保險和健康保健市場不會像運輸、金融服務、汽車、運動鞋的市場一樣能夠自然而然競爭，放松管制更不會促進有效率的競爭。如果沒有舉辦者（政府）精心設計的規(guī)則和積極主動的干預和管理，健康保險公司因為追逐利潤的自由，或者為了生存而使用大量損害效率和公平的競爭策略而使得市場失靈。個體消費者（參保人）往往在這個過程中變得無能為力，而成為受損者。造成健康保險市場存在普遍和經(jīng)常性失靈的主要原因有：風險選擇、信息成本、保險中斷、搭便車、進入壁壘和壟斷等。風險選擇：醫(yī)療保險市場的重要特征是大數(shù)法則，具體實現(xiàn)是健康保險的覆蓋面。在既定的保費下，保險公司排除有潛在高醫(yī)療支出的參保人，有利于其獲得最大利潤。并且有很多的技術可以幫助保險公司進行風險選擇，如：醫(yī)療病史的審查，可以很容易地拒絕有嚴重疾病的參保申請者。同時保險公司通過誘導參保人選擇較低的自負額方式把有醫(yī)療需求傾向的個體識別出來，即保險公司在風險選擇上會操控參保人的選擇，從而使保險市場失靈。信息成本：由于健康保險提供的數(shù)量和質(zhì)量是很復雜和很難去理解、評估和比較的，這就導致無法用書面的合同語言清楚化解醫(yī)療需求和實踐之間出現(xiàn)的歧義。如果保險計劃不能很容易地進行比較，人們無法通過不同保險計劃比較后選擇滿意的保險，因為他們往往被不同項目之間的信息成本所阻止而不能做出最優(yōu)的選擇。保險中斷：在自由市場的情況下，保險公司只要合同到期就會中斷患有慢性病的參保人的保險合約，或者提高保費，這樣就會導致最需要保險的人得不到保險的不公平現(xiàn)象。搭便車：低于平均風險之下人群中的一部分不會去購買基于平均風險水平設定的保費的保險，因為這些人認為他們不會生病，即使真的生病了也會有人照顧他們（美國政府提供醫(yī)療救助作為最后的保障手段）。進入壁壘和壟斷：即使在一個地區(qū)存在很多個保險計劃也不能保證競爭是有活力的，市場可能被分割，或者彼此運行互不干預的模式。新的潛在進入者（保險公司）要想把參保者從原有保險計劃中拉出來，成本很高，原有保險計劃提供者如美國健康維持組織（HMO）良好的聲譽是新進入者的壁壘。正是這些導致市場失靈的原因推動了有管理的競爭理論產(chǎn)生。

3. 有管理的競爭理論的主要內(nèi)容

針對導致保險市場失靈的因素，安霍恩提出一系列防止市場失靈的措施，如要求舉辦者從標準化受益包、整年度參保、持續(xù)的覆蓋、嚴格的監(jiān)督、高質(zhì)量的保障、鼓勵競爭等方面來防止市場失靈。標準化受益包是指保險公司提供的所有競爭性的健康計劃合約中都準確地覆蓋基本健康服務的相同標準的服務包，這是避免風險選擇最有效和最簡單的方法。整年度參保和持續(xù)的覆蓋，即政府必須監(jiān)管整個保險過程以阻止保險計劃拋棄高風險參保者。保險合約能夠覆蓋整個簽約的時期，并且能夠在下一年度很順利地續(xù)保，同時合約也需要提供自動保障新生兒的條款，持續(xù)的覆蓋應該成為健康保險的基本法律，從而有效管理所有健康保險合約。嚴格的監(jiān)督，政府需要對整個健康保險計劃的運作過程進行嚴格的監(jiān)督，及早發(fā)現(xiàn)不合適的風險選擇行為，并對出現(xiàn)的問題進行及時的糾正。高質(zhì)量的保障，即使沒有十分精密的質(zhì)量測量方法，至少需要確保參?；颊攉@得有效的醫(yī)療服務，并且舉辦者有責任和義務根據(jù)評估患者得到的服務是否恰當。鼓勵競爭，即政府應該積極主動地鼓勵競爭，打破壟斷的壁壘。把保險提供者分成相互競爭的經(jīng)濟單位，通過提供不同的保險計劃來增加提供者從而促進競爭{1}。因此，有管理的競爭理論最初主要通過政府的干預解決美國健康保險市場失靈的問題，即在競爭中引入政府管理和干預的理念。而對于崇尚自由、反對政府干預的美國來說，有管理的競爭給傳統(tǒng)的理念帶來了一定的沖擊，尤其是在健康保險市場上，但是被美國國民普遍接受需要一個較長的過程，這也是導致以有管理競爭為基本理念的克林頓醫(yī)改失敗的重要原因。

