吳楚成　陳淑如　顏寧等

[摘要] 目的 探討保留乳頭乳暈的乳腺切除聯(lián)合假體即刻乳房重建術(shù)治療早期乳腺癌的效果。 方法 選取2013年 1月～2014年3月在本院確診的45例女性早期乳腺癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成重建組（25例）和對(duì)照組（20例）。重建組采用患側(cè)乳腺切除聯(lián)合假體即刻乳房重建術(shù)，對(duì)照組采用患側(cè)乳腺切除術(shù)。比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和優(yōu)良率。 結(jié)果 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。重建組的術(shù)后優(yōu)良率為96.0%，顯著高于對(duì)照組的10.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 保留乳頭乳暈的乳腺切除術(shù)聯(lián)合假體即刻乳房重建術(shù)治療早期乳腺癌效果顯著，術(shù)后能夠獲得良好的美容效果。

[關(guān)鍵詞] 乳房重建術(shù)；假體；乳頭乳暈復(fù)合體；乳腺癌；乳腺切除術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）05（c）-0034-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of nipple-areola mastectomy combined with immediate breast reconstruction with artificial prosthesis in the treatment of early breast cancer. Methods 45 cases with early-stage breast cancer from January 2013 to March 2014 in our hospital were selected and randomly divided into the reconstruction group（25 cases） and the control group（20 cases）.The reconstruction group was treated with mastectomy in the affected side combined with immediate breast reconstruction with prosthesis，the control group was treated with mastectomy in the affected side.The incidence rate of postoperative complication and the excellent and good rate in two groups was compared. Results The incidence rate of postoperative complication in the two groups was not statistically significant（P>0.05）.The excellent and good rate in the reconstruction groupwas 96.0%，which was higher than 10.0% in the control group，with significant difference（P<0.05）. Conclusion The effect of nipple-areola mastectomy combined with immediate breast reconstruction with artificial prosthesis in the treatment of early breast cancer is significant，and can achieve a good cosmetic effect after surgery.

[Key words] Breast reconstruction；Prosthesis；Nipple-areola complex；Breast cancer；Mastectomy

乳房是女性的第二性征，有哺乳和美學(xué)雙重功能。乳腺癌患者行全乳切除術(shù)后，不但破壞了形體完美，也對(duì)患者的身心造成嚴(yán)重影響。隨著乳腺癌診斷和治療手段的進(jìn)步，術(shù)后患者的生存率顯著提高，同時(shí)患者對(duì)生活質(zhì)量的要求也越來(lái)越高。乳房重建術(shù)為乳腺癌患者提供了身心康復(fù)的機(jī)會(huì)，對(duì)于全乳切除的患者，其既是美容治療又是心理治療。本科對(duì)部分早期乳腺癌患者行保留乳頭乳暈的乳腺切除術(shù)聯(lián)合假體即刻乳房重建術(shù)，取得了滿(mǎn)意的治療效果和美容效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年3月在本科確診的45例女性早期乳腺癌患者作為研究對(duì)象，年齡為35～51歲，中位年齡43歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤為單發(fā)病灶，最大直徑<5 cm；腫瘤邊緣與乳暈邊緣的距離≥2 cm；未侵及皮膚及胸大肌。②乳頭無(wú)內(nèi)陷、無(wú)血性溢液，乳暈無(wú)潰爛。③對(duì)側(cè)乳房無(wú)明顯下垂。④同側(cè)腋窩前哨淋巴結(jié)活檢無(wú)轉(zhuǎn)移，乳頭乳暈保留端無(wú)腫瘤浸潤(rùn)。⑤無(wú)手術(shù)禁忌證。將入選患者隨機(jī)分成重建組（25例）和對(duì)照組（20例）。重建組的平均年齡為（40.28±1.20）歲，對(duì)照組的平均年齡為（41.2±91.30）歲。重建組均有重建乳房的意愿，并簽署知情同意書(shū)，接受患側(cè)乳腺切除術(shù)聯(lián)合假體即刻乳房重建術(shù)；對(duì)照組給予患側(cè)乳腺切除術(shù)。兩組的年齡、病癥等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)操作

