顏雯等

[摘要] 目的 研究2型糖尿病患者踝臂指數(shù)與冠狀動脈病變程度的關(guān)系。 方法 2012年10月～2014年3月，選擇本院確診的2型糖尿病患者208例，依ABI水平分為A組（ABI<0.9，106例）與B組（ABI≥0.9，102例），所有患者均行冠狀動脈造影術(shù)，并進行6個月以上的主要不良心血管事件（MACE）隨訪。比較兩組的冠狀動脈病變嚴重程度及MACE發(fā)生率。 結(jié)果 A組的嚴重（3支）病變患者比例明顯高于B組（P=0.001），MACE事件發(fā)生率顯著高于B組（P<0.01）。校正血糖、血脂及一般臨床資料等因素后，ABI分別與冠狀動脈脈病變數(shù)量、Gensini積分呈顯著負相關(guān)（r=-0.627，P<0.01；r=-0.605，P<0.01）。ABI在2型糖尿病受試人群中預測冠心病及冠狀動脈嚴重（3支）病變的靈敏度分別為87.1%、66.7%，特異度分別為87.7%、92.5%，準確度分別為87.5%、90.5%。 結(jié)論 ABI與2型糖尿病患者冠狀動脈病變及其嚴重程度相關(guān)，并有一定的預測價值。

[關(guān)鍵詞] 踝臂指數(shù)；2型糖尿??；冠心?。粍用}粥樣硬化

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）06（c）-0021-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between ankle brachial index and the degree of coronary artery lesion in patients with type 2 diabetes. Methods From October 2012 to March 2014，208 patients with type 2 diabetes mellitus （DM） diagnosed by our hospital were selected and divided into group A （ABI<0.9，n=106） and group B （ABI≥0.9，n=102） according to ABI level，all patients were taken coronanry angiography and followed-up for more than 6months about MACE.The severity of coronary artery lesion，incidence rate of MACE between two groups was compared respectively. Results The proportion of patients with severe （three lesions） lesion and incidence rate of MACE in group A was obviously higher than that of group B respectively （P=0.001；P<0.01）.After adjustment for blood sugar，blood lipid and other general clinical data and so on，it showed that ABI had a negative correlation with the number of coronary artery lesion （r=-0.627，P<0.01） and Gensini scoring （r=-0.605，P<0.01）.The sensitivity and specificity for predicting CAD and severe lesion （three lesions） given ABI in diabetic subjects was 87.1%、66.7% and 87.7%、92.5% respectively，and the accuracy degree was 87.5%，90.5% respectively. Conclusion ABI is associated with the coronary artery disease and its severity in patients with type 2 diabetes mellitus，and it has a certain predictive value.

[Key words] Ankle brachial index；Type 2 diabetes；Coronary artery disease；Atherosclerosis

2型糖尿病是冠心病的等危癥，2型糖尿病患者10年發(fā)生冠心病等心腦血管疾病的風險明顯增加，其病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化，因此，早期及簡便易行地發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者動脈粥樣硬化的臨床病變并進行及時有效的干預，是控制心腦血管疾病與事件的關(guān)鍵和根本手段。踝臂指數(shù)（ankle branchial index，ABI）是踝動脈與肱動脈收縮壓的比值，通過動脈硬化裝置測定的ABI值已被廣泛應用于下肢動脈粥樣硬化程度的判斷，其靈敏度和特異度分別為95%、99%[1]，因其無創(chuàng)、操作簡便、結(jié)果準確、重復性好的優(yōu)勢，是診斷外周血管病變的最佳無創(chuàng)指標。本研究通過觀察不同ABI水平2型糖尿病患者冠脈病變及主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的情況，探討ABI與冠脈病變及其嚴重程度、MACE之間的關(guān)系，為早期發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的冠脈病變提供一個可能的簡單、無創(chuàng)的有效手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病分會（CDS）2013年《中國2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病診斷標準[2]，選取2012年10月～2014年3月在本院確診為2型糖尿病且經(jīng)告知同意接受ABI測量及相關(guān)檢查并行冠狀動脈造影術(shù)的患者208例。依ABI水平分為兩組：A組，ABI<0.9者（106例）；B組，ABI≥0.9者（102例）。兩組患者在年齡、性別、糖尿病病程、血脂、血糖及BUN、Cr等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。排除標準：①不配合檢查或參與研究的患者；②曾行冠狀動脈及外周動脈血運重建或全身溶栓治療的患者；③因手術(shù)、外傷或出血等原因不能測量ABI的患者；④有大動脈炎或血栓性脈管炎或雷諾病的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集患者的血脂、血糖等生化指標 采用Beckman DXC800全自動血液生化分析儀酶法測量空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、尿素（BUN）、血肌酐（Cr）等。

1.2.2 ABI的測量和計算 在患者行冠狀動脈造影前測量ABI。取靜息狀態(tài)下平臥位，經(jīng)日本歐姆龍BP-203RPE Ⅲ動脈硬化診斷裝置四肢同步檢測患者得出雙側(cè)ABI值，以較低者作為患者的ABI值進行統(tǒng)計學分析。ABI<0.90定義為ABI異常。