4. 小結

從當時改革的整體外部環(huán)境來看，有管理的競爭實質(zhì)上是第三條道路在醫(yī)療改革中的發(fā)展和延伸。第三條道路是基于完全自由放任的市場主義和政府高度干預的計劃主義之間而折中的一種思路，是綜合兩者特點的一種經(jīng)濟、社會管理思想、理念和哲學。尤其在20世紀70年代爆發(fā)石油危機后，更是受到主要資本主義國家的重視。英國首相撒切爾夫人、布萊爾和美國總統(tǒng)里根、克林頓等都運用第三條道路的相關理念對經(jīng)濟、社會等進行改革，使經(jīng)濟擺脫長期發(fā)展滯漲的困境，獲得了迅速發(fā)展。有管理的競爭理論正是在這種社會、經(jīng)濟背景下因用而生，并且在實踐中得到了完善和發(fā)展，其原則、理念在不少國家的醫(yī)療改革中被運用。

三、有管理的競爭在國際上的實踐和發(fā)展

1. 有管理的競爭在美國醫(yī)改中的實踐

有管理的競爭在理論上雖然得到了廣泛的認可，但是在美國醫(yī)改初期進展相對緩慢。其中克林頓的醫(yī)療改革方案集中體現(xiàn)了有管理的競爭理論，如對未參保人強制建立社會醫(yī)療保險，政府對醫(yī)療保險的籌資、運作進行干預等。但由于前期準備不足、政黨政治以及對政府干預非常敏感的美國公民的強烈反對，在當時的醫(yī)療改革中并沒有形成共識，因此克林頓醫(yī)改方案在進入最終立法程序前不幸夭折。由于改革的失敗，美國醫(yī)療體系沒有按照預期實現(xiàn)有管理的競爭，健康保險市場過度市場化的問題沒有得到解決，醫(yī)療費用過快增長，甚至超過家庭的承受能力，導致不少家庭因此而破產(chǎn)，并且這種現(xiàn)象日益嚴重。如在2001年有150萬美國家庭和個人申請破產(chǎn)，比1980年增加了360倍，其中疾病和醫(yī)療費用的賬單是主要原因{2}。雖然克林頓醫(yī)改方案在其任內(nèi)沒有成為美國正式的法律，但是在該醫(yī)改方案形成過程中，進行自上而下的籌劃、準備，以及激烈的辯論，使有管理的競爭理論在美國醫(yī)療改革中的重要性和價值得到了廣泛傳播。最終基于克林頓方案基礎上進行改進的奧巴馬醫(yī)改方案獲得美國國會兩院的通過，正式成為法律并在全國推行。這也成為美國自1965年醫(yī)療保障和醫(yī)療救助法案實施以來，醫(yī)療衛(wèi)生體制最重要的改革。