對(duì)照組給予乳腺切除術(shù)，使用組織鉗將乳房拉下，用銳刀將整個(gè)乳房、乳房周?chē)M織切除。重建組術(shù)前有3例經(jīng)空芯針穿刺活檢、1例經(jīng)麥默通微創(chuàng)旋切活檢確診為乳腺癌，故選擇腋下弧形切口，其余患者根據(jù)腫瘤所在位置選擇乳暈旁切口、乳房外側(cè)緣切口、腋下弧形切口及放射狀切口。先行區(qū)段切除術(shù)，完整切除腫瘤，術(shù)中快速冰凍病理診斷確診為乳腺癌；進(jìn)一步做腋窩前哨淋巴結(jié)活檢，前哨淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移者入組，給予乳腺切除術(shù)。電刀游離皮瓣，腫瘤表面皮瓣以0.3 cm的厚度為宜，其余皮瓣逐漸增厚至0.5 cm左右；改用薄剪游離乳頭乳暈，注意保護(hù)皮下血供，以免乳頭缺血壞死，并在乳頭乳暈保留端多點(diǎn)取材；術(shù)中快速冰凍病理診斷，如有腫瘤浸潤(rùn)，則不能保留乳頭乳暈；沿著胸大肌外側(cè)緣分離胸大肌與胸小肌之間的間隙，內(nèi)側(cè)要充分游離，下至乳房下皺襞，創(chuàng)面徹底止血，紗布填塞，觀察5 min，確定無(wú)活動(dòng)性出血后，在乳房下皺襞留置負(fù)壓引流管1條。根據(jù)術(shù)前乳房大小選取合適體積的硅凝膠乳房假體（Mentor乳房假體），一般125～200 ml。將假體植入后，間斷縫合胸大肌和前鋸肌，以防假體側(cè)方移位。術(shù)畢重建側(cè)乳房上方加壓包扎固定，以免假體上移。拔除引流管后即可開(kāi)始按摩重建乳房，堅(jiān)持按摩3個(gè)月以上。

1.3 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

乳房重建術(shù)后的評(píng)價(jià)包括重建乳房外觀評(píng)價(jià)（雙側(cè)乳房及乳頭乳暈的對(duì)稱(chēng)性、重建乳房外形及切口瘢痕）和患者自我感覺(jué)評(píng)價(jià)[1]。優(yōu)：重建乳房與健側(cè)乳房大小基本相等，位置對(duì)稱(chēng)，保留的乳頭乳暈完全存活且感覺(jué)和勃起功能有不同程度恢復(fù)，患者的生活及社交活動(dòng)無(wú)明顯影響，感覺(jué)非常滿(mǎn)意；良：重建乳房與健側(cè)乳房大小相似，著裝后雙乳無(wú)明顯區(qū)別，患者比較滿(mǎn)意；一般：雙側(cè)乳房明顯不對(duì)稱(chēng)，著裝后雙乳差別明顯，患者不滿(mǎn)意；差：重建乳房嚴(yán)重變形，嚴(yán)重影響患者的生活及社交活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，隨訪至2014年8月，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象。兩組的平均住院時(shí)間均為（12.12±0.50） d。

2.1 兩組病理結(jié)果及術(shù)后pTNM分期的比較

兩組的病理結(jié)果及術(shù)后pTNM分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組術(shù)后優(yōu)良率的比較

重建組的術(shù)后優(yōu)良率為96.0%，顯著高于對(duì)照組的10.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

乳腺癌細(xì)胞一般被認(rèn)為可以沿乳腺導(dǎo)管從原發(fā)灶擴(kuò)散至乳頭乳暈，盡管乳頭乳暈復(fù)合體是相對(duì)不常見(jiàn)的乳腺癌發(fā)生部位，但是切除乳頭乳暈一直是傳統(tǒng)乳腺切除術(shù)的組成部分，保留乳頭乳暈的乳腺切除術(shù)后，乳頭乳暈區(qū)域殘余組織的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)成為術(shù)后主要擔(dān)心的問(wèn)題[2-3]。保留乳頭乳暈的乳腺切除術(shù)作為降低風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防性乳腺切除術(shù)，最早流行于20世紀(jì)60～70年代，Hartmann等[4]將639例行預(yù)防性乳腺切除術(shù)的女性作為研究對(duì)象，對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中90%的患者為保留乳頭乳暈的乳腺切除術(shù)，所有病例術(shù)后有7例仍發(fā)生了乳腺癌，其中6例在確診時(shí)局限于胸壁，而不是在乳頭乳暈區(qū)域，另外1例患者出現(xiàn)腺癌骨轉(zhuǎn)移而無(wú)乳腺病灶證據(jù)。來(lái)自德國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，112例乳腺癌患者接受了保留乳頭乳暈的乳腺切除術(shù)，結(jié)果6例復(fù)發(fā)，5例發(fā)生在胸壁、乳腺上部、腋尾部，1例發(fā)生于乳頭者為非浸潤(rùn)性癌；研究顯示，乳頭乳暈是否被腫瘤侵犯主要取決于腫瘤與乳頭乳暈的距離，腫瘤距離乳頭>2 cm，沒(méi)有廣泛的導(dǎo)管內(nèi)腫瘤成分，術(shù)中切緣陰性，則可以考慮保留乳頭乳暈[6]。此外，相關(guān)研究將52例行保留乳頭乳暈的乳腺切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨訪2～36個(gè)月，其中僅1例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提示此術(shù)式治療腫瘤安全有效[7]。對(duì)于腫瘤距乳頭乳暈的距離>2 cm、術(shù)中乳頭基底組織多點(diǎn)取冰凍病理活檢結(jié)果陰性患者，可考慮行保留乳頭乳暈的乳腺切除術(shù)。本研究重建組的25例患者腫瘤邊緣與乳暈邊緣距離均>2 cm，術(shù)中利用薄剪游離乳頭乳暈，并在乳頭乳暈保留端多點(diǎn)取材，快速冰凍病理均未見(jiàn)癌浸潤(rùn)且與術(shù)后石蠟病理一致，隨訪期間未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移征象。