1.2.3 冠心病診斷標準及狹窄嚴重程度分組 經(jīng)標準Judkins法行冠狀動脈造影，并用計算機輔助定量冠狀動脈造影進行評估。任何一支冠脈主要血管（包括左主干、前降支、回旋支或右冠狀動脈及其主要分支）狹窄程度≥50%即陽性，可確診為冠心病。采用兩種方法對冠狀動脈狹窄嚴重程度進行評估分組：（1）根據(jù)血管狹窄陽性支數(shù)分為：①正常組即無病變組；②單支病變組；③雙支病變組；④多支及左主干等復雜病變即嚴重（3支）病變組。（2）根據(jù)AHA 規(guī)定的Gensini積分系統(tǒng)[3]，對每例患者的冠狀動脈病變程度進行Gensini評分，Gensini總分越高，則表示患者冠狀動脈病變程度越重。

1.2.4 隨訪 對所有入選患者6個月以上的MACE隨訪，包括心源性死亡、非致命性再梗死、靶血管再次重建（TVR）、不穩(wěn)定型心絞痛、心源性休克、惡性心律失常等。隨訪方式主要為定期電話詢問以及門診復診。

1.3 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)應用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，ABI與冠狀動脈病變數(shù)及Gensini評分行偏相關(guān)性分析；采用多因素Logistic逐步回歸分析判斷冠心病及冠狀動脈病變嚴重程度的顯著影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組冠狀動脈病變嚴重程度及MACE發(fā)生率的比較

A組的嚴重（3支）病變患者比例明顯高于B組（P=0.001），兩組的單支或雙支病變比例差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），隨訪中，A組的MACE發(fā)生率顯著高于B組（P<0.01）（表2），提示ABI異常對冠心病，尤其是嚴重（3支）病變可能具有一定的預測價值。

2.2 ABI與冠狀動脈病變數(shù)及病變程度（Gensini評分）的相關(guān)性分析

以Gensini積分系統(tǒng)評價冠狀動脈的狹窄程度，校正血糖、血脂及一般臨床資料等因素影響后，對ABI與冠狀動脈病變數(shù)量及Gensini積分行偏相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)ABI與冠狀動脈脈病變數(shù)量呈顯著負相關(guān)（r=-0.627，P<0.01），ABI與Gensini積分呈顯著負相關(guān)（r=-0.605，P<0.01）。

2.3 Logistic 逐步回歸分析

分別以是否冠心病及是否嚴重（3支）病變?yōu)橐蜃兞?，以臨床資料及ABI<0.9為自變量，行Logistic逐步回歸分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病病程、PBG、TC與ABI<0.9均為冠心病與冠脈嚴重（3支）病變的危險因素（表3、表4）；校正上述因素后，ABI在糖尿病受試人群中預測冠心病及及冠狀嚴重（3支）病變的靈敏度分別為87.1%、66.7%，特異度分別為87.7%、92.5%，準確度分別為87.5%、90.5%。

3 討論

近年來，ABI與冠心病之間的相關(guān)性研究逐漸受到重視。國內(nèi)外多項研究表明，ABI不僅是一個診斷外周血管疾病的最佳無創(chuàng)指標，能大致反映外周血管的病變程度，而且是全身動脈粥樣硬化及其嚴重程度的強預測因子[4-7]，是獨立于Framingham危險評分之外的心血管事件預測因素[8]，ABI降低則心血管事件的發(fā)生率增高[9-10]。2型糖尿病是冠心病的等危癥，其主要并發(fā)癥為彌漫性血管病變，常累及下肢中小動脈，病理基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化，而外周動脈疾病患者其心腦血管疾病發(fā)生率亦高，兩者常常并存，因此推測，在2型糖尿病患者中，ABI與冠心病的相關(guān)性應更為密切。雖然近年來在ABI與冠脈病變嚴重程度上的相關(guān)性研究結(jié)論不一[11]。Papamicheal等[12]研究發(fā)現(xiàn)，ABI與冠狀動脈病變的嚴重程度呈負相關(guān)，ABI<0.9對診斷冠狀動脈多支病變的靈敏度為24%，特異度為92%。Otah等[13-17]認為ABI 與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)，能夠較特異性地預測冠狀動脈左主干及3支病變，而吳金鳳等[18-19]認為ABI和冠狀動脈Gensini評分之間無明顯相關(guān)性，ABI并不是冠狀動脈血管病變嚴重程度的獨立預測指標。本研究結(jié)果顯示，在2型糖尿病患者中，ABI<0.9者其冠心病、尤其嚴重（3支）病變發(fā)生率明顯高于ABI≥0.9者（P=0.001），隨訪6個月內(nèi)，A組的MACE發(fā)生（11.3%）顯著高于B組（1.0%）（P<0.01），說明2型糖尿病患者，ABI降低與冠狀動脈病變程度及心血管事件發(fā)生密切相關(guān)。在校正血糖、血脂及一般臨床資料等因素后行偏相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，ABI分別與冠狀動脈脈病變數(shù)量、Gensini積分呈顯著負相關(guān)（r=-0.627，P<0.01；r=-0.605，P<0.01），ABI越低，冠狀動脈病變越嚴重，而且經(jīng)Logistic逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，ABI<0.9是冠心病，尤其是嚴重（3支）病變的獨立危險因素，其在2型糖尿病受試人群中預測冠心病及冠狀嚴重（3支）病變的靈敏度分別為87.1%、66.7%，特異度分別為87.7%、95.5%，準確度分別為87.5%、90.5%，這與Papamicheal等[12]、胡大一等[16]的研究結(jié)果相似，再次驗證了ABI與冠脈病變及嚴重程度的相關(guān)性，而且發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)在2型糖尿病患者中更為顯著，并具有一定的預測價值。