2. 有管理的競爭在其他國家的應用和發(fā)展

基于本國實際尋找市場和政府有機結合的均衡點，一直是每個國家醫(yī)療改革面臨的重大問題。有管理的競爭理論正是提供了實現(xiàn)兩者有效結合的思路和理念，因此受到同樣被醫(yī)療改革困擾的其他國家的重視，并在各國的實踐中得到發(fā)展和完善。對于政府管理醫(yī)療衛(wèi)生體系已經(jīng)很全面的英國來說，主要是加強內(nèi)部的競爭，以緩解本國醫(yī)療衛(wèi)生體系過于僵化、效率不高、等待時間過長的問題。1989年英國采用休克療法改革方式，在醫(yī)療體系中加強市場的作用，在醫(yī)療服務購買和供給者中建立內(nèi)部市場，增強競爭，從而促進整個系統(tǒng)向有管理的競爭轉變{3}。而社會醫(yī)療保險主導的德國、荷蘭、法國等國家來說，主要是在政府管理的基礎上加強醫(yī)療保險機構之間的競爭。這些國家的制度設計本身具有較強的政府干預。因此醫(yī)療改革主要增強市場機制的活力，提高醫(yī)療保險市場和醫(yī)療服務市場的競爭，通過競爭來提供效率和服務質(zhì)量。保障每個國民能夠獲得恰當?shù)幕踞t(yī)療服務。如荷蘭1986年由政府指定的獨立組織開始在其醫(yī)療保險系統(tǒng)框架下，尋找一個以市場為導向的改革途徑{4}。德國在多次的醫(yī)療改革中都注重市場機制的運用，雖然德國存在不少的疾病基金，但是實質(zhì)上各基金在地域或者行業(yè)存在一定程度的壟斷。因此改革中主要加強各基金在跨地區(qū)、跨部門之間的競爭，同時允許收入達到一定水平的國民自由選擇私人保險，促進疾病基金之間的競爭。但是為了防止疾病基金把競爭的重心放在篩選參保人而不是提高服務質(zhì)量上，德國把所有保費集中管理，并按照參保人數(shù)量根據(jù)一定的計算辦法均等分配給每個疾病基金，從而促使各基金之間在服務質(zhì)量和數(shù)量上競爭，以吸引更多的參保人進而獲得更多的資源。南歐一些國家，面對過度自由選擇帶來的逆向選擇對健康保險的沖擊，為了實現(xiàn)覆蓋所有的人群和給所有使用者提供更加廣泛的服務，加強對醫(yī)療保險的管理。如意大利1978年，葡萄牙1979年，希臘1983年，西班牙1986年等都對醫(yī)療衛(wèi)生制度進行了改革，并在改革中普遍采取政府干預及與市場相結合的方式{5}。美洲一些國家，如智利1980年，哥倫比亞1991年，墨西哥1996年，在其醫(yī)改過程中推動市場化并維持適度的政府干預，從而取得了降低經(jīng)辦成本，減少不必要的服務，給窮人提供比傳統(tǒng)慈善更加廣泛的服務等成就{6}。為了實現(xiàn)公正、公平和互助的醫(yī)療服務，以色列1995年頒布國民健康保險法（National Health Insurance Law）要求所有的居民在4個疾病基金中選擇一個，國民每年都有選擇轉換到其他疾病管理基金的權利，并規(guī)定保險公司對所有疾病必須提供統(tǒng)一標準的基本服務包，政府承擔支出與收入之間缺口的兜底責任{7}，實行政府對市場進行較高的介入和監(jiān)管。因此，與美國醫(yī)改相反，有管理競爭在其他國家的醫(yī)改中更多是引入市場競爭來提高制度運行的效率和服務的質(zhì)量。