根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同，乳房重建術(shù)可分為即刻乳房重建術(shù)和延遲乳房重建術(shù)；根據(jù)重建所用材料的不同又可分為自體組織重建術(shù)（如腹直肌、背闊肌等肌皮瓣）和假體重建術(shù)（硅膠假體）。假體即刻乳房重建術(shù)是在乳腺切除的同時(shí)利用硅膠假體進(jìn)行乳房重建，其首先面臨的則是安全性問(wèn)題。早在20世紀(jì)70年代末，就有美國(guó)學(xué)者提出了硅膠假體植入是否對(duì)人體有害的問(wèn)題，除了潛在的致癌性外，還指出患者在植入假體后可能出現(xiàn)硬皮病等自身免疫性疾病。直到2000年11月，《新英格蘭雜志》的一項(xiàng)薈萃分析確認(rèn)硅膠假體和自身免疫性疾病及癌癥沒(méi)有任何聯(lián)系后，硅膠假體在乳房重建術(shù)及其他美容手術(shù)應(yīng)用中的安全性才被認(rèn)可。另一個(gè)安全性問(wèn)題則是擔(dān)心硅膠假體重建術(shù)會(huì)影響乳腺癌的治療與預(yù)后以及乳腺癌復(fù)發(fā)時(shí)的診斷與再治療[8]。Friis等[9]的研究顯示，利用硅膠假體行隆乳術(shù)的丹麥婦女乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)小于該國(guó)的普通人群，而且也未發(fā)現(xiàn)硅膠假體有延誤乳腺癌診斷的征象。另有研究顯示，硅膠假體不會(huì)對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)和患者生存產(chǎn)生負(fù)面影響[10-11]。假體將皮膚及胸大肌向體表推進(jìn)后，乳腺癌的局部復(fù)發(fā)更易在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，而假體后組織的復(fù)發(fā)，多在皮膚及胸大肌復(fù)發(fā)之后出現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，重建組的住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象，而重建組的術(shù)后優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組。保留乳頭乳暈的乳腺切除術(shù)聯(lián)合假體即刻乳房重建術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、無(wú)供區(qū)并發(fā)癥、無(wú)肌皮瓣壞死等，易在基層醫(yī)院開(kāi)展和推廣。②患者沒(méi)有乳房缺失的經(jīng)歷，減少了心理障礙發(fā)生率。③手術(shù)中保留了乳房下皺襞，使得重建后的乳房形態(tài)更加美觀。④乳房切除與重建兩個(gè)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，既節(jié)省了患者的住院費(fèi)用，也節(jié)省了醫(yī)療資源。⑤不會(huì)干擾腫瘤的治療與預(yù)后。乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)、改良根治術(shù)需切除乳房，極大地破壞了女性的形體美，給患者的身體和心理造成了很大創(chuàng)傷。在疾病診治的開(kāi)始階段，由于懼怕癌癥和死亡，患者接受了改良根治術(shù)，但大多數(shù)女性對(duì)于乳房的缺失都存在著抵觸心理[12-14]。隨著診療技術(shù)的提高，乳腺癌患者的生存期也在不斷延長(zhǎng)，對(duì)于多數(shù)術(shù)后患者尤其是早期乳腺癌患者而言，癌癥的威脅已逐步被乳房缺失所帶來(lái)的煩惱與痛苦所替代[15]。現(xiàn)代醫(yī)療在注重腫瘤治療效果的同時(shí)，也注重于提高患者治療后的生活質(zhì)量。近年來(lái)乳腺癌保乳手術(shù)、保留皮膚乳腺切除術(shù)、保留乳頭乳暈乳腺切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用日趨普遍，乳房重建術(shù)也已成為乳腺癌綜合治療中的一部分。

從腫瘤治療安全和整形美容的角度考慮，保留乳頭乳暈的乳腺切除術(shù)聯(lián)合假體即刻乳房重建術(shù)能夠有效地治療腫瘤且術(shù)后安全，同時(shí)在美學(xué)上能夠使乳房達(dá)到患者的要求，隨著假體技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，該術(shù)式在臨床上將有更大的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2015-01-08 本文編輯：祁海文）