此外，本研究中ABI<0.9組的2型糖尿病患者MACE事件發(fā)生率明顯高于ABI≥0.9組，因此ABI<0.9的2型糖尿病人群應更加關(guān)注心腦血管疾病的防治，早期篩查和干預糖尿病性血管病變，及時干預以期遠期獲益。

總之，ABI與2型糖尿病患者冠脈病變及其嚴重程度相關(guān)，ABI<0.9對冠心病及冠狀動脈嚴重病變有一定的預測價值，有較高的特異性，ABI的測定作為一項無創(chuàng)、簡單、價廉、較可靠的方法，有利于2型糖尿病患者心血管事件的早期預防和干預，為強化治療提供依據(jù)，值得進一步推廣。

[參考文獻]

[1] Ouriel K.Peripheral arterial disease[J].Lancet，2001，358（9289）：1257-1264.

[2] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中國糖尿病雜志，2012，20（1）：s1-s37.

[3] Gensini GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heat disease[J].Am J Cardiol，1983，51（3）：606.

[4] Okura T，Watanabe S，Kurata M，et al.Relationship between cardio-ankle vascular index （CAVI） and carotid atherosclerosis in patients with essential hypertension[J].Hypertens Res，2007，30（4）：335-340.

[5] Cantú-Brito C，Chiquate E，Duarte-Vega M，et al.Ankle-brachial index assessed in a Mexican population with vascular risk.The INDAGA study[J].Rev Med Inst Mex Seguro Soc，2011，49（3）：239-246.

[6] Hoe J，Koh WP，Jin A，et al.Predictors of decrease in ankle-brachial index among patients with diabetes mellitus[J].Diabet Med，2012，29（9）：e304-e307.

[7] Xie YQ，Zhang P，Deng HB.Ankle brachial index is a valuable index of the severity of atherosclerotic renal artery stenosis[J].Scand J Urol Nephrol，2012，46（4）：310-313.

[8] Fowkes FG，Murray GD，Butcher I，et al.Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality：a meta-analysis[J].JAMA，2008，300（2）：197-208.

[9] 吳琛，胡大一，楊進剛，等.心血管事件高?；颊咧絮妆壑笖?shù)異常的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導刊，2005，7（2）：92-96.

[10] Park H，Das M，Aronow WS，et al.Relation of decreased ankle-brachial index to prevalence of atherosclerotic risk factors，coronary artery disease，aortic valve calcium，and mitral annular calcium[J].Am J Cardiol，2005，95（8）：1005-1006.

[11] 唐新虎.踝臂指數(shù)對冠心病的預測價值[J].實用醫(yī)學雜志，2010，26（23）：4338-4339.

[12] Papamichael CM，Lekakis JP，Stamatelopoulos KS，et al.Ankle-brachial index as a predictor of the extent of coronary atherosclerosis and cardiovascular events in patients with artery disease[J].Am J Cardiol，2000，86（6）：615-618.

[13] Otah KE，Madan A，Otah E，et al.Usefulness of an abnormal ankle-brachial index to predict presence of coronary artery disease in African-Americans[J].Am J Cardiol，2004，93（4）：481-483.

[14] Yuko IS，Taishiro C， Satoshi H，et al.Importance of the ankle-brachial pressure index in the diagnosis of coronary artery disease in women with diabetes without anginal pain[J].Circ J，2011，75（9）：2206-2212.

[15] Sarangi S，Srikant B，Rao DV，et al.Correlation between peripheral arterial disease and coronary artery disease using ankle brachial index—a study in Indian population[J].Indian Heart J，2012，64（1）：2-6.

[16] 胡大一，楊士偉，陳捷.踝臂指數(shù)對冠狀動脈狹窄程度的預測價值[J].中國醫(yī)刊，2005，40（4）：46-48.

[17] 馬軍力，楊士偉，周玉杰.踝臂指數(shù)與老年患者冠狀動脈狹窄程度的相關(guān)性研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，12（1）：19-22.

[18] 吳金鳳，李保華，魯靜朝，等.踝臂指數(shù)不能預測冠狀動脈病變的嚴重程度[J].臨床心血管病雜志，2007，23（6）：478-479.

[19] Matsushima Y，Kawano H，Kiode Y，et al.Relationship of carotid intima-media thickness，pulse wave velocity，and ankle brachial index to the severity of coronary artery atherosclerosis[J].Clin Cardiol，2004，27（11）：629-634.

（收稿日期：2015-01-13 本文編輯：許俊琴）