3. 有管理的競爭的內(nèi)涵和外延

有管理的競爭理論通過在國際上的實踐得到了進一步的完善和發(fā)展。從各國實踐來看有管理的競爭不僅僅是一個簡單的市場和政府選擇的問題，更重要的是對醫(yī)療衛(wèi)生改革方向的指導，即一個國家的醫(yī)療體系不可能只依靠市場或者政府一方的力量，而是需要政府和市場的共同作用。有管理的競爭理論具有橫向和縱向兩個方面的指導，即在醫(yī)療衛(wèi)生建設中，為了滿足人們不同層面的需求，需要市場和政府同時提供服務，這種服務根據(jù)國民需要及需要的程度來進行劃分。允許有條件的、主要是收入達到一定條件的國民自愿選擇私人保險或者商業(yè)保險，從而滿足其對醫(yī)療服務的更高需求。如實現(xiàn)社會保險的德國、荷蘭、法國等國家基本醫(yī)療保障中允許營利或者非營利的商業(yè)醫(yī)療保險運作。即使在同一制度中，政府和市場也不是非此即彼、相互排除的關系。相反在同一制度中更加需要政府和市場的相互配合，各司其職、相互合作。在基本醫(yī)療服務中，部分服務也可以由私人機構提供，如英國等國家的全科醫(yī)生就是個體運營，而政府為保障國民獲得基本的醫(yī)療服務采取向全科醫(yī)生購買服務的方式。在政府主導的公共性服務中，也不是完全由政府管理，如公立醫(yī)院的輔助性工作等可以交由市場運作。當然政府會對這個過程嚴格監(jiān)管，如德國政府對商業(yè)保險經(jīng)辦的醫(yī)療保險服務，不僅制定了非常詳細的規(guī)則，而且要求所有參保人的保費都交給專門設立的疾病基金來統(tǒng)一管理，并根據(jù)事前設定的原則分配給保險公司。即使在商業(yè)保險公司的運作過程中，政府也會從不同層面對其進行監(jiān)督，充分維護基金的安全和保障參保人的權益。因此從這個角度看，有管理的競爭絕不是一條政府和市場責任和范圍的分界線，而是兩者共同服務國民而形成的默契。而對于關系多方利益的醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)來說，政府和市場的交叉領域?qū)粩鄶U大。因為醫(yī)療衛(wèi)生保障，從利益相關體來說，關系復雜。不僅有服務供給和服務獲得者，同時還有費用支付，這樣把簡單市場的買賣雙方變成了具有第三方支付的多方關系。而這種關系中各方利益的均衡不再是由簡單的市場價格均衡機制決定，其中還關系到信息不對稱、道德風險、逆向選擇、買賣雙方合謀等非理想市場均衡的因素。同時醫(yī)療服務供求也不是單一的消費者購買行為，健康需求脫離了簡單商品需求屬性，關乎生死的健康需求對價格來說具有非彈性或者弱彈性，難以簡單依靠市場來實現(xiàn)醫(yī)療服務供求均衡。因此對醫(yī)療衛(wèi)生服務市場需要政府有效的監(jiān)管，保障基本的醫(yī)療服務需求，實現(xiàn)社會公平。同時在醫(yī)療服務購買或者醫(yī)療服務提供中引入市場機制，提高資源配置效率和制度效率，在有限的資源約束下實現(xiàn)資源的高效利用。

四、國內(nèi)醫(yī)療改革實踐中有管理的競爭的運用

1. 我國醫(yī)療改革的艱難探索

改革開放以來我國醫(yī)療改革一直處于市場或政府主導的來回擺動中。早期進行的醫(yī)療改革片面強調(diào)市場化導致醫(yī)療資源過度向上集中，農(nóng)村的基層醫(yī)療服務建設停滯甚至倒退，最終這些問題在2003年SARS危機中暴露無遺。這也促使政府增加對基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的介入，2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點，2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點。公立醫(yī)院改革也是一個典型例子，醫(yī)院的過分市場化導致“看病難、看病貴”，醫(yī)療衛(wèi)生的公平性受到極大的質(zhì)疑。本來救死扶傷受人尊敬的醫(yī)生職業(yè)也逐漸失去患者信任，導致醫(yī)患關系緊張，醫(yī)患沖突，甚至出現(xiàn)惡性傷醫(yī)殺醫(yī)事件。隨著我國2009年開始新一輪醫(yī)改，公立醫(yī)院公益性回顧得到越來越多的認同。但是市場和政府在醫(yī)療改革中如何發(fā)揮作用仍然存在較大分歧。不少學者開始尋找更加適合我國醫(yī)療改革的路徑，同時希望借助有管理的競爭來化解新醫(yī)改進入深水區(qū)的難題，完成我國基本實現(xiàn)全民醫(yī)保后的制度轉型{8}。

2. 有管理競爭在我國醫(yī)改實踐中的初步體現(xiàn)

在我國的醫(yī)療保障制度改革尤其是新醫(yī)改以來，政府和市場的關系一直都是理論和實踐爭論的焦點。但是縱觀各地實踐形成的模式，可以發(fā)現(xiàn)都不是完全依靠政府或者市場來運作，尤其是在化解國民大病風險的時候，政府和市場的相互合作更顯得格外的重要。面對一方面國民對健康需求越來越高，而保障水平較低；另一方面基本醫(yī)療保險基金存在較高的結余的局面{9}。各地醫(yī)保部門積極探索，尋找一條在有限資源約束下，提高資源配置效率和制度效率的路徑，從而進一步提高保障水平。如廈門2010年7月通過向商業(yè)保險公司購買大額醫(yī)療保障服務，建立城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險制度；太倉2011年建立再保險，商業(yè)保險在政府的管理下經(jīng)辦部分保險業(yè)務；湛江2009年從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費中劃出15%，建立大額醫(yī)療補助，由商業(yè)保險公司運作；杭州市采取把部分服務外包的方式，提高效率{10}。這些地方實踐或多或少地體現(xiàn)了有管理的競爭的基本理念，即在政府的監(jiān)管下引入市場機制實現(xiàn)資源最大利用。

3. 有管理競爭在地方實踐的具體運用

在各地大病保險的運作中，不管是完全交給商業(yè)保險運作的廈門，還是主要由政府部門醫(yī)療保險經(jīng)辦的杭州，在具體的運行中，都充分發(fā)揮了政府干預和市場競爭的特點。廈門雖然大病保險由商業(yè)保險公司運作，但是政府制定了非常嚴格的監(jiān)管制度和法規(guī)，并且實行全員參保的方式，即參加基本醫(yī)療保險的職工和居民都自動參加商業(yè)保險舉辦的補充醫(yī)療保險。這樣能有效地化解商業(yè)保險逆向選擇的缺陷，促使其把重點從高風險患者的甄別轉移到對參保人服務質(zhì)量和水平的提高；政府的長期合約以及虧損共擔約定，也在一定程度上促進商業(yè)保險公司從注重短期補償轉向長期預防，通過健康教育和宣傳促進參保人健康水平的提升。杭州實踐中，從市場引進醫(yī)保監(jiān)管審核系統(tǒng)，通過與外部商業(yè)公司合作，采用技術創(chuàng)新的手段，實時監(jiān)管醫(yī)院行為，保障了審查過程的公平和效率。這正有管理的競爭理念的具體運用。青島的社區(qū)醫(yī)療服務供給，按照市場競爭、公開公平、方便就醫(yī)的原則確定定點醫(yī)藥機構準入和退出機制，人社部門、衛(wèi)生計生、食品藥品等行政部門制定相關的管理辦法，進行監(jiān)管，鼓勵各種所有制的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構作為醫(yī)保定點，目前基本實現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)療機構全覆蓋。2014年青島市定點社區(qū)醫(yī)療機構總數(shù)增加到700多家，其中民營機構是服務的主體，機構數(shù)量和服務量占八成以上。通過政府引導、鼓勵社會資金進入社區(qū)，不僅有效增加了基本醫(yī)療服務的供給，同時通過市場機制吸收高素質(zhì)的醫(yī)務人員，從而從整體上提高了基層醫(yī)療服務的水平和能力。有利于改變目前醫(yī)療資源過度向上集中的趨勢，實現(xiàn)向“小病、慢性病、康復、護理在社區(qū)，大病、疑難急危重轉診到大醫(yī)院”的有序合理就醫(yī)模式的轉變。

總之，有管理的競爭背后是政府和市場合作的一種模式，尤其是在資源屬性不再以簡單的公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品區(qū)分時，保持政府對市場競爭的較高的干預，或者在高度政府管理的醫(yī)保中引入市場機制，有利于公平和效率的實現(xiàn)。而我國地方醫(yī)療改革實踐或多或少地體現(xiàn)了有管理的競爭的理念和原則。

4. 對我國醫(yī)改中實現(xiàn)有管理競爭的建議

首先，從我國整體的醫(yī)療衛(wèi)生體系來說，明顯缺少競爭，不管是醫(yī)保的經(jīng)辦，還是醫(yī)藥服務的提供，都存在地域性壟斷。醫(yī)保經(jīng)辦由政府主導，即存在單一的醫(yī)療費用支付方，由于政府的屬性導致醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在代表參保人利益方面較弱，對遏制醫(yī)療費用快速上漲方面動力不足。{11}因此在我國醫(yī)療改革中實現(xiàn)有管理的競爭，首先需要引入競爭。尤其借助大病保險全國推行的契機，在經(jīng)辦主體方面實現(xiàn)較高程度的競爭。不一定是以統(tǒng)籌地區(qū)為單位進行招標，可以實現(xiàn)跨統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)全省招標。即在全省統(tǒng)一招標確定幾家保險公司，參保人根據(jù)各保險公司提供的服務進行自由的選擇，使參保人從被動接受到主動選擇，通過腳投票的方式促使保險公司提供服務質(zhì)量或者增加附加服務。在這個過程中需要政府對商業(yè)保險公司提供的醫(yī)療保險計劃進行監(jiān)督，對保障的項目和水平進行最低限度約定和規(guī)范。

其次，鼓勵民營資本進入醫(yī)療服務機構中，通過民營的醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構促進服務供給的競爭，目前我國的公立醫(yī)療機構一家獨大，在服務供給上具有一定的壟斷地位。導致對患者的反饋不及時，或者忽視患者的需求，這也是造成醫(yī)患關系緊張的重要原因。通過不同性質(zhì)的醫(yī)療服務機構之間的競爭，控制醫(yī)療費用快速上漲。同時引入民營資本也可緩解醫(yī)療衛(wèi)生資源供給不足的問題，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供求失衡的現(xiàn)狀。充分發(fā)揮民營資本的作用，也離不開政府構建一個公平的平臺，在這個平臺上醫(yī)療保險機構一視同仁地向公立和民營醫(yī)院購買醫(yī)療服務，真正發(fā)揮民營醫(yī)院的鯰魚效應。

最后，允許參保人在每個參保年度內(nèi)有一次選擇或者更換首診醫(yī)療機構權利。參保人是服務的接受者，是對服務質(zhì)量和效果最有發(fā)言權的主體{12}。而目前我國的醫(yī)療體系中沒有為充分發(fā)揮參保人的作用提供相應的條件，這在一定程度上阻斷了效果反饋促進醫(yī)療服務改進的路徑，導致醫(yī)療服務供給對需求增長和變化反應滯后。加之信息的不對稱也加劇了參保人的無序就醫(yī)，造成看病就醫(yī)行為的過分向上集中。使得大醫(yī)院超負荷運轉，基層醫(yī)療機構病床大量閑置，造成各級醫(yī)療機構資源配置效率低下。因此，在制度上設計上賦予參保人每年有選擇首診醫(yī)療機構的權利，同時規(guī)定一旦選定首診機構后，在參保年度內(nèi)都要嚴格按照約定，進行首診和轉診。既提高醫(yī)療機構之間的競爭，同時保障合理和公平的競爭環(huán)境。

5. 醫(yī)療改革中引入有管理的競爭需要注意的問題

首先，加快醫(yī)療保障的法律建設，尤其要從頂層設計的角度規(guī)范醫(yī)療保險中各利益相關主體的關系。依法治國已經(jīng)成為了我國政府活動的基本準則{13}，要實現(xiàn)有管理的競爭離不開政府的有效干預和監(jiān)督，而政府所有的行為都必須有明確的法律依據(jù)。尤其是在我國醫(yī)療改革已經(jīng)從摸著石頭過河改革方式向頂層設計方式轉變的過程中，更加需要法律的保障。因此，加強法律在醫(yī)療改革中的作用，使法律成為政府和市場合作的行為準則。其次，要充分發(fā)揮政府和市場的作用需要推進配套的改革。因為醫(yī)療衛(wèi)生是一個綜合的系統(tǒng)，如果沒有配套的措施保障，醫(yī)療改革的效果將大打折扣。如2009年的新醫(yī)改，雖然投入了大量的資金進行基層醫(yī)療機構改革，但大醫(yī)院改革緩慢，醫(yī)療費用快速增長，“看病難看病貴”問題并沒有得到根本的解決。因此，醫(yī)療改革需要經(jīng)辦機構、公立醫(yī)院、醫(yī)療費用支付方式、衛(wèi)生部門等相關配套制度同時改革。再次，對改革進行成本—效益的評估。成本—效益評估在國際上已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生政策抉擇和改革的重要參考。因為醫(yī)療改革作為世界性難題，每一個國家的政治、文化、經(jīng)濟不同決定了醫(yī)療衛(wèi)生體系的差異性。在醫(yī)療保障體系建設中也沒有可以直接參照的完美模式。而有管理競爭雖然提供了一種思考，但是各國具體的改革措施都存在較大不同。只有通過橫向和縱向的比較，才能使制度不斷完善。而這需要統(tǒng)一的對比參考{14}，成本—效益的評估方式正是提供了這樣一個標準。通過比較和評估及時調(diào)整制度，并通過地方的實踐選擇成本—效益最優(yōu)的路徑。最后，政府維持底線公平，對弱者的兜底責任不能免除。雖然我國目前的醫(yī)療保障制度，政府管理過嚴，市場作用發(fā)揮不足。改革的主要任務是引用市場機制，但是不能因此而弱化了政府的基本責任，尤其是對弱勢群體的保障，維持底線公平。在醫(yī)療改革中政府需要減少國民災難性醫(yī)療支出，消除因病致貧或者返貧。并且對貧困人群進行醫(yī)療救助，防止國民因為看不起病而走向極端，進而沖擊我們的道德底線，造成對疾病的恐懼和對制度的不信任。

五、結 論

有管理的競爭作為政府和市場合作的理念和制度，已經(jīng)在國外的醫(yī)療改革中得到不同程度的運用，體現(xiàn)了全球性醫(yī)療改革的大趨勢{15}。而我國不少地方的醫(yī)保改革和發(fā)展實踐也在一定程度上反應了這種趨勢，因此在“后全民醫(yī)?！睍r代，我國醫(yī)療改革應該在政府宏觀把握的基礎上增加市場的作用。但是也不應過度片面強調(diào)市場的作用，而弱化政府責任。即在政府保障國民適當醫(yī)療需求的情況下，通過制定法律法規(guī)，引入市場機制增加醫(yī)療資源供給，提高保障水平和制度運行的效率；同時政府對這個過程進行嚴格監(jiān)管，防止醫(yī)療保險中市場失靈，保障國民醫(yī)保權益的實現(xiàn)，提高健康水平，實現(xiàn)公平和效率的統(tǒng)一。

注 釋：

①Alain C. Enthoven：“Theory and Practice of Managed competition in Health Care Finance”，New York，North-Holland，1988，pp75-118.

②David U. Himmelatein，Elizabeth Warren，Deborah Thorne：“Illness And Injury As Contributors To Bankruptcy”，Health Affairs，2005，pp63-64.

③Donald W. light：“From Managed Competition to Managed Cooperation：Theory and Lessons from the British Experience”，Milbank Quarterly，1997，pp297-341.

④Alain C.Enthoven.Wynand P.M.M：“Going Dutch——Managed-Competition Health Insurance in the Netherlands”，the New England Journal of Medicine，2007，pp2421.

⑤Laura Cabiedes，Ana Guillen：“Adopting and Adapting managed Competition：Health Care Reform in Southern Europe”，Social Science& Medicine，2001，pp1205-1217.

⑥Alberto Infante：“Health Sector Reform：Priorities and Packages”，World Health Forum，1997，pp.169-174.

⑦Kieke G H Okma，Luca Crivelli. Six Countries，Six reform Models：the Healthcare Reform Experience of Israel，The Netherlands，New Zealand，Singapore，Switzerland and Taiwan.[M].Singapore，World Scientific Publishing.pp33.

⑧程天君：《從社會轉型到社會轉型》，《湖南師范大學教育科學學報》2014年第4期

⑨鄭慧、何君安：《論運用社會主義核心價值體系推進國家治理現(xiàn)代化》，《湖南師范大學社會科學學報》2015年第2期

⑩仇雨臨、黃國武：《大病保險運行機制研究：基于國內(nèi)外的經(jīng)驗》，《中州學刊》2014年第1期。

{11}申曙光、魏診：《論醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管》，《湖南師范大學社會科學學報》2014年第4期。

{12}郭法奇：《人的發(fā)展與教育：幾個基本問題的思考》，《湖南師范大學教育科學學報》2014年第2期

{13}李建華、周瑾平：《國家治理：從傳統(tǒng)到現(xiàn)代的轉型》，《湖南社會科學》2015年第1期。

{14}周勇：《當代中國社會治理背景的解析》，《湖南社會科學》2015年第1期。

{15}顧昕：《走向有管理的競爭：醫(yī)保經(jīng)辦服務全球性改革對中國的啟示》，《學習與探索》2010年第1期。